Műtét előtti dolgokSzerkesztés

A mellkisebbítő mammoplasztika orvosi kezelési dokumentációját a túlméretezett mellek műtét előtti, többszempontú fotóival, a szegycsont-csípő-csípőtávolságokkal és a mellbimbó-csípőborda-távolságokkal kell összeállítani. A nőt felvilágosítják a mellkisebbítő műtét céljairól, az elérhető korrekciókról, a csökkentett mellek várható végső méretéről, alakjáról és kontúrjáról, a mellkisebbítő hegek várható végső megjelenéséről; a NAC érzésének lehetséges változásairól, a szoptatási képességének lehetséges változásairól és a lehetséges orvosi szövődményekről. A nőt a műtét utáni dolgokról is tájékoztatják, például a lábadozásról és a melleken lévő műtéti sebek megfelelő ápolásáról.

Műtéti terv lehatárolása: Az álló páciens mellein a plasztikai sebész lehatárolja a mecseki kupola bőrmetszési tervét, valamint a felső (bőrből és mirigyszövetekből álló) nyúlványt, a mell középvonalát, a mellközi ráncot (IMF) és a mell függőleges tengelyét jelentő területet, az IMF alatt. A (leendő) NAC felső széle kissé az IMF-szint alatt van kijelölve, és egy maximum 16 cm átmérőjű félkör. A függőleges tengelyhez viszonyítva a mecsetkupolás metszési terv az emlőt középre és oldalra tolja; a metszési terv perifériás végtagjait úgy jelölik ki, hogy azok legalább 5 cm-rel az emlő alatti redő felett közelítsenek (egyesüljenek). A (leendő) NAC kerületét a mellbimbó körül kell kijelölni, és a leendő NAC kerületének felső határán egy (legalább 10 cm széles) felső nyúlványt kell kijelölni; a metszés tervének kijelölése kúp alakban folytatódik lefelé és a megjelölt kerület körül.

Műtéti technikaSzerkesztés

A beteget hanyattfekvésben fektetik a műtőasztalra, hogy a sebész később ülő helyzetbe tudja emelni, ami lehetővé teszi a mellek drapériájának vizuális összehasonlítását, és a csökkentett és megemelt mell posztoperatív szimmetriájának pontos értékelését. Ezt követően a NAC-ot körülvevő nyúlványhámot elvágják, és zsírszövetet szívnak le a mellről. A mell mediális, alsó és oldalsó szegmenseinek reszekciója (kivágása és eltávolítása) az alsó ívvonal alatti bőr aláásásával történik. Ezután a NAC-ot feljebb helyezik a mell félgömbjére. A parenchimaszövetek pilléreit közelítjük (összeillesztjük), és a bőrburkot összevarrjuk. Nincs bizonyíték arra, hogy a mellkisebbítő műtét során dréneket használnának.

JegyzetekSzerkesztés

• Biológiai: A reszekált szövetet szövettani vizsgálatnak vetik alá, mert a szövetminták 0,1-0,9 százalékában szubklinikai emlőrákgócok fordulnak elő.
• Technikai: Az eredeti Lejour-technika metszési terve nem tartalmazott vízszintes végtagokat, és így nem keletkeztek vízszintes hegek; azonban a kortárs változatok, mint például a módosított Lejour-technika, kis, vízszintes metszéseket alkalmaznak az emlő alatti ránc mentén, hogy elkerüljék a redundáns bőrredőket, különösen a nagyon túlméretes emlők csökkentése esetén.

A műtét utáni teendőkSzerkesztés

A nőt arra utasítják, hogy a mellkisebbítő műtét napján, a műtétet követően folytassa szokásos élettevékenységét, és könnyű diétát fogyasszon; a műtét utáni 1. napon folytassa a zuhanyzós mosakodást; kerülje a megerőltető fizikai tevékenységet, és viseljen sportmelltartót; a lábadozási kúra a műtétet követő 3 hónapig tart. Arról is tájékoztatták, hogy a heg függőleges végtagjának alján lévő ráncok általában a műtétet követő 1-6 hónapon belül megszűnnek és elhalványulnak; egyes esetekben azonban szükség lehet a függőleges heg sebészi felülvizsgálatára. A tervezett nyomonkövetési konzultációk biztosítják a mellkisebbítő műtét kielégítő kimenetelét, és megkönnyítik az orvosi szövődmények korai felismerését és kezelését.

