Epidemiologie

De incidentie van acuut nierfalen (ARF) bij patiënten in kritieke toestand is variabel, afhankelijk van de gebruikte definitie en de bestudeerde populatie, maar varieert van 30 tot 50%.1 Sepsis en de meest ernstige presentatie ervan, septische shock, zijn de belangrijkste oorzaken van ARF op de Intensive Care Unit (ICU), en vertegenwoordigen tot 50% van alle gevallen.2 De mortaliteit ten gevolge van sepsis blijft hoog, vooral wanneer deze gepaard gaat met orgaanstoornissen zoals ARF (met mortaliteitscijfers van 20-35%) of in aanwezigheid van hemodynamische veranderingen (gemiddelde mortaliteit 60%). De ontwikkeling van ARF tijdens sepsis is een onafhankelijke risicofactor voor een verhoogde mortaliteit van de patiënt2; in deze context toonde de FRAMI-studie, waaraan 43 Spaanse IC’s deelnamen, aan dat het optreden van ARF bij kritieke patiënten onafhankelijk geassocieerd was met een verhoogde mortaliteit, met een odds ratio (OR) van 2,51.3

Definitie

Tot voor kort was er geen duidelijke, op consensus gebaseerde definitie van ARF bij sepsis. De ADQI-groep (Acute Dialysis Quality Initiative) heeft een op consensus gebaseerde diagnostische classificatie voorgesteld die gunstig werd onthaald door clinici, en die het mogelijk heeft gemaakt het onderzoek op dit gebied te standaardiseren.4 De vermelde classificatie staat bekend als de RIFLE (in verwijzing naar Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage renal failure) (tabel 1). De patiënten worden op basis van het verlies aan glomerulaire filtratie (GF) (ten opzichte van de uitgangsreferentie van elke patiënt) en/of urinestroom (UF) ingedeeld in 5 categorieën (waarbij het criterium wordt geselecteerd dat de slechtste indeling oplevert): risico (R), verwonding (I), falen (F), verlies (L) of nierfalen in het eindstadium (E). ARF bij sepsis wordt gediagnosticeerd bij alle patiënten die voldoen aan de criteria van sepsis,5 die voldoen aan een aantal van de RIFLE-criteria, en bij afwezigheid van andere condities of oorzaken die ARF kunnen verklaren, zoals het gebruik van contrastvloeistof of nefrotoxische geneesmiddelen.

De RIFLE-classificatie is door een aantal studies gevalideerd. In een studie met 20.126 patiënten die in een universitair ziekenhuis waren opgenomen, bereikte respectievelijk 10%, 5% en 3,5% van de proefpersonen de maximale R-, I- en F-score in de RIFLE-classificatie. De mortaliteit onder de patiënten nam lineair toe met de ernst van de RIFLE-score, waardoor de mortaliteit onafhankelijk kon worden voorspeld.6 Een andere studie, waarbij 41.972 op de IC opgenomen patiënten betrokken waren, meldde een ARF-incidentie van 35,8%. De mortaliteit in de groep zonder ARF bedroeg 8,4%, tegenover 20,9%, 45,6% en 56,8% in de groep met respectievelijk klasse R, I en F acuut nierfalen. De aanwezigheid van ARF van om het even welke categorie bleek een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit te zijn.

Met het oog op een betere gevoeligheid werden de RIFLE-criteria gewijzigd door de Acute Kidney Injury Network (AKIN)-groep, die ARF definieerde als een stijging van het serumcreatinine van ≥0.3mg/dl of een procentuele stijging van ≥1,5 keer ten opzichte van de uitgangswaarde zoals geregistreerd in de voorafgaande 48 uur (tabel 2).7 De urineproductie als criterium voor ARF werd gehandhaafd, maar de glomerulaire filtratiesnelheid en de RIFLE L- en E-scores werden uitgesloten. AKIN vereist, in tegenstelling tot RIFLE, twee creatininemetingen met een tussenpoos van 48 uur om de diagnose ARF vast te stellen.

Sommige auteurs hebben RIFLE vergeleken met AKIN bij patiënten die een hartoperatie ondergingen8 of op de ICU werden opgenomen.9 In het algemeen is de mortaliteit vergelijkbaar met beide methodes en neigt toe te nemen met de ernst van ARF, hetgeen bevestigt dat acute nierschade gecorreleerd is met de mortaliteit van patiënten.

