Introduction
Acute pancreatitis is een relatief vaak voorkomende aandoening bij zwangere vrouwen (1/1500-4500 zwangerschappen), en de meeste zijn galsteen-gerelateerd (70%) als gevolg van hormonale lithogene effecten.1 Ook andere oorzaken, zoals hypertriglyceridemie (20%), en andere minder vaak voorkomende, zoals hyperparathyroïdie, auto-immuniteit of toxische elementen kunnen acute pancreatitis symptomen bij zwangere vrouwen uitlokken. Het verloop ervan kan fataal zijn; foetale verliezen tot 4,7% werden gedocumenteerd in een reeks van 34 gevallen.1
Onze review had tot doel de epidemiologie van acute pancreatitis bij zwangere vrouwen, de uitgevoerde behandeling en de uitkomst in termen van geassocieerde maternale en infantiele morbiditeit en mortaliteit in ons centrum te bepalen.
Patiënten en Methode
We voerden een retrospectieve studie uit van december 2002 tot augustus 2009, met behulp van zoekopdrachten naar diagnoses met de termen “zwangerschap”, “zwanger”, “pancreatitis” in de CIM-9 database van ons ziekenhuis. We beoordeelden schriftelijke en elektronische medische dossiers, en we probeerden telefonisch contact op te nemen met patiënten van wie geen onderzoeksgegevens beschikbaar waren om informatie te verzamelen. We voerden een beschrijvende gegevensanalyse uit, met inbegrip van: affiliatie, zwangerschapsstatus, diagnostische tests, stadiëring van de ernst van pancreatitis met de Ransom2 schaal of de Balthazar3 score, klinische veranderingen, chirurgische interventie en beëindiging van de zwangerschap.
Resultaten
Van december 2002 tot augustus 2009 werden in totaal 16549 geboortes geregistreerd in ons centrum. Er werden echter slechts 19 patiënten gemeld met acute pancreatitis episodes, wat neerkomt op 1,15/1000 zwangerschappen. Het totaal van acute pancreatitis, volgens de database, bedroeg in die periode 1778 gevallen, wat betekent dat acute pancreatitis bij zwangere vrouwen 1,06% bedroeg. De verkregen gegevens staan vermeld in tabel 1. De symptomen van pancreatitis traden meestal op tijdens het derde trimester (52,65%). De meest voorkomende was biliaire etiologie in 85% van de gevallen (16/19). In de overige 15% werd een secundair geval toegeschreven aan hyperlipidemie, één idiopathisch en een ander mogelijk van biliaire oorsprong (patiënte met cholecystectomie vóór de zwangerschap). Evenzo werd vastgesteld dat 100% van de zwangere vrouwen die tijdens het eerste trimester van de zwangerschap een acute pancreatitis doormaakten, later om dezelfde reden opnieuw werden opgenomen. Patiënten die een acute pancreatitis doormaakten in het tweede of derde trimester kregen echter in 50% van de gevallen een terugval tijdens de zwangerschap. Bij één patiënte overlapte de acute pancreatitis met de bevalling en de onmiddellijke postpartum periode. In totaal werd 52,6% van de patiënten opnieuw in ons ziekenhuis opgenomen voor een recidief pancreatitis.
Gegevens over de bestudeerde patiënten.
| No.=19 | |
| Gemiddelde leeftijd in jaren (min-max) | 30.9 (20-38) |
| Patiënten met episodes van acute pancreatitis vóór de zwangerschap, % (n/nr.) | 52,60 (10/19) |
| Gemiddelde episodes vóór de zwangerschap, (n) | 2.05 |
| Ernst van acute pancreatitis, % (n) | |
| Volgens de opnamecriteria van Ransom | |
| 0-2 punten | 100.0 (19/19) |
| 2-8 punten | 0 (0/19) |
| Volgens de abdominale CT Balthazar radiologische criteria | |
| graad A | 50 (2/4) |
| Graad B | 0 (0/4) |
| Graad C | 25 (1/4) |
| Graad D | 25 (1/4) |
| Gemiddelde verblijfsduur in dagen (min-max) | 16.9 (5-68) |
| Terugkerende acute pancreatitis symptomen tijdens zwangerschap (%) | 52,6 |
CT: gecomputeriseerde tomografie.
De gemiddelde verblijfsduur van de patiënten bedroeg 16.9 dagen per acute pancreatitis episode.
Diagnostische methoden
Bij alle gevallen was de diagnose van acute pancreatitis klinisch en analytisch; het gemiddelde serum amylase bij diagnose was 1091IU/l (bereik: 181-4600IU/l). Beeldvormingsmethoden die werden gebruikt voor de diagnose en de staging van de ernst waren abdominale echografie, nucleaire magnetische resonantie cholangiografie (NMRCP) en abdominale computertomografie (CT). Abdominale echografie werd bij 100% van de patiënten uitgevoerd. 26% van de zwangere vrouwen onderging ook een NMRCP. 21% van de patiënten (niet samenvallend met de NMRCP) onderging ook een abdominale CT; alle gevallen waren in het derde trimester van de zwangerschap, en patiënten met de slechtste algemene conditie. Deze gegevens zijn weergegeven in tabel 2.