Korlátozott bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a sebdrenázsnak nincs jelentős előnye a mammoplasztikai csökkentés után.

SzövődményekSzerkesztés

A műtét utáni szövődmények között előfordult szeróma, sebdehiszcencia, hematóma; míg részleges NAC-nekrózis a csökkentett mellek 10 százalékában fordult elő; mégis, a Lejour-technika finomítása után a tanulmány Vertikális mammaplasztika: Early Complications After 250 Personal Consecutive Cases (1999), 7,0 százalékos csökkentett előfordulási arányról számolt be a 167 betegnél elvégzett 324 mellkisebbítés során. Ráadásul az ilyen műtét utáni szövődmények előfordulási gyakorisága nagyobb azoknál a nőknél, akiknek a mellében a parenchima nagy volumenű reszekciójára volt szükség; az elhízott nőknél; a dohányos nőknél; és a fiatal nőknél. Továbbá, a Lejour-technikás mellkisebbítésen átesett nőknél kevésbé fordul elő sebdehiszcencia, epidermolízis, zsírszövet-nekrózis és fertőzés, mint a periareoláris, horgony mintás mellkisebbítésen vagy inferior-pedikuláris mellkisebbítésen átesett nőknél. Ennek ellenére a Lejour-technikás páciensek körében gyakrabban fordul elő alsó szélű aszimmetria; a revíziós műtétek aránya akár 10 százalék is lehet. Ezenkívül a mell zsírleszívása nem növeli a helyi orvosi szövődmények arányát; csökkent NAC-érzékenység a nők 10 százalékánál fordul elő; és teljes NAC-érzéketlenség a nők 1,0 százalékánál fordul elő.

Csak zsírleszívásos technikaSzerkesztés

A lipectomy eljárás megbízhatóságát két tanulmány is megerősítette. Az első, a Tumescent Technique, Tumescent Anesthesia & Microcannular Liposuction (2000) arról számolt be, hogy a tumescentes zsírleszívás megbízható redukciós mammoplasztikai eljárás, amely a csökkentett volumenű mellek méretét, megjelenését és textúráját illetően konzisztens eredményeket ad. Daniel Lanzer második tanulmánya, a Breast Reduction with Liposuction (2002), amely 250 nővel foglalkozott, arról számolt be, hogy a tumeszenciás zsírleszívás, mint egyetlen csökkentő mammoplasztikai eljárás alkalmazása következetes eredményeket hozott, ahol a betegek egyikénél sem volt laza mellburok, szabálytalan mellforma, tartós érzésvesztés (akár mirigyes, akár dermális, akár a NAC), hegek, szövetelhalás vagy fertőzés.

A zsírsejtek zsírleszívással történő leszívása után az Obesity folyóiratban idézték, hogy a teljes testzsír általában visszatért a kezelés előtti szintre. Ez a korábbi diéta és edzésprogram fenntartása ellenére is így van. Bár a zsír némileg visszatért a kezelt területre, a legtöbb megnövekedett zsír a hasi területen jelentkezett. A zsigeri zsír – a belső szerveket körülvevő zsír – megnőtt, és ez az állapot olyan életet megrövidítő betegségekkel hozható összefüggésbe, mint a cukorbetegség, a stroke és a szívroham.