Pathogenese

De studie van de mechanismen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van ARF bij sepsis wordt beperkt door de weinige histologische studies bij mensen, vanwege het risico van het proces en het vaak onomkeerbare karakter ervan, en door de onmogelijkheid om de renale microcirculatoire flowwaarden te meten.

Renale bloedstroom in sepsis

Het klassieke standpunt bij septische patiënten is dat het voornaamste mechanisme dat ten grondslag ligt aan ARF ischemie of hypoperfusie-suggesties dat de daling van de renale bloedstroom (RBF) en renale vasoconstrictie de karakteristieke gebeurtenissen van sepsis zijn. Bovendien zijn de belangrijkste interventies voor de behandeling van ARF bij sepsis volumevervanging bij reeds gereanimeerde patiënten,10 en het gebruik van renale vasodilatoren zoals dopamine en fenoldapam – hoewel er weinig bewijs is van hun nut.11

In feite suggereren de fysiopathologische processen die inherent zijn aan sepsis, zoals absolute en relatieve hypovolemie als gevolg van vasoplegie (pathologische vasodilatatie) en capillaire lekkage, myocardiale disfunctie en verminderde oxygenatie, naast andere aspecten, dat verminderd zuurstoftransport een relevant mechanisme kan zijn bij ARF – voornamelijk in de vroege stadia of bij sepsis die gepaard gaat met cardiogene shock. De meeste studies die een ischemische etiologie voor ARF bij sepsis suggereren, zijn echter afgeleid van diermodellen van ischemie en reperfusie.12,13 Deze modellen komen niet overeen met de klassieke fysiopathologie van gereanimeerde sepsis, die gekenmerkt wordt door een hoge cardiale output (CO) en een lage perifere weerstand.

De studie van RBF bij menselijke sepsis is ingewikkeld, omdat het moeilijk is deze continu te meten. Studies bij septische dieren hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd met betrekking tot RBF. Sommige studies geven aan dat tijdens de vroege fases van sepsis, of na een bolusdosis endotoxine, de RBF afneemt.14,15 Deze modellen van endotoxemie induceren een initiële pro-inflammatoire toestand die niet wordt aangetroffen in echte sepsis, waar de toename van inflammatoire mediatoren geleidelijk verloopt in plaats van explosief zoals in de genoemde modellen.16 Andere, meer recente studies onderstrepen het feit dat de RBF onder normale omstandigheden enkele malen groter is dan vereist voor de eigenlijke metabolische behoeften van de nieren – aangezien RBF meer bestemd is voor glomerulaire filtratie dan voor renaal zuurstoftransport. Uit deze studies blijkt dat bij gereanimeerde sepsis, d.w.z. waarbij een normale of hoge cardiale output en systemische vasodilatatie kenmerkend zijn, RBF normaal of zelfs verhoogd is.17,18 In een studie met een varkensmodel van hyperdynamische sepsis bleek RBF in het algemeen verhoogd te zijn, en vooral verhoogd naar de niermedulla toe.19 Een andere studie bij 8 septische patiënten waarbij RBF invasief werd geschat via thermodilutie, toonde aan dat ARF zich ontwikkelt zonder veranderingen in RBF.20 Een systematische review van 160 experimentele studies over sepsis en ARF toonde aan dat de belangrijkste bepalende factor voor de normaliteit van RBF bij sepsis de cardiac output (CO) is. Een hoge of normale CO wordt geassocieerd met een behouden RBF, terwijl een lage CO – d.w.z. sepsis zonder reanimatie of sepsis die gepaard gaat met cardiogene shock – wordt geassocieerd met een lage RBF.18

Dus, ook al kan renale hypoperfusie een rol spelen in lage-flow toestanden zoals niet-reanimeerde sepsis, recente studies tonen aan dat eens de hyperdynamische toestand kenmerkend voor sepsis is vastgesteld, hypoperfusie of renale ischemie geen relevante mechanismen zijn.17

