Door: Dan Sperling, MD

De prostaatklier is opgebouwd uit verschillende soorten weefsel, verdeeld in zones:

• De perifere zone (PZ) bevat het grootste deel van het prostaatklierweefsel. Het grootste deel van de perifere zone bevindt zich aan de achterkant van de klier, het dichtst bij de rectumwand. Wanneer een arts een digitaal rectaal onderzoek (DRE) uitvoert, voelt hij het achterste gedeelte van de klier. Dit is belangrijk omdat ongeveer 70-80% van de prostaatkankers hun oorsprong vinden in de perifere zone.
• De centrale zone (CZ) is het gebied dat de ejaculatoire kanalen omgeeft. Slechts een zeer klein percentage van de prostaatkankers begint hier (minder dan 5%) en wordt verondersteld agressiever te zijn en meer kans te hebben de zaadblaasjes binnen te dringen.
• De overgangszone (TZ) omgeeft de urinebuis wanneer deze de prostaatklier binnengaat. Bij jonge volwassenen is deze zone klein, maar in de loop van het leven groeit deze, neemt een groter percentage van de klier in beslag en is verantwoordelijk voor goedaardige prostaathyperplasie (BPH, of normale kliervergroting die optreedt bij het ouder worden, maar die plasproblemen kan veroorzaken). Ruwweg 20% van de gevallen van prostaatkanker begint in deze zone.

Anatomie van de prostaat met PZ, CZ en TZ:

Het Sagittale aanzicht is van opzij, met de achterkant van de PZ naar de rectumwand toe. De coronale weergave is van bovenaf, met de linker- en rechterkant van de klier.

Afbeelding van de Geneva Foundation for Medical Education and Research op http://www.gfmer.ch/selected_images_v2/detail_list.php?cat1=13&cat2=87&cat3=0&cat4=11&stype=n. Toestemming gevraagd.

In tegenstelling tot gewone echografie is multiparametrische magnetische resonantiebeeldvorming (mpMRI) duidelijk in staat de drie zones van de klier in beeld te brengen, en onderscheid te maken tussen gezond en ziek weefsel. Bovendien kan mpMRI significante prostaatkanker in elk van de zones detecteren, en elke bestaande extracapsulaire uitbreiding (tumor aan of voorbij de rand van het prostaatkapsel) tonen.

Er is een groeiend bewijs dat prostaatkankers verschillende kenmerken vertonen, afhankelijk van uit welke zone ze afkomstig zijn. Een studie uit 2014 van de Stanford University (Californië) onderzocht biologische verschillen tussen perifere en overgangszone prostaatkanker. De auteurs hadden toegang tot dossiers, inclusief klinische updates op lange termijn, van 1354 prostaatkankerpatiënten die een radicale prostatectomie ondergingen. Vergeet niet dat chirurgisch verwijderde klieren microscopisch worden geanalyseerd op biologische details over de prostaatkanker die zij bevatten, zodat de zonale locatie bekend was evenals specifieke ziekte-informatie). Het onderzoeksteam ontdekte:

• Patiënten met TZ kanker hadden hogere gemiddelde pre-operatieve PSA waarden en een groter totaal kanker volume (7,1 cc vs. 3,8 cc bij PZ kankers).
• Patiënten met TZ kanker hadden een verminderde kans op seminale blaasjes invasie en extracapsulaire uitbreiding.
• Patiënten met TZ kanker hadden een verminderd risico op kankerrecidief.

Daaruit concludeerden zij dat hoewel TZ-tumoren groter lijken te zijn en tot hogere PSA-testresultaten leiden, zij geassocieerd waren met gunstige kenmerken wanneer zij na de operatie werden geanalyseerd, en betere percentages van recidiefvrije overleving hadden.

Een studie van hetzelfde instituut 14 jaar eerder onderzocht specifieke verschillen tussen TZ- en PZ-tumoren. Van de 148 opeenvolgende gevallen van TZ-kanker die door radicale prostatectomie (RP) werden behandeld, werden er ter vergelijking 79 op basis van het totale kankervolume vergeleken met 79 gevallen van kanker uit de strikt perifere zone. Postoperatief werd het biochemisch falen van de ziekte beoordeeld aan de hand van een ultrasensitief PSA van 0,07 ng/ml en stijgend.

