A száraz tűzéstől a transzkraniális stimulációig megtudhatja, mi a leghatékonyabb a myofaszciális fájdalom kezelésében.

A myofaszciális fájdalmat általában úgy írják le, mint egy feszülő vagy kemény sávot az izomban, érzékenységgel és áttételes fájdalommal, amely lehet lokálisan, regionálisan vagy valamilyen más állapot “másodlagosan” jelen. A becslések szerint a myofasciális fájdalom körülbelül 44 millió amerikait érint.1 A legújabb tanulmányok szerint a fájdalom myofasciális komponense a belgyógyászati rendelőkben a betegek 30%-ánál, a fej-nyaki fájdalomklinikákon a betegek 55%-ánál, a fájdalomközpontokban pedig az esetek akár 85%-95%-ánál is előfordulhat.2-5

Bár a pontos mechanizmus nem teljesen ismert, a myofasciális fájdalom szindrómát (MPS) elsősorban a triggerpontok kialakulása jellemzi. Ezek a triggerpontok az izomban, a fasciában vagy az ínhüvelyekben találhatók, és rutinszerűen, tapintással diagnosztizálhatók.6

A myofasciális fájdalom és általában a gyulladás változása a hormonokkal – konkrétan a menstruációs ciklussal – összefüggésben érdekes. Dao és munkatársai vizsgálatában az orális fogamzásgátlót szedő nőknél nagyobb valószínűséggel volt fájdalom az egész menstruációs ciklus alatt, míg a fogamzásgátlót nem szedő nőknél a fájdalomcsúcsok gyakran váltakoztak fájdalommentes időszakokkal.7 Úgy tűnik tehát, hogy az orális fogamzásgátlók valóban növelik a nőknél a myofasciális fájdalom gyakoriságát.

A myofasciális fájdalom és a pszichoszociális tényezők közötti kapcsolat összetett lehet, és a klinikusok nem értékelik teljesen, amint azt a szakirodalom is bizonyítja. Schwartz és munkatársai például a Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) profiljait használták 42 sikeresen kezelt myofasciális fájdalomban szenvedő beteg és 42 sikertelenül kezelt, myofasciális diszfunkcióban szenvedő nő összehasonlítására.

A normálistól való eltérés mindkét csoportban “elfojtással és szomatizációval jellemezhető pszichofiziológiai zavar” diagnózisa volt, annak ellenére, hogy a sikertelenül kezelt betegeknél az MMPI-n szignifikánsan nagyobb volt a diszfunkció.8 Egy külön vizsgálatban az endometriózisban szenvedő egyéneknél sokkal nagyobb volt a hiperérzékenység és a myofaszciális triggerpontok aránya, mint az általános populációban.9

Az 1. táblázat számos, a myofaszciális fájdalom kialakulásához hozzájáruló tényezőt sorol fel. A myofasciális fájdalom kialakulásának egyik hozzájáruló tényezője a dohányzás. Egy 529, rágóizomzatos myofasciális fájdalommal küzdő beteget vizsgáló tanulmányban 32% volt dohányos, és náluk sokkal nagyobb volt a fájdalom súlyossága, valamint gyakrabban fordultak elő alvászavarok és pszichés distressz, mint a nemdohányzóknál.10

Differenciáldiagnózis

A myofasciális fájdalom megkülönböztetése más fájdalomállapotoktól kihívást jelenthet, és magában kell foglalnia a fibromyalgia lehetséges diagnózisát. Az American College of Rheumatology (ACR) jelentése szerint a fibromyalgia az egyének 2-4%-át érinti, elsősorban nőket. A témával kapcsolatos számos cikket áttekintve úgy tűnik, hogy már a diagnózis felállítása is kihívást jelent sok orvos számára. A kérdést tovább árnyalja, hogy az ACR az évek során megváltoztatta a fibromyalgia alapvető diagnosztikai kritériumait. (Lásd: A fibromyalgia diagnosztizálása).

