A.

De term dysfagie wordt gebruikt om een gevoel van voedsel dat in de keel blijft steken of moeite met slikken aan te duiden. Het kan het gevolg zijn van (1) afwijkingen bij het voorbereiden of afleveren van de voedselbolus aan de slokdarm (transfer of orofaryngeale dysfagie), (2) structurele afwijkingen van de slokdarm (bijv, goedaardige stricturen, maligne obstructie), (3) compressie door extrinsieke structuren (bijv. linkeratrium, aorta-aneurysma, lymfadenopathie, tumoren), of (4) motiliteitsstoornissen van de slokdarm (achalasie of diffuse slokdarmspasmen). Het verkrijgen van een gedetailleerde anamnese is de eerste en misschien wel belangrijkste stap in de beoordeling van dysfagie. Klachten die zich beperken tot vast voedsel wijzen meestal op slokdarmobstructie, terwijl dysfagie in vloeibare vorm vaker wordt gezien bij motiliteitsstoornissen. Moeilijkheden met slikken of moeilijkheden met nasale regurgitatie bij een recent cerbrovasculair accident (CVA), de ziekte van Parkinson of amyotrofe laterale sclerose wijzen sterk op een probleem met de orofaryngeale neuromusculaire coördinatie. Langdurige intermitterende vast voedsel dysfagie bij een verder gezond individu wordt vaak gezien met goedaardige ringen, terwijl nieuw begin van progressieve vast voedsel dysfagie geassocieerd met gewichtsverlies vaker wordt gezien met maligniteit of dichte inflammatoire stricturen. Recentelijk is erkend dat jonge volwassenen die zich presenteren met voedselinfecties een aparte aandoening kunnen hebben (allergische eosinofiele slokdarmontsteking) die een hoge mate van klinische verdenking vereist om de juiste diagnose te stellen en te behandelen. Bij patiënten met een voorgeschiedenis of een medische voorgeschiedenis die wijst op een orofaryngeale of motiliteitsstoornis, kan de evaluatie beginnen met een barium-oesofagagram of een aangepaste bariumslik. Vanwege de relatieve ongevoeligheid van bariumonderzoeken bij het opsporen van slokdarmslijmvliesaandoeningen, moet een oesofagastroduodenoscopie (EGD) deel uitmaken van de evaluatie van elke patiënt met de klacht van dysfagie.

B.

Wanneer een endoscopie is uitgevoerd en een specifieke etiologie voor dysfagie is vastgesteld, wordt een diagnose-specifieke behandeling ondernomen. Stricturen kunnen worden gedilateerd met rubber of polyethyleen bougies en ballonkatheters. Actieve oesofagitis en peptische stricturen worden behandeld met antisecretoire middelen, waaronder H2-receptorantagonisten en protonpompremmers. Soms kan ernstige refluxziekte dysfagie veroorzaken zonder anatomische obstructie. Opties voor de behandeling van obstructieve oesofaguskankers zijn laserfotocoagulatie, bestralingstherapie, chemotherapie, alcoholinjectie, en stenting. De toepassing ervan hangt af van de omvang en de plaats van de tumor en de toestand van de patiënt.

C.

Als de EGD-resultaten normaal zijn, moet een motiliteitsstoornis of subtiele oesofagusring worden vermoed. Ook hier is de anamnese meestal nuttig, maar oesofageale manometrie en barium-oesofagografie met inname van een met barium doordrenkte marshmallow, koekje of pil kunnen de etiologie vaststellen en behandelbare aandoeningen als achalasie uitsluiten.

D.

Afwijkingen in de bereiding en passage van de voedselbolus van de tong naar de farynx en vervolgens naar de slokdarm (transfer-dysfagie) worden het meest gezien bij acute CVA’s of progressieve neurologische aandoeningen (zie sectie A). De disfunctie kan langzaam verbeteren gedurende een aantal weken na een CVA, en tijdelijke nasogastrische voeding of plaatsing van een gastrostomiesonde kan nodig zijn. Bij patiënten met progressieve neurologische stoornissen en oropharyngeale dysfagie kan verwijzing naar een spraakpatholoog voor specifieke aanwijzingen over de optimale voedselconsistentie en nekpositie om het slikken te vergemakkelijken nuttig zijn. Veel patiënten zullen echter uiteindelijk een gastrostomie-sonde nodig hebben voor enterale voeding.

E.

Afwijkingen in de peristaltiek van de slokdarm en de druk van de onderste slokdarmsfincter (LES) en de coördinatie met de peristaltiek staan bekend als motiliteitsstoornissen. Meting van de oesofaginale intraluminale druk met behulp van manometrische sondes kan wijzen op (1) achalasie-aperistaltiek van het slokdarmlichaam en onvolledige relaxatie van de LES; (2) diffuse oesofagale spasmen-intermitterende, gelijktijdige contracties; (3) notenkraker-slokdarm-hoge amplitude oesofaguscontracties; en (4) aspecifieke motiliteitsstoornis-geen, drievoudige, of gelijktijdige contracties die niet voldoen aan criteria voor de andere gedefinieerde motiliteitsstoornissen. De frequente associatie van pijn op de borst met vloeibare dysfagie bij patiënten met motiliteitsstoornissen kan het meest dominante en verontrustende symptoom zijn. Behandeling van achalasie met krachtige pneumatische ballondilatatie is effectief bij 60%-95% van de patiënten, maar wordt gecompliceerd door oesofagusperforatie in 2%-5% van de gevallen. Botulinum toxine injectie in de LES kan een relatief kortdurend maar minder riskant alternatief bieden. Andere maatregelen, waaronder seriële traditionele bougienage, nitraten en calciumkanaalblokkers, kunnen enige tijdelijke maar over het algemeen minder effectieve verlichting bieden. Chirurgie (Heller myotomie) biedt verlichting bij >90% van de patiënten, mits uitgevoerd door een ervaren chirurg. De behandeling van symptomen die verband houden met andere motiliteitsstoornissen is moeilijker omdat het effect van nitraten en calciumkanaalblokkers over het algemeen minder consistent is. Een lage dosis tricyclische antidepressiva kan bij deze patiënten een effectieve verlichting van de symptomen geven.

F.

Als oesofagoscopie en manometrie normaal zijn en de symptomen aanhouden, moet extra-oesofageale extrinsieke compressie door massa’s of aangrenzende structuren worden overwogen. Barium-oesofagografie kan in dit geval zinvoller zijn dan endoscopie. Mediastinale tumoren, linker atrium of thoracale aorta vergroting, en osteofyten van cervicale degeneratieve ziekte zijn de meest voorkomende oorzaken.

G.

Bij een aanzienlijk aantal patiënten levert de evaluatie geen specifieke diagnose op. Het is belangrijk om de precieze aard van de symptomen te bevestigen om er zeker van te zijn dat de andere symptomen niet worden verward met echte dysfagie. Hierbij kan gedacht worden aan het gevoel van een constante “brok in de keel” (“globus”) of postinflammatoire gevoeligheid die symptomen kunnen veroorzaken die geïnterpreteerd worden als dysfagie. Bij de overige patiënten kunnen de symptomen verband houden met emotionele of psychiatrische stoornissen of deel uitmaken van een meer complexe functionele gastro-intestinale stoornis (globale viscerale gevoeligheid).