Inleiding

Het laterale scapula (“Y” aanzicht) van de schouder is een van die “signature” aanzichten die radiografen op verschillende manieren benaderen. De technieken kunnen worden onderverdeeld in AP en PA. De technieken kunnen verder worden onderverdeeld naargelang de armpositie van de patiënt. De beste benadering is diegene die voor u werkt en waarmee u de beeldvormingsdoelstellingen bereikt. Merk op dat ik bijna alle beelden als een rechterschouder heb gepresenteerd- dit is alleen om vergelijking te vergemakkelijken. Deze pagina behandelt de laterale scapula radiografische technieken in een traumasetting- informatie over de doelstellingen en technieken van de uitgangsweergave van de schouder worden niet specifiek behandeld.

De laterale scapula projectie heeft een klinische context nodig

Radiografie wordt best uitgevoerd met een klinische context in gedachten- de laterale scapula projectie is geen uitzondering op dit algemene principe. Een laterale scapulaprojectie van een trauma is totaal anders dan een Neers (outlet) projectie, zowel wat betreft de techniek als de doelstellingen. Indien de anatomie en de mogelijke pathologie worden begrepen, zal de radiografie zinvoller zijn.

Anatomie

Het acromion en het coracoid vormen een “Y” of “vredesteken” vorm met het lichaam van de scapula. De humeruskop moet normaal gecentreerd zijn in het midden van de “Y” vorm zoals afgebeeld. Het acromion en het distale uiteinde van het clavicula vormen een “dak” over het schoudergewricht en voorkomen superieure verplaatsing van de humeruskop. Een groep van spieren en hun pezen bekend als de rotator cuff omringen de schouder en dragen bij tot de beweging van de humerus

De PA-benadering

Deze beelden zijn allemaal genomen met de patiënt in de PA schuine positie. Ze kunnen even goed worden uitgevoerd in de AP positie

Hand op de heup	Arm naast elkaar	“Napoleon”-techniek
<a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Sheila Bull. Skeletale radiografie: A Concise Introduction to Projection Radiography</a> <a class=”external” href=”http://books.google.com.au/books?id=NePk5A1Y1NAC&printsec=frontcover” rel=”nofollow” target=”_blank”>Editie: 2, Gepubliceerd door Toolkit Publications, 2005</a>
Het nadeel van deze positie is dat de borstkas van de patiënt zich in een zeer zijwaartse positie bevindt. Deze positie vereist een grotere blootstelling aan röntgenstralen dan de andere twee technieken.	Deze positie superponeert de humerus van de patiënt over het lichaam van de scapula. Dit is niet ideaal voor trauma radiografie waar u probeert een onbelemmerd zicht op de scapula te krijgen (OK voor Neer’s view)	Dit is mijn voorkeur voor laterale scapula positionering. Voor het linker schouderblad, zou ik de patiënt vragen zijn/haar linkerhand op de rechterschouder te plaatsen zoals afgebeeld (kruisarm adductie). Het linker schouderblad heeft de neiging om in de laterale positie te rollen met zeer weinig rotatie van de borstkas. De foto is afkomstig uit een leerboek getiteld “radiografische beeldanalyse”. De positie lijkt te lateraal. Ik zet ook vraagtekens bij de term “goed”. Hoewel dit mijn voorkeurspositie is, zijn er andere legitieme positioneringstechnieken, afhankelijk van uw doelstellingen.

