Casusverslag van chronische unilaterale pijn als gevolg van een sportgerelateerde liesblessure wordt besproken samen met voorgestelde pathofysiologie, diagnose en behandeling.

De lies wordt gedefinieerd als het gebied dat wordt afgebakend door de anterieure super-ior iliacale wervelkolom, het schaambeen en het liesligament, evenals alle omliggende structuren. Liespijn bij atleten is onder verschillende termen gecategoriseerd: sporthernia, atletische pubalgie en hockey lies. Gilmore beschreef het voor het eerst in 1980 als een verwijding van de oppervlakkige liesring, maar huidig onderzoek speculeert dat de etiologie multifactorieel is. Een sporthernia is nu een veel voorkomende diagnose bij intensieve atleten die sporten beoefenen waarbij snelle richtingsveranderingen nodig zijn tijdens het lopen, en is een aandoening die unilaterale pijn in de liesstreek veroorzaakt zonder een aantoonbare hernia. Deze pijn kan voortkomen uit spieren, pezen, botten, slijmbeurs, fascia, zenuwen en gewrichten.1 In dit artikel zal een klinische casus worden gepresenteerd, gevolgd door een bespreking van sporthernia’s met inbegrip van de voorgestelde pathofysiologie, diagnose en behandeling, evenals een casus-specifieke bespreking van het onderwerp.

Naslag

BH is een 21-jarige man die zich presenteerde voor een acupunctuurevaluatie na te hebben geklaagd over liespijn sinds zijn 16e. Hij was een fervent lacrosse-speler op de middelbare school en moest stoppen met spelen vanwege de hevigheid van de pijn. Op een schaal van één tot tien, verklaarde BH dat de pijn op zijn ergst een tien was. Hij beschreef de pijn als stekend en trekkend van aard met een verraderlijk begin. De pijn werd verergerd door zware activiteit en verlichtte door stil te zitten. De pijn begon in het rechter onderkwadrant van de buik en straalde uit naar de rechter teelbal.

BH zocht medische hulp toen hij zestien jaar oud was. Hij werd uitgebreid onderzocht door een uroloog en alle tests waren negatief; seksueel overdraagbare aandoeningen, testiculaire torsie en epididymitis, naast andere aandoeningen, werden uitgesloten. Opgelucht over het feit dat de pijn niet werd veroorzaakt door een “ernstige” aandoening, maar gefrustreerd over het feit dat hij geen verklaring had, ging BH vervolgens naar een orthopedisch chirurg. De patiënt onderging nog een duur onderzoek en er werd toevallig een centrale, brede discushernia op L4-5 vastgesteld. Hij verliet deze tweede arts en weer een duur onderzoek met een gefrustreerd gevoel en zonder een verklaring voor zijn liespijn. Uiteindelijk, na verscheidene jaren dagelijks met de pijn te moeten omgaan, zocht hij als laatste redmiddel acupunctuur.

Presentatie

Bij lichamelijk onderzoek was BH een gezond ogende, gespierde man zonder duidelijke problemen. De liespijn beschreven in de voorgeschiedenis van de patiënt werd gereproduceerd bij flexie van heup en knie tot 90 graden rechts; met andere woorden, BH had een positief ‘stapteken’ (zie figuur 1). Echter, wanneer de heup werd gebogen en de knie gestrekt, werd de pijn niet gereproduceerd (zie figuur 2).

De patiënt had volledige (vijf van de vijf) spierkracht in alle spiergroepen in de onderste extremiteit bilateraal. De patiënt was neurovasculair intact en had normale reflexen met een +2 patellaire en achillesreflex en neergaande Babinskis bilateraal. Het bewegingsbereik werd getest en was binnen de normale grenzen met uitzondering van een afname in anteversie (interne rotatie van de heup). Er werden vele speciale tests uitgevoerd zoals weergegeven in tabel 1. Alle tests waren negatief, behalve een afname van het gevoel over het L4 dermatoom zoals verwacht op grond van de MRI-resultaten.

