Treatment / Management

Nonoperatief

Indicatie voor niet-operatief beheer is voorbehouden aan stabiele, minimaal verplaatste, en niet-articulaire fracturen. De behandeling bestaat uit een scharnierende kniebrace met de nadruk op onmiddellijke range of motion om stijfheid te voorkomen en non-weight bearing gedurende zes weken. Andere indicaties zijn niet-ambulante patiënten met aanzienlijke comorbiditeiten die een aanzienlijk anesthesie-/operatierisico hebben. De behandeling bestaat uit spalken, bracing of tractie van het skelet om verkorting te voorkomen. Complicaties zijn onder andere decubitus ulcera, veneuze trombo-embolie, en aanzienlijk verlies van kniefunctie. Vanwege deze verwoestende complicaties pleiten studies voor een chirurgische ingreep, zelfs bij niet-ambulante patiënten.

Chemische profylaxe moet worden aangeboden aan alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen om het risico op veneuze trombo-embolie te verminderen, en wel zo vroeg als mogelijk is. Vooral de oudere bevolking loopt het risico op een hoge mortaliteit en een slechte levenskwaliteit. Een vroegtijdig gesprek met de patiënt, in niet mis te verstane bewoordingen over de dood en het verlies van autonomie, moet onmiddellijk worden aangevat. Chirurgische behandelingen met de rol van pijnbestrijding is geen contra-indicatie voor palliatie. Behandelaars die niet opgeleid of niet comfortabel zijn, moeten hulp zoeken om patiënten, familie en teamleden te ondersteunen.

Externe fixatie

Externe fixatie is een temporiserende maatregel voor snel herstel en stabilisatie van de lengte, uitlijning en rotatie van het ledemaat totdat het zachte weefsel interne fixatie kan verdragen. Indicaties voor externe fixatie zijn open wonden, slecht genezend vermogen van de huid en patiënten die te instabiel zijn om interne chirurgische fixatie te verdragen. Complicaties zijn onder andere pin-tract infectie, diepe infectie, verlies van reductie, malunion en stijfheid van de knie. Artsen moeten het plaatsen van pinnen in het gebied van geplande interne fixatie indien mogelijk vermijden.

Open Reductie Interne Fixatie

Mogelijkheden voor open reductie interne fixatie zijn onder andere vaste gehoekte mesplaat, glijdende vat condylaire plaat, condylaire stootplaat, en borgplaat. Indicaties voor open reductie interne fixatie zijn fractuur verplaatsing, intra-articulaire fracturen, en fracturen die zijn overgegaan tot nonunion. De doelen zijn anatomische reductie van het articulaire oppervlak, herstel van de uitlijning, lengte en rotatie van het ledemaat met behoud van de vasculariteit. De gebruikelijke bepaling van de chirurgische blootstelling en de keuze van het implantaat worden bepaald door de configuratie van de breuk en de voorkeur van de chirurg.

Nauwkeurige reductie van de breuk is van cruciaal belang voor succesvolle resultaten; dit kan worden bereikt door directe of indirecte methoden. Indirecte reductie van de fractuur biedt enkele voordelen door minimale weke delen te strippen die de biologie van de fractuur verbeteren. Voorbeelden van indirecte reductiemethoden zijn handmatige tractie, een puntreductietang, een universele femurdistractor en het gebruik van de periarticulaire plaat om het bot te reduceren tot de anatomisch voorgevormde plaat met schroeven. Dit laatste kan worden bereikt door eerst corticale schroeven te gebruiken om het bot tot de plaat te reduceren, gevolgd door borgschroeven om een vast gehoekt apparaat te creëren om de stabiliteit te vergroten. Een combinatie van directe en indirecte methoden is ook een optie. Voor OTA 33 type B en C fracturen met intra-articulaire verplaatsing kan een laterale arthrotomie worden gebruikt voor directe anatomische gewrichtsvermindering en herstel van het gewrichtsoppervlak, gevolgd door indirecte reductie van het articulaire blok tot de femurschacht. Het gebruik van fluoroscopie als referentie naar de lijn van Blumensaat kan helpen bij het plaatsen van de plaat op het distale femur. Als bij het plaatsen van de meest distale en posterieure schroeven de plaat te dorsaal van de lijn van Blumensaat wordt geplaatst, bestaat er een groot risico dat de schroef de intercondylaire notch schendt.

Blade plate en Sliding barrel condylar plate

De 95-graden blade plate is een nuttig implantaat voor fractuurfixatie van OTA 33 type A patronen, alsook voor de stabilisatie van malunions en nonunions. De plaatsing van de blade plate is vaak een technisch veeleisende procedure omdat drie vlakken tegelijkertijd moeten worden gecorrigeerd. Condylaire malalignment kan het gevolg zijn als de beitel en de plaat verkeerd worden geplaatst. Sliding barrel condylar plates zijn hulpmiddelen die gebaseerd zijn op de compressieschroef die voor heupfracturen wordt gebruikt. Deze hulpmiddelen bieden de mogelijkheid om compressie over de femorale condylen uit te oefenen. Zij maken een betere aanhechting in osteoporotisch bot mogelijk en hebben slechts twee correctievlakken nodig in vergelijking met de schoepplaat. Mogelijke nadelen van deze constructie zijn de omvang en de noodzaak om een grote hoeveelheid bot uit de laterale femorale condylus te verwijderen. Door zijn omvang kan de plaat symptomatische hardware- en knieklachten veroorzaken. Klinische studies hebben over het algemeen goede resultaten laten zien met vaste gehoekte scheermesplaat en glijdende vat condylaire plaat hulpmiddelen, waarbij 82% bevredigende tot uitstekende resultaten rapporteerde na 9,5 jaar voor de condylaire plaat en 81% goede of uitstekende resultaten voor de dynamische condylaire schroef. In een recente studie waarin het minder invasieve stabilisatiesysteem (LISS) werd vergeleken met minimaal invasieve condylaire glijplaten bij de behandeling van OTA 33 type A1 tot C2, werd geconcludeerd dat er geen voordeel was voor het ontwerp van sluitplaten.

