7 Módosított McBride-féle bunionektómia

John Campbell

Abstract

A módosított McBride-féle bunionektómia hasznos eljárás a hallux valgus (bütyök) korrekciójára. Bár eredetileg izolált technikaként írták le, a mai gyakorlatban sokkal gyakrabban végzik proximalis metatarsalis osteotomiával vagy tarsometatarsalis arthrodesisszel együtt. Az eljárás fő célja továbbra is a rendellenes anatómia és mechanika korrekciója a lábközépcsont-ízület megkímélése és a mozgás fenntartása mellett. Az eljárás alapelvei közé tartozik a distalis lágyrészek korrekciója és a hallux metatarsophalangealis ízület kiegyensúlyozása a medialis eminencia reszekciójával együtt. Ehhez az összehúzódott laterális szövetek, köztük az adductor hallucis ín, az intermetatarsalis szalag és az oldalsó ízületi kapszula felszabadítása szükséges. A medialis eminenciát eltávolítjuk, és a medialis capsularis imbricatio eltávolítja a felesleges szöveteket, és segít az ízület igazításában. A jó eredmények biztosításához gondos műtéti technikára van szükség. Ez magában foglalja a lágyrészek gondos kiegyensúlyozását, a medialis eminencia túlzott eltávolításának elkerülését az iatrogén hallux varus megelőzése érdekében, valamint a kapszulacsíkozás minimalizálását az osteonecrosis megelőzése érdekében. Jó klinikai eredmények várhatók az enyhe vagy közepes deformitású, rugalmas hallux valgus esetén.

Kulcsszavak: bütyök, hallux valgus, bunionectomia, McBride-eljárás, distalis lágyrész-korrekció

7.1 Indikációk

– Silver eredeti, 1923-as bunionectomiai eljárásának finomítása,1 amelyet később McBride módosított.2 A bunionectomiát később McBride végezte el.-4

– A kortárs technika Mannra és Coughlinra vezethető vissza,5 akik korszerűsítették McBride és DuVries módszerét, beleértve a két bemetszést.

– Az abnormális anatómia és mechanika korrekciójára támaszkodik ízületi destrukció/abláció nélkül.1-3

– Enyhe vagy közepes mértékű hallux valgus és rugalmas deformitás esetén önmagában is alkalmazható.

– Közepes vagy súlyos mértékű hallux valgus és rugalmas deformitás esetén alkalmazható proximális első lábközépcsont-osteotómiával vagy első tarsometatarsalis (TMT) arthrodézissel együtt5-7 (9., 11. és 20. fejezet).

7.1.1 Klinikai értékelés

– Az érzékenység helyének meghatározása.

– A hallux metatarsophalangeus (MTP) ízület mozgástartományának felmérése.

– A hallux MTP ízület rugalmasságának/visszahajthatóságának meghatározása4.

– Az első TMT-ízület hipermobilitásának megállapítása.

– A kislábujj deformitásának értékelése.

– A lábfej ép pulzusainak és érzékszervi funkciójának megerősítése.

7.1.2 Röntgenvizsgálat

– Az érintett lábfejről súlyt terhelő röntgenfelvételek, beleértve az anteroposzterior, ferde és laterális felvételeket.

– A hallux valgus deformitás mértékének meghatározása, beleértve

Kongruens kontra inkongruens (subluxált) deformitás (7.1. ábra).

A hallux valgus szög (HVA), az első/második intermetatarsalis szög (IMA) és a distalis metatarsalis ízületi szög (DMAA) mérése.

Hallux MTP arthritis megléte.

A kislábujj deformitásának felmérése.

7.1.3 Nem operatív lehetőségek

– Alacsony sarkú, széles lábfejű cipő.

– Hab- vagy szilikongél távtartók vagy betétek.

7.1. ábra (a) kongruens hallux valgus és (b) inkongruens hallux valgus, az ízület szubluxációjával.

– Egyénre szabott ortézisbetétek.

– Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek.

– A tüneteket súlyosbító tevékenységek vagy cipők kerülése.

7.1.4 Ellenjavallatok

– A láb aktív fertőzése.

– Súlyos perifériás érbetegség.

– Pszichiátriai betegség, nem engedelmes beteg.

– Kongruens hallux valgus deformitás (az ízület szubluxációját vagy inkongruenciáját okozná).