Discussie van sport hernia’s

Vertegenwoordigt 5-7% van alle blessures, sporthernia’s komen vaak voor bij atleten die sporten beoefenen waarbij moet worden gesneden, gedraaid, geschopt en scherpe bochten moeten worden gemaakt, zoals voetbal, voetbal en lacrosse.2 De laatste jaren is er meer aandacht gekomen voor sporthernia’s door bekende en succesvolle atleten, zoals Donovan McNabb, die aan hun aandoening bezweken. In 2005 onderging McNabb een operatie die het seizoen beëindigde, nadat een harde tackle zijn sporthernia verergerde. Ondanks de mediahype lopen de etiologie, het begin en zelfs de terminologie in de literatuur sterk uiteen.1 Over het algemeen wordt gedacht dat sporthernia’s het gevolg zijn van herhaaldelijk microtrauma, en dat ze zich op een sluipende manier ontwikkelen met symptomen die voortkomen uit de onderbuikspieren en de spieren van het bovenbeen. De term ‘sporthernia’ is misleidend omdat er geen aantoonbare hernia is. Ze worden vaker gezien bij mannen, waarbij de pijn wordt beschreven als unilateraal en diffuus met mogelijke uitstraling naar het mediale dijbeen, perineum en testikels (zie tabel 2). De pijn wordt verergerd door zware activiteit, lachen en valsalva-manoeuvres.3

• Unilaterale liespijn
• geen palpabele hernia
• sidieus begin
• pijnvrij in rust
• geen verlichting door conservatieve maatregelen
• mogelijke uitstraling naar mediaal bovenbeen

Wanneer de symptomen niet worden betwist, zijn er in de literatuur verschillende pathofysiologieën beschreven. Sommigen definiëren een sporthernia als een uitstulping of defect in de achterste lieswand met als gevolg een verlies van integriteit van het lieskanaal zonder de aanwezigheid van een duidelijke hernia4 , terwijl anderen de aandoening toeschrijven aan een spierdefect of avulsie van de spieren van de schaamknobbel die leidt tot zwakte van de lieswand of -ring.5 Andere studies hebben aangetoond dat de pijn te wijten is aan een zenuwbeknelling die liespijn veroorzaakt. De rectus abdominus, in combinatie met adductor pathologie, zijn genoemd als de meest voorkomende weke delen defecten, samen met iliopsoas, rectus femoris en sartorius betrokkenheid als de meest frequent getroffen niet-adductor groepen.6

De liesstreek is complex en bevat een aantal spieren, zenuwen, pezen en organen. Dus, het differentieel van liespijn bij een atleet is enorm, waaronder:

• intra-abdominale pathologie zoals appendicitis of prikkelbare darm syndroom,
• geniturinaire afwijkingen zoals seksueel overdraagbare aandoeningen,
• torsie van de teelbal,
• nefrolithiasis,
• pijn vanuit de thoraco-lumbale wervelkolom,
• nekklemming van de zenuw,
• spierverrekkingen, en
• heup pathologie.

Als levensbedreigende aandoeningen zijn uitgesloten, wordt de diagnose voornamelijk gesteld op basis van de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek. De beschreven klassieke symptomen moeten zes tot acht weken aanwezig zijn en de patiënt moet conservatieve behandeling hebben afgewezen om de diagnose sporthernia te kunnen stellen. De patiënt moet ook pijnvrij zijn in rust en de pijn moet terugkeren bij hervatting van de activiteit.1,4

Wanneer de pijn aanhoudt, kan een reeks beeldvormende onderzoeken worden uitgevoerd om te bevestigen dat er geen andere oorzaak van de pijn is. Het is belangrijk op te merken dat deze onderzoeken de diagnose van een sporthernia niet bevestigen, maar wel waardevolle informatie verschaffen bij het vaststellen van andere mogelijke pathologieën. In de literatuur wordt vermeld dat Magnetic Resonance Imaging (MRI) nuttig kan zijn bij het aantonen van spierafwijkingen en oedeem, alsmede andere pathologieën zoals echte hernia’s.7 Andere studies suggereren dat ultrasonografie nuttig kan zijn, omdat het niet-invasief en minder duur is dan MRI. Het kan waardevolle informatie verschaffen over de plaats en de omvang van peesletsels door hypoechoïde gebieden zichtbaar te maken die gedeeltelijke peesscheuren vertegenwoordigen.8 Maar zoals ultrasonografie in alle medische domeinen, is het afhankelijk van de operator en heeft het een variabele reproduceerbaarheid.