Gerwin korszakalkotó cikkében azt mondta, hogy amikor a myofaszciális fájdalom szindróma krónikussá válik, hajlamos általánossá válni, de “nem változik át fibromyalgiává” – amit a testben található számos érzékeny pont jellemez. 11 Bohr valóban megjegyezte, hogy aktív triggerpontokat csak a myofasciális fájdalomban szenvedő betegek 18%-ánál találtak, amiből arra a következtetésre jutott, hogy “a különböző terapeuták nem tudják megbízhatóan meghatározni, mikor van jelen egy triggerpont egy derékfájós betegnél. “12

Triggerpontok

A triggerpontokat leggyakrabban két elsődleges és két másodlagos jellemzővel jellemzik (2. táblázat).13,14 Bár a triggerpontokat általában megkülönböztetik a tenderpontoktól, vannak olyan vélemények, hogy mindkettő egy klinikai spektrum része. A fő jelentett különbség az, hogy a triggerpontok áttételes fájdalmat okoznak, míg a tenderpontok a tapintás helyén okoznak fájdalmat.15 A triggerpontokat tovább osztályozzák aktív és látens pontok szerint. A látens triggerpontok csak közvetlen kompresszió alkalmazásakor váltanak ki fájdalmas érzést. Az aktív triggerpontok spontán és kompresszió hatására is fájdalmat váltanak ki.16

A myofaszciális fájdalom és a fibromyalgia közötti kapcsolat – és az azzal kapcsolatos zavar – régóta fennáll. A fibromyalgiával és a myofasciális fájdalom szindrómával kapcsolatos egyik érdekesebb tanulmányban a szerzők 4 myofasciális fájdalom szakértővel és 4 fibromyalgiával foglalkozó szakértővel vizsgáltatták meg a betegek 3 csoportját – a fibromyalgiával diagnosztizáltakat, a myofasciális fájdalomban szenvedőket és 8 egészséges személyt. Minden orvos vak volt a diagnózist illetően.

Mindkét betegségcsoportban gyakori volt a helyi érzékenység (65% és 82% között), de érdekes módon a myofasciális fájdalom szakértői gyakrabban találtak ilyet – 82%-ban. A fibromyalgiás és myofasciális fájdalomban szenvedő betegek vizsgálatainak 18%-ában találtak aktív triggerpontokat, de “a látens triggerpontok minden csoportban ritkák voltak”. Amikor a triggerpontok “liberálisabb definícióját” alkalmazták, a fibromyalgiás vagy myofasciális fájdalomban szenvedő betegek 23-38%-a volt pozitív. A megbízhatósággal kapcsolatban jelentős problémák merültek fel, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek 23-38%-ánál nincs összhang a szakértők között. Más szóval, minden fibromyalgiás betegnek van valamilyen myofasciális fájdalma, de nem minden myofasciális fájdalommal küzdő betegnek van fibromyalgiája!17

Myofasciális fájdalom kezelése

Dry Needling

A myofasciális fájdalom hagyományos kezelése, amelyet eredetileg Dr. Janet G. Travell, a myofasciális fájdalom szindróma kifejezés megalkotója ajánlott, a dry needling.18 Bár a száraz tűkezelés hatékonyságával kapcsolatban születtek negatív tanulmányok, sokkal több olyan tanulmány van, amely nagyon kifejezett választ jelez, különösen, ha a száraz tűzést hővel egészítik ki.19,20 41, felső trapézizom myofasciális fájdalomban szenvedő betegnél a heti egyszeri száraz tűkezelés 3 héten keresztül szignifikáns fájdalomcsökkenést eredményezett (P < 0,001). Ráadásul a fájdalom csökkenése együtt járt a hangulat, a funkció és a rokkantsági szint javulásával.21

A közelmúltban a kutatók a dry needling más terápiás módszerekkel kombinált alkalmazását vizsgálták. Az egyik vizsgálatban a kutatók aktív nyújtással kombinált felületes száraz tűzést hasonlítottak össze az önmagában végzett nyújtással. A kutatók azt találták, hogy a száraz tűzés és a nyújtás szignifikánsan hatékonyabb volt (P = 0,043).22 A szerzők azt írták: “A száraz tűzés, amelyet aktív nyújtás követ, hatékonyabb, mint a nyújtás önmagában a triggerpontok inaktiválásában (csökkenti a nyomásérzékenységüket), és hatékonyabb, mint a kezelés nélküli kezelés a szubjektív fájdalom csökkentésében. Az előzetes deaktiválás nélküli nyújtás növelheti a triggerpontok érzékenységét.”