– Súlyos hallux valgus deformitás: IMA > 14-15 fok; HVA > 30-40 fok.5-7

– Merev deformitás vagy az MTP ízület végstádiumú ízületi gyulladása (jobb arthrodézissel kezelni).2

– Alapjául szolgáló gyulladásos ízületi gyulladások vagy neurológiai betegségek, amelyeknél nagy az esélye a visszatérő deformitásnak, pl., reumatoid artritisz, köszvény, agyi bénulás, spaszticitás (jobb arthrodézissel kezelni).

7.2 A műtéti eljárás céljai

– Az összehúzódott laterális struktúrák – az adductor hallucis ín, a haránt metatarsalis szalag és az oldalkapszula – felszabadítása (ábra). 7.2).

– A medialis eminencia eltávolítása.

– A medialis lágyrészek imbrikációja.

– A HVA és az IMA redukciója.

– Az MTP ízület jobb kongruenciája.

7. ábra.2 A hallux valgus deformitáshoz hozzájáruló összehúzódott laterális struktúrák; a flexor hallucis brevis laterális csúcsa, amely a fibularis (laterális) sesamoidra helyeződik; az első és második MTP-kapszula közötti keresztirányú metatarsalis szalag; az adductor hallucis izom ferde és keresztirányú csúcsai, amelyek a fibularis sesamoidra és az oldalsó MTP-kapszulára helyeződnek.

7.3 A műtéti eljárás előnyei

– Fontos technika a lábsebész fegyvertárában.

– Technikailag egyszerű és könnyen megtanulható.

– A deformitás súlyosságától függően egyedül vagy proximális csontos beavatkozásokkal kombinálva is elvégezhető.5,7

7.4. Főbb elvek

7.4.1. Dorsalis első szövegtér bemetszés

– Az adductor hallucis (összenőtt) ín felszabadítása.1-7

– Az intermetatarsalis szalag felszabadítása.

– A felfüggesztő (metatarsosesamoid) szalag metszése.

– Az oldalsó kapszula szúrása.4

– Varrja be az adductor ín csonkját az oldalsó kapszulába/periosteumba a lábközépcsont fején,2-7Az első és második MTP kapszula között is elhelyezhet varratokat az IMA lezárásához.5,7

– McBride eredeti technikáját, a fibularis sesamoidectomiát és a flexor hallucis brevis ín laterális csúszásának agresszív felszabadítását2-4 ma már nem végzik az iatrogén hallux varus elkerülése érdekében.8

7.4.2 Medialis középvonal metszés5,7

– Medialis bursectomia és capsulotomia.1-5,7

– Medialis eminence reszekció.1-5,7

– Redukció és kapszulajavítás.1-5,7

7.5 Preoperatív előkészítés és a beteg elhelyezése

– Általános érzéstelenítés vagy regionális blokk alkalmazása intravénás szedációval. Profilaktikus antibiotikumok adása.

– A beteget hanyattfekvő helyzetben helyezik el a műtőasztalon, comb-, vádli- vagy bokaszorítót használva. A műtéti végtagnak szabadon mozgathatónak kell lennie, hogy a lábfej háti és medialis oldalához hozzáférhessen.

7.6 Műtéti technika (a szerző által preferált módszer)

– Kezdetben az első és második lábközépcsont közötti háti szövettér megközelítése történik. A bőrmetszést a szövettérben centrálisan hozzuk létre, majd a bőr alatti szövetek ollóval történő szétterítése következik. Óvatosan kell eljárni, hogy elkerüljük a nervus peroneus mély peroneus végágainak sérülését a hallux és a második lábujj felé. Az első és a második lábközépcsont feje között vastag nyálkahártya-szövetre bukkanhatunk, amelyet tompán kell átvágni. Az első és a második lábközépcsont disztrakciójához hasznos egy lamináris terítő, amely biztosítja a szövettér mély struktúráinak jó láthatóságát.

– Az adductor hallucis ínt az első MTP ízületi kapszula és a fibularis sesamoid laterális oldalára illesztve láthatóvá tesszük. Az ínnak a transzverzális komponens mellett ferde csúszása is van. Egy hegyes #11-es szike pengéje hasznos az ínnak a kapszulára való behatolásának aprólékos felszabadításához a mélyebb struktúrák túlzott sérülése nélkül (7.3. ábra). Miután az ínbeágyazódás felszabadult, az ollót proximális irányban lehet használni a csöves ín teljes felszabadításának biztosítása érdekében. Az eljárás befejezésekor a felszabadult adductor hallucis ín csonkját egy vagy két 2-0 felszívódó varróanyaggal varrjuk össze a laterális kapszulával és a lábközépcsontfej csonthártyájával, hogy segítsük az első lábközépcsont varusának korrekcióját.