Renale histologie in sepsis

De renale histologische veranderingen waargenomen bij sepsis zijn weinig en niet-specifiek.15 Een systematische review vond bij slechts 22% van 184 patiënten aanwijzingen voor acute tubulaire necrose (ATN), en concludeerde dat het bestaande experimentele en humane klinische bewijs geen steun biedt voor het idee van ATN als de manifestatie of het mechanisme dat kenmerkend is voor septische ARF.21 De histologie van septische ARF is heterogeen – relevante bevindingen zijn infiltratie van leukocyten (voornamelijk mononucleaire cellen), een zekere mate van vacuolisatie van tubulaire cellen, verlies van de penseelgrens en apoptose.22,23 Andere beschreven veranderingen zijn disfunctie van de intercellulaire tight junctions, waardoor vocht uit de tubuli door het epitheel stroomt,24 en disfunctie van het basale membraan, met als gevolg loslating van cellen in het tubulaire lumen. Dit gaat op zijn beurt gepaard met het verschijnen van tubulaire cellen of cilinders in het urinesediment. Deze cellulaire cilinders veroorzaken een microobstructie van de tubulaire urinestroom (UF), met stopzetting van de GF in de aangetaste nefron-eenheid. De afwezigheid van necrose bij 70% van de patiënten is verenigbaar met de bestaande aanwijzingen dat andere mechanismen dan ischemie bijdragen tot de ontwikkeling van ARF tijdens sepsis.8,10

Apoptose, of geprogrammeerde celdood, die in tegenstelling tot necrose geen plaatselijke ontsteking induceert,25 is beschreven als een van de fysiopathologische verschijnselen die optreden tijdens ARF bij sepsis.21,22,26 Apoptose wordt waargenomen in 2-3% van de tubulaire cellen tijdens sepsis, en is frequenter in de distale tubuli.22 Tumor necrose factor-alfa (TNF-α) speelt een belangrijke rol in de inductie van renale tubulaire apoptose; de relevantie van apoptose als een mechanisme van ARF in vivo blijft echter onderwerp van studie.

Glomerulaire filtratie in sepsis

Omdat in de meeste gevallen van sepsis de cardiale output normaal of verhoogd is, wordt RBF als normaal beschouwd. Een recente studie bij septische schapen heeft aangetoond dat de RBF in feite verhoogd is in combinatie met hyperdynamische CO, hoewel de renale vasculaire weerstand (RVR) verlaagd is, met een secundaire verlaging van de glomerulaire filtratiesnelheid en een daarmee gepaard gaande stijging van de plasmacreatinineconcentratie.27 De daling van de RVR kan worden verklaard door een toename van de afgifte van stikstofmonoxide (NO). De pro-inflammatoire cascade induceert expressie van induceerbaar stikstofoxidesynthetase (iNOS) in het niermerg,28 in de glomerulaire mesangiale cellen en in de endotheelcellen van de nierbloedvaten28 – wat resulteert in een intense en langdurige afgifte van NO. Anderzijds bevorderen de acidose die inherent is aan septische shock, en de daling van het ATP-niveau in de vasculaire gladde spiercellen, cellulaire hyperpolarisatie als gevolg van kaliumafgifte uit de cel via ATP-afhankelijke kaliumkanalen in het membraan – dit draagt op zijn beurt bij tot niervasodilatatie door weerstand tegen catecholamines en angiotensine II. Evenzo werd het herstel van de nierfunctie geassocieerd met een herstel van de RVR gekoppeld aan een afname van de RBF. Deze studie suggereert dat het verlies van GF drukregulatie deelneemt als een mechanisme van ARF in sepsis, zelfs in de aanwezigheid van verhoogde RBF.

Glomerulaire filtratiedruk hangt af van de diameter van de afferente en efferente arteriolen. Constrictie van de afferente arteriole en/of vasodilatatie van de efferente arteriole kunnen aanleiding geven tot reducties in GF en in UF. Afferente vasodilatatie speelt een rol als mechanisme van ARF bij sepsis, hoewel de efferente arteriole een nog grotere rol speelt (hyperemische ARF) – en een daling van GF en UF genereert. Het gebrek aan directe metingen van RBF bij menselijke sepsis beperkt echter het trekken van conclusies.

Intrarenale hemodynamica tijdens sepsis

Hoewel RBF behouden blijft bij gereanimeerde sepsis, kan de intrarenale verdeling van de bloedstroom veranderd zijn, met een overwicht van corticale stroom boven medullaire bloedstroom-een situatie die bekend staat als “corticomedullaire redistributie”, en die verantwoordelijk is voor medullaire hypoxie.29 In een recente studie bij dieren werden gedifferentieerde metingen van de kritische en medullaire bloedstroom vastgesteld met behulp van intrarenale laser Doppler flowmetrie tijdens sepsis. Beide stromen bleven stabiel, en het gebruik van noradrenaline – een adrenerge vasoconstrictor – deed de stromen in beide gebieden significant toenemen. Dit suggereert dat de compensatiemechanismen actief zijn tijdens een hyperdynamische sepsis.30 Er zijn waarschijnlijk wijzigingen in de intrarenale bloedstroom tijdens sepsis, maar het bewijs suggereert dat de compensatiemechanismen actief zijn, en dat dergelijke wijzigingen geen overheersend mechanisme vertegenwoordigen.