Caudale angulatie

Wanneer gebruikt u caudale angulatie en hoeveel? Patiënten hebben de neiging voorover te leunen/bukken als ze worden gepositioneerd voor een laterale scapula radiografie. Hoeveel caudale hoek te gebruiken is een kwestie van oefening en oordeel. Het is verstandig om eerder te kiezen voor een te grote caudale hoek dan voor een te kleine

De AP-benadering in rugligging

Traumapatiënten worden vaak in rugligging gepresenteerd met weinig bewegingsvrijheid. Om een laterale scapula bij een rugligging te verkrijgen, wordt de patiënt met de aangedane zijde naar boven gerold en wordt een driehoekige positioneringsspons ingebracht. Deze benadering kan om verschillende redenen een grote uitdaging vormen:

• als de patiënt niet in staat is de Napoleonpositie aan te nemen, moet de patiënt aanzienlijk worden gedraaid om een echte laterale scapula-positie te bereiken
• als een techniek zonder raster wordt gebruikt, kan het beeld worden aangetast door gebrek aan contrast
• als een stationair raster wordt gebruikt, is het afsnijden van het raster een veel voorkomend probleem
• kan het zijn dat de patiënt niet kan/wil worden gerold

Het antwoord is soms om een ander gezichtspunt te gebruiken- IS of SI
Om de rotatie van de patiënt te minimaliseren die nodig is om een ware AP positie te bereiken, laat de patiënt de “Napoleon” positie aannemen

De aangedane arm van de patiënt in neutrale positie op	De aangedane arm van de patiënt in de “Napoleon” positie
Met de arm van de patiënt in de neutrale positie, moet de patiënt aanzienlijk worden geroteerd om een echte laterale scapula-positie te bereiken. Dit heeft nadelen in termen van moeilijkheid van positionering, stralingsdosis en contrast/scatter degradatie van het beeld.	Met de arm van de patiënt in de “Napoleon” positie, is er zeer weinig rotatie van de borst vereist om een echte laterale scapula positie te bereiken.

Goede projectie wanneer bereikt

Een van de tekortkomingen van de laterale scapula projectie is dat deze vaak wordt geaccepteerd door radiografen ondanks een verkeerde positie. Om de gleno-humerale uitlijning te beoordelen, voldoet de positie nauwelijks.	Wanneer de malpositie is gecorrigeerd, kan de waarnemer erop vertrouwen dat er geen sprake is van subluxatie/dislocatie van het gleno-humerale gewricht

Wat is er misgegaan?

Afbeelding 1	Afbeelding 2	Afbeelding 3
…wat ging er mis- niet veel	Dit is een bevredigende positie. De patiënt leunt iets te ver naar voren (uitgaande van PA projectie). Merk op dat de humeruskop en glenoid een beetje inferieur geprojecteerd zijn ten opzichte van de “Y” (vergelijk met afbeelding 1). Er is ook meer scapula te zien boven de humeruskop/glenoid dan in afbeelding 1.	De humeruskop is anterieur gedislokeerd. De malpositionering resulteert in een extreem verkorte scapula. Merk op hoe veel van de scapula boven het glenoid uitsteekt. Deze positie heeft de neiging voor te komen in de rechte PA positie wanneer de patiënt voorover leunt om zijn schouder op de rechte bucky/IR te plaatsen. U kunt over het algemeen anticiperen op dit effect en een hoek caudaal tot op zekere hoogte als een kwestie van routine.

Afbeelding 4	Afbeelding 5	Afbeelding 6
Opvallend gelijkend met afbeelding 3. Anterieure dislocatie van de humeruskop Licht ondergeroteerd en sterk verkort.	Gelijk aan afbeelding 5, maar een beetje erger. Gebroken humerushals genoteerd.	Extreme mispositionering. Dit is een extreem voorbeeld van foreshortening. Als dit een PA projectie was, leunt de patiënt te veel naar voren (understatement). Merk op dat het glenoid en de humeruskop op het inferieure aspect van de scapula lijken. Noteer ook peesschroeven. Waarschijnlijk onderbelicht. Tekort aan beeldcontrast geassocieerd met nietrastertechniek

Afbeelding 10	Afbeelding 11	Afbeelding 12
Voorgekrompen en onder-geroteerd. De patiënt moet verder geroteerd worden naar een laterale positie	Dit is een goed gepositioneerde laterale scapula bij een kind dat rechtop staat in de Napoleon positie. Merk op dat er een subtiele clavicula fractuur is. Verdere beelden hier	Goede positie