Egy 138 krónikus prosztatagyulladásban és krónikus kismedencei fájdalom szindrómában szenvedő férfi bevonásával végzett vizsgálatban a myofaszciális triggerpontok felmérése és felszabadítása kevésbé bizonyult hatékonynak, mint a relaxációs terápiával (RT) kombinált myofaszciális triggerpont felmérés és felszabadítás terápia.23 A kutatók szerint a myofaszciális triggerpont felmérés és felszabadítás terápia/RT protokollal kezelt betegek több mint felénél a fájdalom és a vizelési tünetek pontszámai 25%-kal vagy nagyobb mértékben csökkentek. Az 50%-os vagy nagyobb javulást elérőknél a fájdalom és a vizelési tünetek esetében a medián pontszámok 69%-kal, illetve 80%-kal csökkentek.23

Az állkapocsizmok myofasciális fájdalmának egy másik vizsgálatában a klasszikusan elismert akupunktúrás pontok száraz tűzésének hatását hasonlították össze az akupunktúrás pontként nem elismert bőrterületeken végzett száraz tűzéssel, vagy az úgynevezett látszatakupunktúrával. Lényegében nem találtak különbséget a látszat-akupunktúra vagy a specifikus akupunktúrás száraztűzés között – mindkét csoport javult.24 A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy “mind az akupunktúra, mind a látszat-akupunktúra csökkentette a myofasciális fájdalommal küzdő betegeknél a masseter-izmok mechanikus ingerlése által kiváltott fájdalmat. Ez a fájdalomcsökkenés azonban nem függött attól, hogy a tűzést a szokásos akupunktúrás pontokon vagy a bőr más területein végezték. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a káros inger (azaz a tűszúrás) által okozott fájdalomcsökkenés nem feltétlenül az inger helyére jellemző, ahogy azt a klasszikus akupunktúrás irodalom megjósolja. “24

Elektromedicina

A myofasciális triggerpontok “felszabadításának” más módszereit is vizsgálták, beleértve a terápiás ultrahangot, a lézerterápiát és a transzkután elektromos idegstimulációt (TENS). A terápiás ultrahang, izom- és myofasciális nyújtással és anélkül, eredményesebbnek bizonyult, mint az izomnyújtás önmagában.25 Egy korábbi tanulmány szerint az 5 egymást követő napon végzett anodális transzkraniális egyenáramú stimuláció (tDCS; 1 mA anodálisan az M1-en 20 percig) a standard nyújtással kombinálva szignifikánsan hatékonyabb volt a váll passzív mozgásterjedelmére, mint a látszatstimuláció.26

Egy másik vizsgálatban folyamatos ultrahang (3 MHz, 1 W/cm), impulzusos ultrahang (3 MHz, 1 W/cm, 1:1 arányban) és látszatkezelést hasonlítottak össze. Mindhárom csoportban szignifikáns javulás következett be a fájdalom-pontszámok mindegyikében, az izomgörcsök súlyosságában, a funkcióértékelésekben és az életminőség-skála egyes alparamétereiben (P < 0,05). A folyamatos ultrahangos csoport szignifikánsan nagyobb javulást mutatott a nyugalmi fájdalomban (P < 0,05). A többi paraméterben azonban nem észleltek statisztikailag szignifikáns különbséget (P > 0,05).27

Gur és munkatársai összehasonlították az alacsony szintű lézerterápiát a placebóval, amelyet 2 héten keresztül naponta alkalmaztak (kivéve hétvégén). Az aktív lézercsoport szignifikánsan nagyobb javulást mutatott.28 A TENS-t is széles körben alkalmazzák mind a fibromyalgia, mind a myofasciális fájdalom kezelésében, Graff-Radford és munkatársai vizsgálatában jelentős fájdalomcsillapítás (nagy intenzitású TENS; 100 Hz, 250 msec) és fájdalomcsökkentés (kisebb intenzitású TENS; 2 Hz, 250 msec) történt.29 Az eredmények szerint “a nagyfrekvenciás, nagy intenzitású TENS hatékony a myofasciális fájdalom csökkentésében”. Ezen eredmények ellenére a TENS “nem tükrözte a helyi triggerpont-érzékenység változását”, állapították meg a szerzők.

Fizikoterápia és üzenet

Egy vizsgálatban olyan betegeket értékeltek, akik 6 alkalommal fizikoterápiában részesültek, a csoport felét önmasszázs és otthoni gyakorlatok kombinációjával tanították. A kombinált csoportba tartozó betegek fájdalma szignifikánsan jobban javult, mint azoké, akik nem végeztek önmasszázst és otthoni testmozgást.30

A masszázs fibromyalgiára gyakorolt hatását vizsgáló 10 különböző vizsgálat áttekintésében a myofascialis release szignifikánsan pozitív hatást gyakorolt a fájdalomra és “közepes hatást gyakorolt a szorongásra és a depresszióra a placebóval szemben”. A myofasciális release javította a fájdalmat, a merevséget és az életminőséget. A kötőszöveti masszázs javította a depressziót és az életminőséget, a manuális nyirokmasszázs pedig jobb volt a kötőszöveti masszázsnál. A shiatsu masszázs szintén javította a fájdalmat, a nyomási fájdalomküszöböt, a fáradtságot, az alvást és az életminőséget; a svédmasszázs azonban nem javította e klinikai eredmények egyikét sem.31