Condylaire Buttress Plating

Een condylaire buttress plaat maakt gebruik van meerdere lagsschroeven voor de behandeling van condylaire fracturen. Voordelen van deze platen zijn dat ze de behandeling van OTA 33 type B fracturen mogelijk maken. Nadelen van deze platen zijn dat zij geen vaste hoek hebben en daardoor afhankelijk zijn van de wrijving van het raakvlak tussen bot en plaat. Door de excentrische mechanische as van het femur kan de schroef losraken, wat de typische varusmisvorming veroorzaakt.

Locking Plates

Locking plates zijn meer recent het werkpaard geworden voor open reductie interne fixatie. Moderne plaatontwerpen hebben verschillende schroefbevestigingsopties, waaronder unicorticale of bicorticale schroeven, gekannuleerde vergrendelings- en niet-vergrendelingsschroeven, massieve vergrendelingsschroeven, en bevestigingen van radiolucente richtmiddelen die percutane fixatie mogelijk maken. Locking screws bieden voordelen omdat elke schroef een vaste hoek heeft, waardoor de stabiliteit van de constructie wordt vergroot doordat de plaat op meerdere punten wordt vastgezet en beweging op het raakvlak tussen plaat en bot wordt voorkomen. Studies hebben aangetoond dat borgplaten biomechanisch superieur zijn aan lamellenplaten, zowel wat de cyclische belasting als wat de uiteindelijke sterkte betreft. Recente studies tonen aanvaardbare faalpercentages van 9,3% aan voor laterale compressieplaten. In de huidige operatietechnieken wordt aanbevolen indien mogelijk een langere plaat te gebruiken, met een evenwichtige spreiding van de schroeven in het proximale segment. Niet meer dan 50% van de beschikbare gaten in het proximale segment mag worden opgevuld wanneer gebruik wordt gemaakt van de brugmodus. Risicofactoren voor het falen van de fixatie zijn onder andere een fractuur met hoge energie en metafyseale comminutie, slechte reductie van de fractuur, slechte positie van de plaat en vroege gewichtsbelasting vóór radiografische unie.

Intramedullaire nagelbevestiging

Intramedullaire nagelbevestiging heeft het voordeel van een stabiele constructie met minimale verstoring van weke delen en periosteum. Antegrade en retrograde opties zijn beschikbaar, afhankelijk van de fractuurkenmerken. Parels voor succesvolle intramedullaire nagelbevestiging zijn onder meer het verkrijgen van een optimaal startpunt voor het passeren van de ruimer en het handhaven van de reductie tijdens de procedure. Er kunnen blokschroeven in het proximale of distale fragment worden geplaatst om het traject van de nagel te geleiden en een bevredigende reductie te verkrijgen.

Antegrade Nailing

Antegrade nailing is een goede optie voor extraarticulaire OTA 33 type A fracturen en sommige type C1 en C2 fracturen. De voordelen van antegrade nagelen zijn onder andere de mogelijkheid om ipsilaterale femurschachtfracturen met geassocieerde supracondylaire femurfracturen met één hulpmiddel te behandelen. Relatieve contra-indicaties voor antegrade spijkeren zijn onder andere fracturen van OTA 33 type B3 en C3.

Retrograde spijkeren

Retrograde spijkeren is een haalbare optie voor de behandeling van distale femurfracturen. De voordelen van retrograde nagelen zijn: de intramedullaire nagel is een lastverdelende voorziening vergeleken met plaatfixatie, de nagel kan door kleinere incisies worden ingebracht waardoor minder weke delen worden beschadigd, en het maakt de behandeling mogelijk van ipsilaterale heup- en ipsilaterale scheenbeenfracturen bij de polytraumapatiënt. Retrograde spijkers van standaardlengte moeten doorlopen tot het niveau van de trochanter onderkoper om een spanningsverhoging in het subtrochanterische gebied te voorkomen. Nieuwere implantaten met opties voor meervoudige distale schroeffixatie maken het herstel van het articulaire oppervlak mogelijk voor eenvoudige intra-articulaire fracturen. Biomechanische studies tonen aan dat het aantal en de oriëntatie van de distale borgschroeven, en de kwaliteit van de distale schroefaankoop essentiële componenten zijn bij het bepalen van de sterkte van een nagel. In een recent onderzoek werd geconcludeerd dat intramedullaire nagels voor fracturen van het distale femur betere resultaten zouden kunnen opleveren dan anatomische borgplaatjes. Mogelijke nadelen van retrograde nagelen zijn knie-epsis, patellofemorale pijn en synoviale metallose door het breken van de nagel of schroef. OTA 33 type C3 fracturen met ernstige comminutie zijn mogelijk niet optimaal voor stabilisatie met een nagel.

Botcement en bottransplantaten

Botcement kan dienen als een nuttig hulpmiddel voor stabiele interne fixatie van supracondylaire distale femurfracturen met ernstige osteoporose. Er zijn onderzoeken geweest die goede resultaten hebben aangetoond met botcement voor distale femurfracturen bij osteoporotische patiënten die zich presenteren met intraarticulaire extensie. Bottransplantaten zijn redelijke reconstructieve opties voor patiënten die zich met massaal botverlies presenteren. Bottransplantaten zijn ook een optie voor de behandeling van aseptische nonunions.