Scapular Pathology

Er is een breuk van de scapula onmiddellijk inferieur aan het glenoid. Er lijkt ook een breuk te zijn van het distale sleutelbeen (niet gemarkeerd)	Er is een breuk van de hals van het opperarmbeen (met een pijl)	Er is een breuk waarbij het glenoid betrokken is (niet gepijld)

Er is een graad 3 dislocatie van het AC-gewricht (niet gepijld). Er lijkt ook een clavicula fractuur te zijn (bovenste pijl) en een fractuur fragment inferieur aan het clavicula (onderste pijl) Noteer dat de laterale scapulaire projectie berucht is voor het opwerpen van valse AC gewrichtsdislocaties- geen goed zicht voor het beoordelen van het AC gewricht	Er zijn calcificerende verdichtingen aangetoond rond de kop van humerus (met pijl). Dit zijn waarschijnlijk peesverkalkingen van de rotator cuff.	Gecompliceerde fractuur van de scapula.

Er is een breuk van de humerusnek. De humeruskop is inferieur gesubluxeerd. Dit staat bekend als een pseudosubluxatie en wordt veroorzaakt door distentie van het schoudergewrichtskapsel door bloed.	Er is een genezende fractuur van het lichaam van de scapula.	Goede positie.

Er is een breuk van het acromion (pijltje)	Gefractureerd processus coracoideus (pijltje).

Concomitante pathologie en incidentele bevindingen

Radiografie van de schouder kan een vruchtbaar terrein zijn voor concomitante pathologie en incidentele bevindingen. De volgende gevallen geven enkele typische en ongewone voorbeelden.

Deze demente bejaarde patiënt werd doorverwezen voor radiografie van zijn schouder na een val in het verpleeghuis. Het strijdlustige gedrag van de patiënt in verband met zijn dementie maakte een adaptieve benadering van de radiografie van zijn schouder noodzakelijk. De beeldvorming van de schouder van de patiënt werd allemaal uitgevoerd aan het bed met de patiënt in rugligging. AP en laterale standpunten van de schouder werd bereikt met tegengestelde 45 graden buis angulaties tot twee compromis standpunten te produceren op 90 graden. Dit beeld is het ‘laterale scapula’ beeld dat onvolmaakt is gepositioneerd zoals verwacht. De radiograaf merkte de grote pleurale effusie op (zwarte pijl) en vroeg de verwijzende arts of een röntgenfoto van de borstkas in de serie kon worden opgenomen. De thoraxfoto toonde een grote pleurale effusie en een aanzienlijke inzakking en consolidatie van de rechter onderste kwab. Een onderliggende maligniteit werd als een mogelijke oorzaak beschouwd. De zorgvuldigheid waarmee de radiograaf de pleurale effusie identificeerde, vergemakkelijkte een tijdige radiografie van de borstkas en voorkwam dat de patiënt de volgende dag uit het verpleeghuis moest worden teruggeroepen voor verdere beeldvorming.

De compromisopname van de AP-schouder toont geen acuut benig letsel. Er is een verholen opaciteit onder de rechter long, geassocieerd met de rechter pleurale effusie. Dit is moeilijk te beoordelen zonder de andere long ter vergelijking.

Gemodificeerde techniek voor traumapatiënten

Deze patiënt presenteerde zich in een rechtop zittende positie met zeer beperkte beweging. De radiograaf gebruikte de gemodificeerde laterale scapula-techniek door hem voorover te laten zitten en een 45 graden-spons en röntgencassette achter hem te plaatsen en de röntgenbundel te richten zoals hierboven is afgebeeld. Het beeld toont met succes een anterieure schouder dislocatie.	Deze techniek kan worden toegepast bij patiënten die zeer beperkt kunnen bewegen. De basis van de techniek is de hoek van de röntgenstraal in plaats van de patiënt. Ik heb deze techniek met succes toegepast gezien bij een patiënt die op een trolley/bed/barouche/brancard zat.