Resultaten van diagnostisch onderzoek, behandeling, en einde van de zwangerschap van de patiënten.
| No.=19% (n/No.) | |||
| Imaging tests | |||
| Echografie | 100 (19/19) | ||
| NMRCP | 26,31 (5/19) | ||
| Abdominale CT | 21.05 (4/19) | ||
| Behandeling | |||
| Antibiotische therapie | 31,57 (6/19) | ||
| Totale parenterale voeding | 26,31 (5/19) | 26,31 (5/19) | 26,31 (5/19)31 (5/19) |
| Einde zwangerschap | |||
| Vaginale bevalling | 57,89 (11/19) | ||
| Keizersnede | 26.31 (5/19) | ||
| Onbekend | 15,78 (3/19) | ||
NMRCP: nucleaire magnetische resonantie cholangiografie; CT: computertomografie.
Classificatie van de ernst van de pancreatitis-episode
Om de acute pancreatitis-episode te classificeren, werd bij opname de Ransom4-schaal gebruikt (leeftijd >55; leukocytose >16000/mL; glycemie >200mg/dL; GOT >250IU/mL; LDH >350IU/mL), en opnieuw toegepast na 48u. (daling hematocriet >10%; stijging ureum >1.8mg/dL; calcemie
mg/dL; pO2 mmHg), waarbij werd vastgesteld dat de score bij opname ≤2 was in alle gevallen (mortaliteit h, het was =0 in 94.7% van de gevallen. Voor de gevallen waarin CT werd uitgevoerd (21%), vonden we Balthazar graad A (normale pancreas) pancreatitis bij 2 patiënten, graad C (peripancreatische ontsteking) bij één patiënt en graad D (pancreasverzameling) bij een andere zwangere patiënt.Behandeling
Antibiotische behandeling werd toegediend aan 31.57% (7/19) van de patiënten, allen in het tweede en derde trimester, met een duidelijke indicatie in slechts 3 gevallen: één vermoedelijk geassocieerde cholecystitis, één geval van acalculeuze pancreatitis met parenterale voeding katheter-gerelateerde bacteriëmie, en één geval van graad D pancreatitis door abdominale CT volgens Balthazar classificatie. Totale parenterale voeding werd toegediend bij 26,3% (5/19) van de patiënten. Drie patiënten kwamen overeen met beide behandelingsregimes (Tabel 2). Slechts één patiënt vereiste opname op de afdeling kritieke zorg (de patiënt die katheter-gerelateerde bacteriëmie ontwikkelde).
De chirurgische behandeling omvatte 3 laparoscopische cholecystectomieën tijdens de zwangerschap, alle in het tweede trimester (week 19 en week 23 in ons centrum via laparoscopische benadering, en in week 20 in een ander ziekenhuis). Er traden geen postoperatieve complicaties op bij de zwangere vrouwen die een operatie ondergingen. De gevallen werden medisch behandeld in het eerste en derde trimester. Eén patiënte werd onmiddellijk na de bevalling (derde dag) geopereerd, en 6 andere patiënten na deze periode. Van de overige patiënten moeten 5 gevallen nog een cholecystectomie ondergaan, en 3 patiënten zijn onbereikbaar. Een zwangere vrouw opgenomen voor acute pancreatitis had cholecystectomie ondergaan.
Foetale morbiditeit en mortaliteit
De foetale morbiditeit en mortaliteit was nul (0%) bij de chirurgische patiënten, voorafgaand aan de zwangerschap, tijdens de zwangerschap, en tijdens de postpartum periode.
57,9% van de zwangere vrouwen (11/19) hadden een normale bevalling aan het einde van hun zwangerschap. Bij 26,3% (5/19) was echter een keizersnede nodig: 3 patiënten wegens vermoedelijke foetale nood; één wegens falen van inductie bij 41 weken zwangerschap, en één geval van placenta-abruptie en eclampsie. De foetale uitkomst was correct bij alle keizersneden. Eén geval bij één van de normale bevallingen had een laag gewicht voor de zwangerschapsduur. Ondanks alle pogingen en methoden om patiënten op te sporen, is het uiteindelijke resultaat van de zwangerschap voor 3 gevallen (tabel 2) onbekend.
Discussie
Ons centrum is een verwijsziekenhuis voor een specifieke populatie en geografisch gebied, waar een verscheidenheid aan patiënten wordt doorverwezen vanuit verschillende gebieden, waaronder zwangere vrouwen met chirurgische abdominale aandoeningen.