Medicinális terápia

A helyi érzéstelenítést is alkalmazták az olykor nedves tűkezelésnek nevezett módszerben mind a fibromyalgiában, mind a myofasciális fájdalomban, és a vizsgálatok a fájdalomértékelések javulását mutatták. Egy összehasonlító vizsgálatban myofasciális fájdalomban szenvedő betegeket és fibromyalgiás betegeket hasonlítottak össze helyi fájdalomcsillapítóval (0,5% xilokain) végzett triggerpont-injekciók után.32 A két csoport összehasonlítása során az injekció azonnali hatékonysága három klinikai végpont alapján: fájdalomintenzitás, fájdalomküszöb és mozgástartomány, a fibromyalgiás csoportban szignifikánsan kisebb volt (P < 0,05), mint a myofasciális fájdalom csoportjában. Két héttel az injekció beadása után mindkét csoport mindhárom paraméter tekintetében szignifikáns javulást (P < 0,05) mutatott az injekció beadása előtti mérésekhez képest. A fibromyalgiás betegeknek azonban az injekciót követően szignifikánsan hosszabb ideig tartó fájdalomérzetük volt, mint a myofaszciális fájdalomban szenvedő betegeknek.32

Egy másik összehasonlító vizsgálatban 29 myofasciális fájdalomban szenvedő beteget véletlenszerűen osztottak be három kezelési csoport egyikébe: lidokaininjekció (0,5% lidokain), száraz tűszúrás vagy onabotulinumtoxinA (Botox; 10-20 NE minden egyes triggerpontba) injekció, majd az érintett izomcsoportok nyújtása.33 A betegeket arra utasították, hogy folytassák otthoni edzésprogramjukat. A fájdalomnyomásküszöb és a fájdalomértékek mindhárom csoportban jelentősen javultak. A lidokain-csoportban a fájdalomnyomásküszöb-értékek szignifikánsan magasabbak voltak, mint a száraz tűs csoportban, és a fájdalom-pontszámok szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint az onabotulinumtoxinA és a száraz tűs csoportban. A vizuális analóg pontszámok összességében szignifikánsan csökkentek a lidokaininjekciós és az onabotulinumtoxinA csoportban, és nem változtak szignifikánsan a száraz tűs csoportban. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a lidokain lényegesen hatékonyabb volt, mint a száraz tűszúrás vagy az onabotulinumtoxinA injekció.33

A benzodiazepin klonazepámmal (Klonopin) végzett egyik vizsgálatban myofasciális fájdalommal járó temporomandibuláris zavarban szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak az okkluzális sínre, viselkedésre és fizikoterápiára, a klonazepámra valamivel nagyobb választ értek el. Jelentős kérdés azonban a depresszió és a májműködési zavarok lehetséges mellékhatásai.34

Kiegészítő és alternatív terápiák

A zene alkalmazását fibromyalgiás betegeknél is vizsgálták. Egy 120 betegből álló csoportot 4 csoportra osztottak: 1) a betegek Bach zenéjét hallgatták, 2) a betegek vibrációs stimulációt kaptak akupunktúrás pontok kombinációján; 3) a betegek mind a zenét, mind a vibrációs érzést binaurális ütemek bevonásával kapták; és 4) a betegek nem kaptak stimulációt. Mind a 4 csoport jelentős javulást mutatott; a legnagyobb mértékben azonban azoknál csökkent a fájdalom, akik a zeneterápia és a vibráció kombinációját kapták. Az a tény, hogy a kezeletlen csoport javulást mutatott, “placebohatásra” utal. “35

A figyelemgyakorlás is hasznos lehet a myofasciális fájdalomban szenvedő betegek számára. Egy vizsgálatban a mindfulness tréninget 7 héten át tartották fibromyalgiás betegek egy csoportjának. Ezek a betegek a kiindulási értékhez képest jelentős csökkenésről számoltak be a düh, a szorongás és a depresszió tekintetében. Ez a hangulatjavulás körülbelül 3 hónapig fennmaradt.36

A fibromyalgiában és a myofasciális fájdalomban egyaránt gyakori a magnéziumhiány, és megfontolandó a magnéziumpótló terápia.37

Következtetés

A fibromyalgiát sokkal nehezebb diagnosztizálni és kezelni, mint a myofasciális fájdalmat. Általánosságban úgy tűnik, hogy a száraz tűszúrás hosszú távú alkalmazása, különösen hő hozzáadásával, ugyanolyan hatékony lehet, mint a legtöbb újabb megközelítés. A helyi érzéstelenítő injekciók, a lézer és a TENS lennének a következő lehetséges megközelítések. A lézer a kezelés harmadik szintjeként használható.