In het algemeen worden eerst conservatieve maatregelen zoals rust, beperkte activiteit en het gebruik van niet-steroïde middelen geprobeerd, gevolgd door fysiotherapie gericht op het stabiliseren en versterken van het bekken en de heup.3 Als de conservatieve therapie niet aanslaat en de patiënt na zes tot acht weken nog steeds pijn heeft, is chirurgisch onderzoek geïndiceerd.3 Sommige chirurgen richten zich op de externe elementen van het lieskanaal en herstellen de externe schuine fascie of versterken de lies met de rectus abdominus, terwijl anderen voorstander zijn van het plaatsen van mesh, vergelijkbaar met een liesoperatie.9 Er is geen consensus over een bepaalde procedure – zowel laproscopische als anterieure benaderingen zijn gebruikt en hebben een succespercentage van ongeveer 90%. De meeste patiënten keren terug naar volledige activiteit binnen twee tot zes weken na laproscopische herstelling en één tot zes maanden na open herstelling.10 Anderen die geloven dat het probleem in de onderbuikspieren of zenuwbeknelling ligt, behandelen het dienovereenkomstig.11

Anatomy Revisited

Het merendeel van alle liesblessures kan worden toegeschreven aan spierverrekkingen, met name aangetroffen in de adductor- en heupflexorgroepen. De anatomie van de lies omvat een samenvloeiing van structuren die zeer variabel kan zijn. Zoals hierboven beschreven, vermeldt de literatuur spierbetrokkenheid als een mogelijke etiologie van sporthernia’s. De patiënt, BH, beschreef liespijn die uitstraalde naar de testiculaire regio en de binnenzijde van het bovenbeen, die geïnnerveerd wordt door de twaalfde thoracale zenuw en de eerste lumbale zenuw. Bij onderzoek van de lumbale plexus blijkt dat de drie belangrijkste zenuwen die de lies van gevoel voorzien – de iliohypogastrische, de ilioinguinale en de genitofemorale zenuwen – allemaal gemeenschappelijke zenuwwortels hebben: de lumbale zenuwen 1 en 2 (zie Figuur 3). De anatomie van deze zenuwen verschilt enorm van persoon tot persoon12 zodat de etiologie bij elk individu kan verschillen. Een algemeen idee van het verloop van de zenuwen en een open geest ten aanzien van de anatomische variaties is van cruciaal belang.

De eerste lumbale zenuw vertakt zich en vormt de n. ilioinguinale zenuw en de n. iliohypogastricus. Zij doorkruisen beide de psoas major en de transversus abdominus. De n. ilioinguinalis passeert in het algemeen in mediale richting over de quadratus lumborum en de iliacus alvorens door de oppervlakkige liesring te gaan om gevoel te geven aan de binnenzijde van de lies en het mediale dijbeen, terwijl de n. iliohypogastricus in posterieure richting naar de nieren gaat en zich verdeelt in een laterale en anterior tak bij de crista iliaca.

De eerste en tweede lumbale zenuwen vormen samen de n. genitofemorale zenuw, die verantwoordelijk is voor zowel de efferente als de afferente delen van de cremasterische reflex. Hij ontspringt weer aan de voorzijde van de psoas major en verdeelt zich in twee takken: een femorale tak die de huid aan de voorzijde van het bovenste deel van de femorale driehoek verzorgt en de genitale tak die bij mannen door de oppervlakkige liesring loopt en de cremasterspier en scrotale huid verzorgt.

Een irritatie in een van deze zenuwen zou verantwoordelijk kunnen zijn voor de referred pain in de lies bij patiënt BH. Het feit dat de pijn werd gereproduceerd wanneer de rectus femoris werd geïsoleerd tijdens de ‘stap teken’ test suggereert dat er een musculaire component is aan de pijn. Heuppathologie wordt genoemd als oorzaak van liespijn en het is belangrijk de anatomie te begrijpen van de twee belangrijkste heupflexoren: de iliopsoas en rectus femoris spieren.