IndikációkSzerkesztés

A túlméretezett mellek kizárólag zsírleszívással (lipectomia) történő csökkentése akkor javallott, ha kisebb-közepes volumencsökkentésre van szükség, és nincs korrigálandó mellpotosis. Egy 2001-es, 250 betegen végzett vizsgálatban azonban 3 cm és 15 cm közötti mellbimbó- és emlőemelkedésről számoltak be. A lipectomia további indikációit mutatják be: (i) az a nő, aki nagy volumenű csökkentést igényel, és hegesedésmentes, érzékelhető melleket szeretne, de elfogad egy bizonyos fokú ptózist; (ii) az a nő, aki másodlagos mammoplasztikát igényel az aszimmetrikus mell korrekciója érdekében, legfeljebb egy mellkasi kosármérettel; és (iii) a szűzies mell hipertrófiában szenvedő lány, a thelarche (a pubertáskori mellnövekedési szakasz) befejezése előtt végzett ideiglenes beavatkozásként, tekintettel a hipertrófia kiújulási arányára.

EllenjavallatokSzerkesztés

Kizárólag zsírleszívással történő mellkisebbítés nem végezhető el olyan nőnél, akinek a mammográfiája azt mutatja, hogy a túlméretezett emlő elsősorban hipertrófiás tejmirigyekből áll. Továbbá a zsírleszívásos mammoplasztika ellenjavallt olyan nő esetében is, akinek a mammográfiája ki nem vizsgált daganatok jelenlétét jelzi; hasonlóképpen a mell nagyfokú ptosisának és rugalmatlan bőrburkának jelenlétét.

Műtét előtti dolgokSzerkesztés

Konzultáció: a plasztikai sebész felméri az egyes emlők bőrburkának rugalmasságát, és megállapítja a mell ptosisának mértékét. A nőt tájékoztatja a túlméretezett mellek csökkentésére rendelkezésre álló alternatív, sebészi kicsinyítési technikákról; az ebből eredő műtéti hegekről; a mellérzet esetleges elvesztéséről; a szoptatási képesség esetleges károsodásáról; és a szoptatási funkciók esetleges károsodásáról. A nőt tájékoztatják továbbá a lehetséges orvosi szövődményekről, és megmutatják neki a mellkisebbítő műtétek átlagos eredményeit bemutató sebészeti fényképfelvételeket. A sebész válaszol a nő kérdéseire, hogy segítse őt abban, hogy reális elvárásokat (önképet) alakítson ki a lipectomiás eljárással elérhető mellcsökkentési eredménnyel kapcsolatban; és hogy amennyiben a lipectomia nem csökkenti kielégítően a mellek térfogatát, később egy másodlagos, sebészi mellcsökkentő eljárás is elvégezhető.

A mell méretei: A zsírleszívásos mammoplasztikai eljárás nem tartalmaz a nő mellein, mellkasán és törzsén körvonalazott műtéti metszési tervet. A keblek méreteit mégis megállapítják, hogy meghatározzák a szükséges korrekció mértékét (mértékeit); így a páciens felegyenesedve, minden mell esetében a sebész rögzíti a nyakszirt és a mellbimbó közötti távolságot, a mellbimbó és az emlőborda közötti távolságot, valamint az esetleges aszimmetriákat. Ezt követően az érzéstelenített beteget hanyattfekvésben a műtőasztalra fektetik, karjait oldalirányban kinyújtva (abdukálva), hogy a melleket teljesen feltárják.

Az érzéstelenítő előkészítés: a zsírleszívás alatti vérzés korlátozása érdekében a mell keringési rendszerének megfelelő mértékű érszűkületét érzéstelenítő oldattal (lidokain + adrenalin sóoldatban) hozzák létre, amelyet mindkét mell mély és felszíni síkjába infiltrálnak. Egy tompa hegyű, többszörösen perforált kanül segítségével az érzéstelenítő infiltráció az emlő mély síkjánál kezdődik, és a kanül visszahúzásával folytatódik az emlő felszíni síkja felé. A mell teljes területét beszivárogtatjuk az érzéstelenítő oldattal, amíg a szövetek tumeszenssé (feszessé) nem válnak. Ezenkívül, ha a páciens fizikuma megkívánja, intravénás (IV) nyomózsákot lehet alkalmazni az infiltráció meggyorsítására; miután az érzéstelenítő elzsibbasztotta a mellet, a plasztikai sebész megkezdi a lipectomiás mellkisebbítést.