Inflammatie en oxidatieve stress

Andere mechanismen, naast de hemodynamische mechanismen, nemen ook deel aan het ontstaan van ARF bij sepsis. De ontstekingsreactie die inherent is aan sepsis is onderzocht als een direct mechanisme van ARF. Verschillende mediatoren die bij sepsis betrokken zijn, nemen, samen met de neuro-endocriene respons, deel aan de pathogenese van septische ARF.31,32 De nieren zijn bijzonder gevoelig voor schade die door de mediatoren wordt veroorzaakt. Zowel de mesangiale cellen als de tubulaire cellen zijn in staat om pro-inflammatoire cytokines zoals interleukine (IL)-1, IL-6 en TNF-α tot expressie te brengen.33 Zowel IL-1 als TNF-α blijken te fungeren als inducenten van ARF bij sepsis.34 Muizen met TNF-α receptor deficiëntie zijn resistent tegen de ontwikkeling van endotoxine-gemedieerde ARF, en vertonen minder tubulaire apoptose en minder infiltratie van mononucleaire cellen.35 Het gebruik van anti-TNF-α antilichamen tijdens sepsis is echter niet in staat gebleken om de overleving te verbeteren of de ontwikkeling van ARF te voorkomen.36

De mechanismen die worden voorgesteld om te verklaren hoe IL-1 en TNF-α tijdens sepsis ARF veroorzaken, omvatten de inductie van verhoogde cytokine-afgifte, waardoor de ontstekingscascade wordt versterkt; de bevordering van weefselfactor-expressie, die lokale trombose bevordert37; de inductie van tubulaire celapoptose38; en hoofdzakelijk de verhoging van regionale oxidatieve stress door een verhoogde productie van reactieve zuurstofspecies (ROS).

Oxidatieve stress bij sepsis houdt verband met een toename van de productie van ROS, en met de gelijktijdige verlaging van de antioxidantniveaus door verbruik of verminderde inname.39-41 De pro-inflammatoire cascade induceert de expressie van iNOS in de niermedulla,28 in de glomerulaire mesangiale cellen, en in de renale vasculaire endotheelcellen28 – met als gevolg een stijging van de NO-niveaus tijdens sepsis. NO heeft zowel gunstige als ongunstige effecten tijdens sepsis. De basisniveaus van NO zijn nodig om de RBF en de intrarenale flow tijdens sepsis op peil te houden, met name op afferent arteriolair niveau28 , en om de mitochondriale biogenese (hersynthese) van de cellen te bevorderen.42,43 NO is echter ook een vrije radicaal, en kan bij overmatige productie de oxidatieve fosforylatieketen afremmen en het zuurstofverbruik verminderen.44 NO kan bovendien met andere ROS interageren om giftigere reactieve species te vormen, zoals peroxynitriet,45-47 dat schade kan toebrengen aan DNA, eiwitten en membranen, wat resulteert in een toename van de mitochondriale permeabiliteit.48,49 Verhoogde mitochondriale permeabiliteit wordt in verband gebracht met een afname van de elektrochemische gradiënt en van de ATP-synthese, alsook met de activering van apoptosewegen.50 De intensiteit van oxidatieve schade is gecorreleerd met de intensiteit van mitochondriale schade en met overleving.48,51 Een aantal studies, waaronder één van onze eigen groep, heeft aangetoond dat er niet alleen een toename is van ROS tijdens sepsis, maar ook een afname van het antioxidantgehalte, gerelateerd aan de intensiteit van het septische proces.52-55

Coagulatie en microcirculatie

Sepsis wordt gekenmerkt door een prothrombotische en antifibrinolytische toestand,56 en de daarmee gepaard gaande microcirculatiedysfunctie werd beschreven als een relevant mechanisme in de ontwikkeling van multiorganfalen bij sepsis, met een associatie tot mortaliteit.57 Endotheeldisfunctie wordt geïnduceerd door de inflammatoire cascade, en wordt gekenmerkt door een toename in de expressie van weefselfactor – die op zijn beurt de stollingscascade activeert. Op het niveau van de nieren zijn tijdens sepsis fibrineafzettingen in de glomerulaire capillairen beschreven, hoewel een recente studie heeft aangetoond dat arteriële/arteriolaire trombose van de nieren niet frequent voorkomt bij sepsis, en niet geassocieerd wordt met de aanwezigheid van gedissemineerde intravasculaire stolling.22