Van de 148 gevallen van TZ kanker werden de volgende kenmerken gerapporteerd:

• 80% orgaanbeperkte ziekte
• 70% stadium T1c ontastbare ziekte (niet gedetecteerd op DRE)
• 63% positieve initiële biopsie
• 62% unilaterale kanker in de TZ
• 52% een secundaire tumor alleen in de PZ
• 61% preoperatief PSA 10 ng/ml of groter
• 36% kankervolume groter dan 6 cc
• 24% ten minste 50% Gleason graad 4/5 kanker

De auteurs stelden vast dat 15% van de patiënten bij de operatie een capsulaire penetratie had, 29% had anterieure positieve chirurgische marges, 2.7% invasie van de zaadblaasjes en 3,4% uitzaaiing naar lymfeklieren. Wanneer 79 TZ tumoren naar volume werden gematched met 79 PZ tumoren, waren er geen verschillen in percentage Gleason graad 4/5, serum PSA of prostaatgewicht. Echter, verschillen in klinisch stadium T1c tot T2c en orgaan beperkte kanker waren zeer significant. Na vijf jaar follow-up was er een groot verschil tussen de groepen met betrekking tot ondetecteerbaar PSA; patiënten met TZ tumoren hadden een percentage van 71,5% ondetecteerbaar PSA, maar die met PZ tumoren hadden iets minder dan de helft (49,2%) met ondetecteerbaar PSA. De auteurs concludeerden dat de bron van de verschillen tussen de twee kankers “gezocht moet worden op moleculair niveau tenzij anatomische locatie alleen de verschillen in progressie verklaart.” Zij bevelen aan dat wanneer RP specimens voor evaluatie naar het lab worden gestuurd, pathologen de locatie (TZ of PZ) in hun rapporten moeten onderscheiden.

Een zeer vroege studie (1988) werpt licht op de verschillende cellulaire structuur van TZ prostaatkanker op basis van laboratoriumonderzoek van 88 chirurgisch verwijderde klieren waarbij de zone van oorsprong kon worden geïdentificeerd. De studie meldt dat 68% ontstond in de PZ, 24% in de TZ en 8% in de CZ. Van de TZ kankers (21 gevallen), vertoonde tweederde “een onderscheidend histologisch uiterlijk; zij bestonden uit zuilvormige heldere cellen die klieren van zeer variabele grootte en contour bekleedden. De grens van de overgangszone leek te fungeren als barrière voor de verspreiding van carcinomen die niet tot de overgangszone behoorden. Dit bracht de auteurs tot de conclusie dat prostaatkanker kan ontstaan in het gebied van de prostaat dat vatbaar is voor goedaardige prostaathyperplasie. Misschien verklaart dit voor een deel waarom overgangszone tumoren lijken te correleren met lagere agressie in vergelijking met PZ kankers.

Nadat multiparametrisch kan worden vastgesteld in welke zone prostaatkanker voorkomt, kunnen de gegevens van studies die de verschillen karakteriseren, met inbegrip van het agressieniveau, van zonale kankers, waarbij de locatie op basis van beeldvorming bekend is, suggereren dat bepaalde genomische tests worden toegepast op biopsiemonsters om het risiconiveau van bijvoorbeeld een PZ-kanker, die een hoger percentage biochemisch falen lijkt te hebben dan een TZ-tumor van hetzelfde volume, verder te beoordelen. Onderzoeksgegevens wijzen erop dat alle zonale kankers niet gelijk zijn, en een behandeling kunnen vereisen die bij de ziekte past.

Lee JJ, Thomas IC, Nolley R, Ferrari M et al. Biologic differences between peripheral and transition zone prostate cancer . Prostate. 2014 Oct 18. Epub ahead of print. doi: 10.1002/pros.22903 PMID: 25327466

Noguchi M, Stamey TA, Neal J, Yemoto C. An analysis of 148 consecutive transition zone cancers: clinical and histological characteristics. J Urol. 2000 Jun;163(6):1751-5.

McNeal J, Redwine E, Freiha F, Stamey T. Zonale distributie van prostaat-adenocarcinoom: correlatie met histologisch patroon en richting van uitzaaiing. Am J Surg Pathol. 1988 Dec;12(12):897-906.