– Ezután ollót használunk az első és második lábközépcsontfej közötti keresztirányú lábközépcsonti szalag feletti és mélyen lévő felszabadításához. Ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a mélyebb neurovaszkuláris struktúrák sérülését. Ezután a szalagot hosszanti irányban ollóval bemetszjük, biztosítva a teljes felszabadulást (7.3. ábra). A #11-es szike pengéjével hosszanti bemetszést lehet készíteni a felfüggesztő szalagon keresztül, amely összeköti az MTP kapszulát a szezámoid fibulával. Ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a sesamoid chondralis felszínének sérülését. Egy Freer-emelő használata a sesamoid-artikuláció óvatos felfeszítéséhez lehetővé teheti a feltárást és megkönnyítheti a szikével történő teljes felszabadítást proximálisan és distalisan egyaránt.

– Ezután a szikével az összehúzódott laterális kapszula felszabadítását kell elvégezni. Az esetek többségében a kapszula felszabadításához több függőleges szúró metszést lehet létrehozni “tortakéreg” módon. A lábujj óvatos manipulálásával varusba lehet nyújtani az oldalsó kapszulaszálakat. Hasznos, ha megpróbáljuk legalább 10-15 fokos varusban tartani a lábujjat, hogy biztosítsuk a jó felszabadulást. Súlyos laterális kontraktúra esetén a kiújulás kockázatának minimalizálása érdekében formálisabb, függőleges laterális kapszulametszésre lehet szükség.

– A hallux MTP ízület felett mediális középvonalú hosszanti metszést kell készíteni. A dorsalis és plantaris lebenyeket óvatosan megemeljük, hogy teljes hozzáférést és a kapszula teljes feltárását tegyük lehetővé, ügyelve arra, hogy elkerüljük a hallux dorsalis cutanus idegének sérülését. A medialis bursa eltávolítása ollóval történik. Több különböző kapszulotómiás metszést írtak le (7.4. ábra). A szerző az L alakú capsulotomiát részesíti előnyben, amelynek függőleges végtagja az ízületi vonal magasságában, a vízszintes végtag pedig a lábközépcsontfej dorsalis széle mentén helyezkedik el (7.4a. ábra). Ezáltal a proximális kapszulaszálak az első lábközépcsont nyakának és szárának közelében maradnak rögzítve. Ezt a lebenyt óvatosan, teljes vastagságban emeljük le a medialis eminenciáról. Fontos, hogy a függőleges végtagot plantárisan meghosszabbítsuk a tibialis sesamoidig, hogy biztosítsuk a megfelelő felszabadulást és az azt követő korrekciót, ugyanakkor a plantáris lebenyben elkerüljük a hallux plantaris idegének sérülését.

Az egyik alternatív kapszulametszés a középvonalban végzett medialis longitudinális capsulotomiát foglalja magában (7.4b. ábra). A dorsalis és a plantaris lebenyt óvatosan kiemeljük a medialis eminenciáról; az eljárás befejezésekor a plantaris lebenyből egy kis ék vagy V alakú kapszularész eltávolítható, lehetővé téve az oldalirányú zárást. Egy másik alternatíva egy V-, Y- vagy ék alakú kapszuláris bemetszés (7.4c. ábra), amely lehetővé teszi az előretolást és az imbrikációt a záráskor a lábujj helyzetének korrigálása érdekében.

– A medialis eminence reszekciója a sebész preferenciája szerint motoros fűrésszel vagy vésővel is elvégezhető. Ezt általában bármely proximális lábközépcsont-osteotómia vagy első TMT arthrodézis elvégzése után végzik. A medialis eminenciareszekciót a lábfej medialis határával párhuzamosan igazítjuk. A túlzott csontrezekció és az iatrogén hallux varus kialakulásának elkerülése érdekében a szerző a fűrész- vagy vésőmetszést a metatarsalis fej sagittalis barázdájától 1 mm-re medialisan kezdi, a metatarsalis nyak kilépési pontjával a diaphysis csonttal egy szintben (7.5. ábra). A csontos felszínt egy synovialis rongeur vagy kis csontreszelő segítségével el lehet simítani az éles szélektől.

– A hallux a metatarsalis fejen kongruens helyzetbe hozható és fluoroszkópia alatt ellenőrizhető. A felesleges medialis kapszulaszövet szikével élesen kimetszhető. A kapszulotómiát ezután oldalról oldalra többszörös nyolcas öltésekkel zárjuk 2-0 felszívódó varróanyaggal a lágyrészek kiegyensúlyozása és az ízület redukciójának fenntartása érdekében (7.6. ábra).