Mitochondriale disfunctie

Mitochondriale disfunctie wordt beschreven als het onvermogen van de cel om zijn metabolische functies te handhaven ondanks adequaat zuurstoftransport, als gevolg van de onmogelijkheid om de beschikbare zuurstof te gebruiken voor ATP-synthese.58 Kort gezegd moeten mitochondriën het transport van energierijke substraten koppelen aan het genereren van een transmembraan elektrochemische gradiënt die de synthese van ATP mogelijk maakt. Om dit proces efficiënt te laten verlopen, moeten de oxidatieve fosforylatiecomplexen (complexen I-IV plus ATP synthase) goed functioneren,59,60 moet de structurele integriteit van het mitochondriale membraan (in principe het interne membraan),61,62 moet er voldoende toevoer van substraten zijn,63,64 en moeten er voldoende mitochondriën zijn.65,66 Er zijn maar weinig studies die de celfunctie in septische ARF hebben geëvalueerd. Op basis van continue perfusie van lipopolysaccharide (LPS) werd in één studie geen verandering in de mitochondriale functie van de nieren waargenomen67 , hoewel in een recentere studie bij varkens met sepsis van intraabdominale oorsprong een verandering in de mitochondriale functie van de nieren werd gerapporteerd, die gepaard ging met een toename van de oxidatieve stress-markers68.Biomarkers in sepsis en ARF

Het gebruik van creatinine en UF voor de diagnose en prognose van ARF tijdens sepsis (RIFLE en AKIN criteria) heeft verschillende beperkingen. De stijging van plasma creatinine is een laat fenomeen, en om een dergelijke stijging te laten optreden, moet deze gepaard gaan met een belangrijke daling van de GF capaciteit. De RIFLE-classificatie definieert niet duidelijk de uitgangswaarde van de nierfunctie van de patiënt, in tegenstelling tot de AKIN-classificatie, die de verkrijging van twee creatininemetingen met een tussenpoos van 48 uur vereist. Anderzijds is UF als diagnostisch criterium van ARF afhankelijk van de volemie van de patiënt en het gebruik van diuretica. De meeste studies in de RIFLE- en AKIN-analyses zijn retrospectief en maten UF niet om de 6 of 12 uur; bijgevolg maakte slechts 12% van hen gebruik van beide criteria (stijging van creatinine en UF) voor de diagnose van ARF. De studies die beide criteria gebruikten, meldden een lagere mortaliteit dan de studies die enkel creatinine als diagnostisch criterium gebruikten – wat suggereert dat de daling van UF goedaardiger en/of reversibeler is dan de stijging van creatinine.

De nood aan merkers die een vroegere en gevoeligere diagnose van ARF mogelijk maken dan creatinineverhoging of een daling van UF, heeft geleid tot het zoeken naar biomerkers van renale oorsprong die cellulaire schade in vroege stadia van de ziekte weerspiegelen.

Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) is een 24kDa eiwit dat normaal in lage concentraties tot expressie komt in verschillende menselijke weefsels (nieren, longen, maag en colon), en wordt aangetroffen in de secundaire korrels van neutrofielen. NGAL komt vrij wanneer deze cellen geactiveerd worden, vooral als reactie op bacteriële infecties. De transcriptie en afgifte van NGAL wordt sterk geïnduceerd in aanwezigheid van epitheliale schade.

Bij ARF komt NGAL onmiddellijk vrij uit de proximale niertubuli na ischemische71 of toxische schade,72 en de niveaus ervan kunnen worden gemeten in plasma en urine. In een recent onderzoek73 waarbij meer dan 4000 patiënten betrokken waren die het risico liepen op ARF ten gevolge van sepsis, hartchirurgie, blootstelling aan contrastvloeistof of transplantatie, werd vastgesteld dat NGAL significant verhoogd is bij die personen die ARF ontwikkelen, en dat deze verhoging aanzienlijk voorafgaat aan de klinische diagnose van ARF. Verhogingen van de plasma- en urineniveaus van NGAL zijn ook beschreven bij septische patiënten.74 De plasma- en urineconcentraties van NGAL zijn gecorreleerd met de mate van nierdisfunctie die wordt vastgesteld door de RIFLE of AKIN.75,76 Een recente studie suggereert echter dat verhoging van NGAL in de urine een betere voorspeller is van ARF bij sepsis dan verhoging van NGAL in het plasma, dat minder specifiek is – mogelijk vanwege de activering van circulerende neutrofielen.74