Kan de Laterale Scapula Projectie op betrouwbare wijze een schouderontwrichting aantonen?

Mijn afdeling heeft de laatste 30 jaar de laterale scapula projectie gebruikt als het gezichtspunt van keuze voor het aantonen van schouderontwrichtingen. Er zijn afdelingen die het laterale scapula-aanzicht strikt verbieden voor de beoordeling van schouderdislocaties. Ze kunnen niet allebei correct zijn … of toch?

Afbeelding 1	Afbeelding 2
De voorstanders van het laterale scapula zicht zouden suggereren dat dit GH gewricht normaal uitgelijnd is en ik zou geneigd zijn het met hen eens te zijn	Dezelfde mensen zouden argumenteren dat deze patiënt een anterieure schouder dislocatie heeft, ondanks de suboptimale positionering. Je kunt niet aantonen dat twee structuren gescheiden zijn, tenzij ze gescheiden zijn.

Het tegenargument is dat er verschillende omstandigheden zijn waarbij de resultaten dubbelzinnig kunnen zijn. Onder deze condities zijn de pseudosubluxatie en de posterieure dislocatie.
Het tegenargument

Deze beelden missen kwaliteit- ze werden genomen tijdens de nachtdienst met een bedside techniek op de ICU. De verwijzende arts was specifiek op zoek naar een glenohumerale gewrichtslokatie. Er is bewijs van schouder artropathie. De humeruskop lijkt inferieur gesubluxeerd. Er is een afwijking in de humeruskop mediaal die een omgekeerde Hills-Sachs laesie kan vertegenwoordigen.	Het laterale scapula beeld is onderbelicht. Ondanks dit probleem met de beeldkwaliteit, is de humeruskop niet duidelijk ontwricht of gedislokeerd. Deze casus demonstreert het argument tegen het laterale scapula-aanzicht.	Het IS-aanzicht toont een humeruskop-subluxatie aan. Dit is een door de radiograaf geïnitieerd aanvullend beeld bedoeld om de uitlijning van het glenohumerale gewricht te verduidelijken.

Discussie

De beperkingen van het laterale scapula-aanzicht kunnen worden overwonnen met training van de radiograaf. Radiografen leren gevallen te identificeren waarin het laterale scapula-aanzicht moet worden aangevuld met aanzichten zoals het IS/SI-aanzicht.
In één studie werd geconstateerd dat ” …. het axillaire aanzicht en het scapulaire “Y”-aanzicht geassocieerde pathologie even goed visualiseerden” (1)

Het Neer’s (uitlaat)-aanzicht

Het Neer’s aanzicht van de scapula lijkt sterk op het laterale scapula wat betreft de plaatsing, maar niet wat betreft de bedoeling. Het doel van het Neer-aanzicht is om de subacromiale ruimte te laten zien. Dit beeld wordt vaak uitgevoerd bij patiënten die een schouderaandoening hebben die bekend staat als impingement. De positionering voor de Neer’s view zal elders in deze wiki worden behandeld.

Dit is de Neer’s positie. Merk op dat de bedoeling en de coning zijn om de subacromiale ruimte aan te tonen	Dit is misschien niet een leerboek Neer’s standpunt, maar het toont wel een subacromiale uitloper (pijl)

Bij normale humeruselevatie worden de subacromiale structuren samengedrukt tegen het acromion. Als er een benige uitloper in de acromiale ruimte uitsteekt (zoals hierboven getoond), kunnen de subacromiale structuren beschadigd/ontstoken raken.

Samenvatting

Het laterale scapula-aanzicht is een van die aanzichten die een plezier zijn om uit te voeren als het eenmaal onder de knie is. Het geeft veel voldoening om een consistent beeld van hoge kwaliteit van de laterale scapula te kunnen maken.

Relevante wikiRadiografie Links

• Schouder- SI vs Laterale Scapula
• Clavicula Radiografie