De term, iliopsoas, wordt gebruikt om te verwijzen naar een groep van drie spieren-de psoas major, psoas minor en iliacus (zie figuur 4). Deze spieren zijn duidelijk te onderscheiden in het retroperitoneale abdomen en gewoonlijk niet te onderscheiden in het bovenbeen. De psoas major ontspringt langs de laterale oppervlakken van de wervellichamen T12-L4. De psoas minor ontspringt langs de dwarse uitsteeksels van L1-5, en de iliacus ontspringt in de fossa iliaca van het bekken. De psoas major verenigt zich met de iliacus ter hoogte van de conjointpees en kruist het heupgewricht om aan te sluiten bij de trochanter minor. De psoas minor grijpt in op de iliopectineale boog. Om de iliopsoas-spier te isoleren, ligt de patiënt in buikligging en wordt de heup gebogen tot 90 graden met gestrekte knie, waardoor oorsprong en aanhechting worden benaderd, zoals getoond in figuur 2. De m. iliopsoas, die wordt gezenderd door de lumbale zenuwwortels 2, 3 en 4, is de sterkste heupflexor en is belangrijk bij het staan, lopen en rennen.

De m. rectus femoris, die gewoonlijk als een knie-extensor wordt beschouwd, buigt de heup en wordt gezenderd door dezelfde drie lumbale zenuwen als die welke de iliopsoas groep zenderen, namelijk de lumbale zenuwen 2, 3 en 4. De m. rectus femoris, die in het midden van de voorknie ligt, is een spier die de heup buigt. De rectus femoris ligt in het midden van het voorste deel van het bovenbeen en ontspringt aan twee pezen, anterieur in de voorste superieure iliacale wervelkolom en posterieur uit een groef boven de acetabulumrand. Hij grijpt in de patella, samen met de drie andere quadricepsspieren: de vastus medialis, de vastus intermedius en de vastus lateralis. Aangezien de rectus femoris zijn oorsprong heeft in het bekken en het heupgewricht kruist, kan hij fungeren als hefboom om het been bij de heup te buigen. De rectus femoris is een zwakkere heupflexor wanneer de knie gestrekt is, omdat hij reeds verkort is en lijdt aan actieve insufficiëntie (het onvermogen van een spier die twee gewrichten overspant om een volledige contractiekracht te bereiken als gevolg van de beperking in de spierlengte). In wezen zal het optillen van een gestrekt been de iliopsoas-spiergroep meer aanspreken. Om de rectus femoris te isoleren, ligt de patiënt op de rug en worden de heup en de knie tot 90 graden gebogen om de origo en de insertie te benaderen, zoals te zien is in de speciale test met het “stapteken” (zie figuur 1).

Discussie

Omdat een sporthernia niet zichtbaar is, niet kan worden gepalpeerd en vaak niet kan worden bevestigd met beeldvormend onderzoek, is een grondig lichamelijk onderzoek van cruciaal belang, niet alleen om de diagnose te stellen, maar ook om de kosten van de work-up te beheersen. Bij het nadenken over de etiologie van liespijn is het belangrijk om de intensiteit en de plaats van de klachten van de patiënt te bepalen. In het geval van BH werd een grondig onderzoek van het bewegingsapparaat uitgevoerd, waarbij alle spiergroepen werden onderzocht, wat leidde tot de diagnose van pijn in de lies als gevolg van zenuwirritatie veroorzaakt door de rectus femoris spier. Het is belangrijk om aan alle spiergroepen te denken. Als niet elke groep van heupflexoren was geïsoleerd, was de diagnose misschien niet gesteld.

Vaak wordt gedacht dat de spierpathologie te wijten is aan de spieren die aan het bekken vastzitten, omdat het bekken als centraal punt voor het lichaam fungeert en zoveel kracht opneemt bij atletiek met een hoge impact. Echter, elke spierbeschadiging of hypertrofie die een zenuw aantast, kan deze uitstralende pijn veroorzaken. Men kan zich een man met hypertrofische of vergrote biceps voorstellen. Wanneer deze man een hemd aantrekt, kan men de hypertrofie duidelijk zien als uitgerekte, nauwsluitende mouwen. Dit is vergelijkbaar met wat er intern gebeurt bij spierhypertrofie-als de spier groeit in de fascia, wordt er overmatige druk uitgeoefend op de omliggende structuren. Met de variabele anatomie van de liesstreek, is het belangrijk om elke spiergroep te isoleren tijdens het lichamelijk onderzoek. Zoals gezien bij patiënt BH, werd de liespijn in de ilioinguinale, genito-femorale en iliohypogastrische regio gereproduceerd wanneer de rectus femoris spiergroep werd geïsoleerd tijdens de ‘stap teken’ test. Misschien veroorzaakt de constante beweging en activiteit van een atleet spierhypertrofie, wat resulteert in zenuwbeknelling, spanning op fasciale structuren of compressie van de conjoint pees wat leidt tot irritatie van de zenuwen die er doorheen lopen.