Zwangere vrouwen die lijden aan acute pancreatitis vormen een diagnostische en therapeutische uitdaging, omdat een vertraging in de diagnose en behandeling ernstige gevolgen kan hebben voor de levensvatbaarheid van de moeder en de foetus.5 Pancreatitis bij zwangere vrouwen komt voor bij 1,15/1000 zwangerschappen geregistreerd in ons centrum. Een van de belangrijke aspecten van acute pancreatitis bij zwangere vrouwen is de herhaling van dezelfde episode tijdens de zwangerschap. Het risico van recidief van acute pancreatitis is hoog, maar vergelijkbaar met die besproken in eerdere studies; in onze serie vertoonde 52,6% van de patiënten dit. Swisher et al.6 beschreven een recidiverisico van 92% voor het eerste trimester, 64% in het tweede, en 44% in het derde, met 50% overall voor pancreatitis. Duphar7 gaf 23% heropnames aan. Mogelijk verhoogt dit feit de noodzaak van een CL tijdens de zwangerschap.
Voor de diagnose van pancreatitis zijn een klinische anamnese en verhoogde bloedparameters, zoals pancreasamylase, verplicht.5 Abdominale echografie is een goede test om slib en stenen in de galblaas op te sporen, maar niet in de galbuis, om de foetus of het embryo te beschermen tegen bestraling. Eén modaliteit, zoals endoscopische echografie (scan onder sedatie), heeft een voorspellende waarde van bijna 100%, maar wordt in ons centrum niet gebruikt; wij gebruiken in plaats daarvan NMRCP. Abdominale CT wordt veel gebruikt voor het verkrijgen van de pancreatitis ernst index onder de Balthazar score, maar wordt niet aanbevolen voor zwangere vrouwen, vanwege de ioniserende straling.8 Echter, bij 21% van onze zwangere vrouwen werd CT uitgevoerd buiten de foetale organogenese periode (eerste trimester). Sommige studies hebben gewezen op het belang van het classificeren van acute pancreatitis aan de hand van de abdominale CT-gegenereerde beelden. Bij onze patiënten waren de meeste episoden milde pancreatitis zonder kliernecrose.
Een belangrijke wijze van behandeling voor acute pancreatitis is elektrolytvervanging met of zonder antibiotica. In onze serie werd, hoewel in de meeste gevallen de graad van acute pancreatitis mild was, antibiotische therapie toegediend aan 31,57% van de patiënten; het werd alleen aanbevolen voor gedocumenteerde gevallen van superinfectie.9,10
Gezien het aantal recidieven van acute pancreatitis bij zwangere vrouwen, vooral die welke in het eerste trimester worden gediagnosticeerd, moet het multidisciplinaire team dat hen behandelt chirurgie overwegen als alternatief voor het mogelijke recidief van onvoorziene gevolgen. Het beste tijdstip voor een operatie is het tweede trimester (13-26 weken), omdat het risico van abortus of vroeggeboorte minder dan 5% bedraagt. Tijdens het eerste trimester kunnen de mogelijke effecten van geneesmiddelen die tijdens de anesthesie van de patiënt worden gebruikt, uiteindelijk de organogenese van de foetus aantasten en tot 12% van de abortussen tot gevolg hebben. Enige voorzichtigheid is in deze gevallen geboden. Tijdens het derde trimester kan bij 40% van de patiënten een onverwachte bevalling optreden.11
Aanbevelingen zijn onder meer rekening te houden met het feit dat 52,60% van de patiënten met galsteenpancreatitis episoden had doorgemaakt vóór de zwangerschap, en dat vermindering van het risico op nieuwe episoden na cholecystectomie (van 76% tot 5%) bekend is11,12; gezond verstand wijst op het voordeel van chirurgie voor jonge vrouwen die een zwangerschap willen.
In ons ziekenhuis is het niet nodig geweest om andere procedures uit te voeren om acute biliaire pancreatitis te behandelen, zoals endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (onze richtlijnen en die van andere sites bevelen dit alleen aan voor gevallen van choledocholithiasis)12 of cholecystostomie (echogeleide percutane of chirurgische), of nasobiliaire drainage.13,14
Gezien het feit dat deze studie een retrospectieve analyse is, draagt zij enkele beperkingen met zich mee, omdat sommige gevallen verloren zijn gegaan voor follow-up, en na verschillende telefonische pogingen om contact op te nemen met de patiënten, zijn we er niet in geslaagd om de afloop van de zwangerschap te achterhalen of deze patiënten een laparoscopische cholecystectomie operatie hebben ondergaan.
Conclusie
Acute pancreatitis bij zwangere vrouwen heeft een klinisch beloop met een lage morbiditeit en mortaliteit. De meest voorkomende oorzaak zijn galstenen. Er is een hoog percentage recidieven tijdens de zwangerschap, wat de noodzaak impliceert om de patiënt te beoordelen en een LC voor te stellen in geselecteerde gevallen tijdens de zwangerschap.
Conflict of Interest
None.