1. Wheeler AH. Myofaszciális fájdalomzavarok: elméletből a terápiába. Gyógyszerek. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. A myofasciális fájdalom prevalenciája az általános belgyógyászati gyakorlatban. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. A fej és a nyak myofaszciális fájdalom szindrómája: 164 beteg klinikai jellemzőinek áttekintése. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Férfi és női krónikus fájdalommal küzdő betegek kategorizálása DSM-III pszichiátriai diagnosztikai kritériumok alapján. Pain (Fájdalom). 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. Fibromyalgiára és myofasciális fájdalomra egyaránt vizsgált 96 személy vizsgálata. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofaszciális deréktáji fájdalom: áttekintés. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. A myofaszciális fájdalom modulációja a reproduktív hormonok által: előzetes jelentés. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. A hagyományos terápiára nem reagáló myofaszciális fájdalom-diszfunkció (MPD) szindrómás betegek személyiségjellemzői. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. A cigarettázás hatása a rágóizomzat miofaszciális fájdalmában szenvedő betegek alvásminőségére. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. A myofaszciális fájdalom szindróma osztályozása, epidemiológiája és természetrajza. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. A myofaszciális fájdalom szindróma és a fibromyalgia szindróma problémái. Neurológia. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofaszciális fájdalom szindrómák és értékelésük. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. A myofaszciális fájdalom és a fibromyalgia áttekintése – a fennmaradásukat elősegítő tényezők. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofasciális fájdalom-áttekintés. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. A myofaszciális triggerpontok helyének klinikai pontossága a trapézizomban. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell és Simons: Myofaszciális fájdalom és diszfunkció: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Akupunktúra és száraz tűzés a myofasciális triggerpontos fájdalom kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. A hőmérséklet hatása a krónikus trapézizom myofasciális fájdalom szindrómára a dry needling terápia során. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling módosítja a triggerpontokat a felső trapézizomban és csökkenti a fájdalmat krónikus myofasciális fájdalomban szenvedő alanyoknál. PM R. 2015 Febr. 4. pii: PM R. 2015 Febr. 4. pii: PM R. 2015 Febr. 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. A myofaszciális triggerpont felszabadítás és a paradox relaxációs tréning integrációja a krónikus kismedencei fájdalom kezelésében férfiaknál. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Acupuncture and sham acupuncture reduce muscle pain in myofascial pain patients. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrahang technika az aktív myofasciális triggerpontok kezelésében: randomizált, kettős vak, esetkontrollos vizsgálat. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Efficacy of pulsed and continuous therapeutic ultrasound in myofascial pain syndrome: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. A 904 nm-es gallium-arzenid alacsony szintű lézerterápia hatékonysága a nyaki krónikus myofaziális fájdalom kezelésében: kettős vak és randomizált-kontrollált vizsgálat. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989;37(1):1-5.
30. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Az otthoni testmozgással kombinált önmasszázs rövid távú hatása a fájdalomra, a napi aktivitásra és a vegetatív funkcióra myofaszciális fájdalom diszfunkciós szindrómában szenvedő betegeknél. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
31. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. A különböző masszázsterápiás stílusok hatékonysága fibromyalgiában: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
32. Hong CZ, Hsueh TC. Különbség a fájdalomcsillapításban a triggerpont-injekciók után myofaszciális fájdalommal rendelkező és nem fibromyalgiás betegeknél. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. A lidokain injekció, a botulinum toxin injekció és a triggerpontok száraz injekciójának összehasonlítása myofaszciális fájdalom szindrómában. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
34. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Clonazepam adása a TMD és a kapcsolódó myofasciális fájdalom kezelésében: kettős vak kísérleti vizsgálat. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
35. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. A zene hatása az akupunktúrás pontokon történő vibrációval kombinálva a fibromyalgia kezelésében. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
36. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness training for reducing anger, anxiety, and depression in fibromyalgia patients. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
37. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Jelentős magnéziumhiány depresszióban. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Hozzáférés: 2015. május 28.

.