Bij patiënten met zenuwletsels zou het interessant zijn om de rol te onderzoeken die acupunctuur kan spelen in het helpen van de diagnose en de behandeling. Bijvoorbeeld, in de levermeridiaan13 is er een punt genaamd Yin Lian, dat zich bevindt op het proximale uiteinde van de dij onder de schaamknobbel en op de laterale grens van de lange abductor spier van de dij. Wanneer geïsoleerd, richt dit punt zich direct op de genitofemorale zenuw. Misschien kunnen acupunctuurpunten als deze de symptomen reproduceren en helpen bij de diagnose.

Conclusie

Naast het lichamelijk onderzoek zou het van onschatbare waarde zijn om een effectiever screeningsinstrument voor deze aandoening te hebben. Aangezien atleten voortdurend in beweging zijn, is het testen op spierletsel bij deze populatie beperkt, omdat er bij aanvang van het onderzoek waarschijnlijk sprake is van een verhoogd creatininekinase. Daarom wordt sterk de nadruk gelegd op speciale tests en beeldvorming. Door de recente vooruitgang op het gebied van beeldvorming richten sommige studies zich op het gebruik van MRI om letsel aan weke delen te onderscheiden. Hoewel dit een veelbelovend instrument is, kan het belang van een gedegen lichamelijk onderzoek van het bewegingsapparaat niet worden overschat. Zoals gezien bij BH, leidt een lichamelijk onderzoek en een grondige kennis van de anatomie niet alleen tot de diagnose, maar vermindert het ook de kosten van de gezondheidszorg door het elimineren van onnodige tests, en geeft het de patiënt gemoedsrust met een juiste diagnose en passende behandeling.

• 1. Swan KG Jr and Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2006. 445 : 78-87.
• 2. Kavenaugh ED, Kolouris G, Ford S, et al. MR imaging of groin pain in the athlete. Seminars in Musculoskeletal Radiology. 2006. 10: 197-201.
• 3. Kachingwe A and Grech G Proposed algorithm for the management of athletes with athletic pubalgia: a case series. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. 38: 768-781.
• 4. Moeller JL. Sportman hernia. Current Sports Medicine Reports. 2007. 6: 111-114.
• 5. Caudil P, Nyland J, Smith C, et al. Sports hernias: a systematic literature review. British Journal of Sports Medicine. 2008. 42: 954-964.
• 6. Meyers, W, McKechnie PT, et al. Ervaring met “sport hernia” over twee decennia. Annalen van Chirurgie. 2008. 248: 656-665.
• 7. Jansen et al. Diagnostiek bij sporters met langdurige liespijn. Scandanvian Journal of Medicine & Science in Sports. 2008. 18: 679-690.
• 8. Fon L and Spence R. Sportsman’s hernia. British Journal of Surgery. 2000. 87: 545-542.
• 9. Ahumada L, Ashruf S, et al. Athletic Pubalgia: Definition and Surgical Treatment. Annalen van Plastische Chirurgie. 2005. 55: 393-396.
• 10. Farber A and Wilckens J. Sports hernia: diagnosis and therapeutic approach. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgery. 2007. 15: 507-514.
• 11. Ziprin P, Williams P, and Foster M. External oblique aponeurosis nerve entrapment as a cause of lies pain in the athlete. British Journal of Surgery. 1999. 86: 566-568.
• 12. Falvey E, Franklyn-Miller A, and McCrory PR. The groin triangle: a patho-anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine. 2009. 43: 213-220.
• 13. Jayasuriya A. Klinische Acupunctuur: A tot Z Acupunctuur Cursus, 7e Editie. B Jain Uitgevers. Shahdara, Delhi. 1998.