Interleukine-18 is een proinflammatoir cytokine dat wordt getranscribeerd en afgegeven in de proximale niertubuli, en dat gemakkelijk in de urine kan worden opgespoord na ischemische beschadiging.77 Het lijkt niet te stijgen bij infectie, prerenale ARF of chronisch nierfalen. Deze marker werd aanvankelijk beschreven bij hartchirurgiepatiënten waarbij IL-18 werd waargenomen als een vroege stijging vóór de klinische diagnose van ARF, met een oppervlakte onder de curve (AUC-ROC) van 0,75.78 IL-18 werd ook beschreven als een goede voorspeller van ARF bij kritieke patiënten in het algemeen, en bij septische patiënten.79

KIM-1 (kidney injury molecule-1) is een transmembraan glycoproteïne dat een duidelijke expressieverhoging vertoont aan de kant van de cel van de proximale niertubuli in reactie op ischemische of toxische stimuli. De concentraties ervan kunnen in de urine worden opgespoord en blijken bij patiënten met ARF toe te nemen. Deze marker zou nuttig kunnen zijn om de nood aan dialyse of de ziekenhuismortaliteit te voorspellen bij patiënten met ARF van verschillende oorsprong en ernst.80

Behandeling

De beperkingen bij het opstellen van een fysiopathologisch model van ARF hebben de ontwikkeling van succesvolle medicamenteuze behandelingen vertraagd, en momenteel is een groot deel van de behandeling van ARF bij sepsis gericht op de ondersteuning van de nierfunctie. De behandeling van ARF bij septische patiënten is ingewikkeld door de bestaande hemodynamische instabiliteit en de geassocieerde disfunctie van meerdere organen. Als gevolg hiervan zijn er de laatste jaren veel technieken ontwikkeld, zowel continue als intermitterende nierfunctievervangende therapie (RRT) – hoewel een gebrek aan bewijs ten gunste van de ene techniek boven de andere hun klinische toepasbaarheid grotendeels heeft uitgesloten.81-85

De verschillende ontwikkelde technieken zijn fundamenteel gebaseerd op twee principes: diffusie en convectie, of een combinatie van beide. Terwijl diffusietechnieken (hemodialyse) bij voorkeur worden gebruikt als niet-anti-inflammatoire vervangingstherapie, en bij hemodynamisch stabiele patiënten, maken de convectietechnieken (hemofiltratie) een grotere hemodynamische stabiliteit en het bereiken van negatieve waterbalansen mogelijk, met minder systemische repercussies.86-88 Een uitgebreidere hemodialyse maakt echter het vervangen van de nierfunctie en het bereiken van negatieve saldi mogelijk, zelfs bij instabiele patiënten. Anderzijds maken hemofiltratietechnieken niet alleen nierondersteuning mogelijk, maar ook de mogelijkheid om de ontstekingsreactie te moduleren door de verwijdering van ontstekingsbestanddelen (cytokinen) met een groter molecuulgewicht.89,90 Hemofiltratie met hogere ultrafiltraatdoses, aangeduid als hoogvolumehemofiltratie (ultrafiltratiesnelheid >35ml/kg/u), wordt voornamelijk geassocieerd met een vermindering van de behoefte aan vasopressoren,91-93 hoewel sommige studies ook een verband hebben gelegd met verbeteringen in de microcirculatie94 en de overleving.92Conclusies

Acute nierinsufficiëntie geassocieerd met sepsis komt frequent voor, en impliceert een verhoogde complexiteit van het management en mortaliteit. Een reeks van nog slecht begrepen pathogene mechanismen zijn hierbij betrokken – een feit dat de strategieën om met de ziekte om te gaan heeft beperkt. Momenteel maken nierondersteuningstechnieken het mogelijk om de nierfunctie efficiënt te vervangen, en er zijn aanwijzingen dat ze de ontstekingsreactie kunnen moduleren.

Financiële steun

Fondecyt 11100247 (Tomas Regueira).

Belangenconflicten

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.