Műtéti technikaSzerkesztés

A sebész szúró metszést ejt közvetlenül a mellizomránc (IMF) oldalsó oldala felett, a bőrt 2 cm-rel a mellizomránc felett, a középvonalban átfúrva. Az előcsövezést az érzéstelenítő oldat mellszövetekbe történő infiltrálásához használt tompa hegyű, többszörösen perforált kanül segítségével végzi. A zsírszövet leszívásához egy tompa hegyű, 4 mm-es kanült használunk, amely vagy egy orvosi vákuumszivattyúhoz, vagy egy fecskendőhöz van csatlakoztatva. A kanült oldalirányban manőverezik (legyező mozdulatokkal), a mell mély síkjában kezdve és a mell felszíni síkjában befejezve; a mellből leszívott zsírzsír sárga, zsíros, vérmentes folyadék; a zsírleszívás a szükséges zsírmennyiség leszívásakor, vagy amikor a zsír véressé válik, befejeződik.

A zsírleszívás után a zsírzsír felszíni rétegét tompa hegyű, 3 mm-es kanüllel (amely nincs vákuumszivattyúhoz csatlakoztatva) aláássuk. Az emlő ptosisát a metszési heg ellenőrzött visszahúzódásának stimulálásával, az emlő medialis és laterális felső területeinek felületes zsírrétegének aláásásával korrigálják; a manőver feszesíti (visszahúzza) az emlő bőrburkát. Eljárásilag a csak zsírleszívásos mellkisebbítési eljárás egy rugalmas, habszalagos kötés felhelyezésével zárul, amely a csökkentett mellet az új formájába formálja, és magasabbra emeli a mellkasra.

Technikai megjegyzés: a nagyon megnagyobbodott mellek csökkentéséhez a plasztikai sebész egy kiegészítő metszést végez közvetlenül a mellizomránc medialis oldala felett. Eljárásilag ennek a metszésnek az elhelyezése később lehetővé teszi a lipectomiás mellkisebbítő eljárás átalakítását inferior-pedikuláris mellkisebbítő műtétté, ha a zsírleszívás nem bizonyult elegendőnek a nagyon megnagyobbodott mellek térfogatának kielégítő csökkentésére.

Műtét utáni teendőkSzerkesztés

RekonvaleszcenciaSzerkesztés

A beteg vagy aznap, vagy a mellkisebbítő műtétet követő napon hazaengedik a kórházból. Mivel a csak zsírleszívásos beavatkozás csak néhány, apró műtéti metszést tartalmazott, a nő gyorsan visszanyeri egészségét, és általában a műtét utáni 14-28. napon – amikor a mellformázó kötések cseréjére kerül sor – újra felveszi a mindennapi élettevékenységeket; a személyes higiéniai rendjét is folytatja, beleértve a vízzuhany alatti mosakodást. A kezdeti lábadozási időszakban a műtéti metszési sebeket a műtét utáni 1 hétben ellenőrzik, ez idő alatt a nő folyamatosan pánt nélküli melltartót viselt a korrigált mellek befogása és rögzítése érdekében; ezt követően a mellkisebbítő műtétet követően 30 napig folyamatosan pántos melltartót visel.

SzövődményekSzerkesztés

A korai szövődmények közé tartozik a fertőzés és a hematóma (érrendszeren kívüli vér); a késői szövődmények közé tartozik a nem kielégítő mellvolumen-csökkenés, amely műtéti vagy zsírleszívásos revíziót igényelhet. A többi zsírleszívásos eljáráshoz hasonlóan a csak zsírleszívásos mellkisebbítés végleges eredménye a műtét utáni 6 hónapban válik nyilvánvalóvá; bár az ödéma általában a műtét utáni 2-3 hétre megszűnik. A mai napig nem számoltak be szövetelhalásról; hasonlóképpen kevés esetben számoltak be a mellbimbó érzésének csökkenéséről. Általánosságban elmondható, hogy a betegek hosszú távú elégedettsége magas, feltéve, hogy a csak zsírleszívásos technikára vonatkozó indikációkat betartják a megfelelő betegkiválasztás mellett.