In de afgelopen jaren zijn aanzienlijke inspanningen geleverd om de morbiditeit en mortaliteit van colorectale kanker (CRC) te verminderen door het uitvoeren van screeningprogramma’s12. Naast vroege opsporing zou colonoscopie ook de incidentie en mortaliteit van CRC op lange termijn kunnen verminderen door het verwijderen van precancereuze poliepen tijdens de procedure3. Bovendien heeft eerder onderzoek aangetoond dat personen die adenoomverwijdering ondergaan een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van toekomstig CRC45.

In CRC-preventie is grootte van belang omdat poliepkenmerken die bijdragen aan het geschatte risico van toekomstig CRC verband houden met histologie, multipliciteit en ook grootte van poliepen bij index colonoscopie6. De meeste huidige internationale richtlijnen adviseren bijvoorbeeld een controle-interval van 3 jaar voor personen bij wie adenomateuze en getande poliepen ≥ 10 mm zijn gediagnosticeerd en een controle-interval van 5 jaar voor kleinere poliepen78. De meting van de grootte van de endoscopische poliep draagt dus in belangrijke mate bij tot het toe te wijzen controle-interval. Naast deze belangrijke cut-off van 10 mm is de grootte van de poliep ook gecorreleerd met de kans dat een laesie invasieve groei vertoont9 , en is daarom belangrijk bij de besluitvorming over behandelingsopties. Last but not least is poliepgrootte ook van cruciaal belang voor de veilige uitvoering van een optische diagnosestrategie, waarbij poliepen van 1 tot 5 mm tijdens endoscopie worden gekarakteriseerd en zonder histopathologische analyse worden gereseceerd en verwijderd10.

Hoewel het meten van poliepgrootte cruciaal is voor klinische besluitvorming, is er geen referentiestandaard beschikbaar. In de huidige klinische praktijk schatten zowel endoscopisten als pathologen de grootte van poliepen en hun metingen zijn onderhevig aan variabiliteit. Endoscopisten vertrouwen op hun “timmermansoog” voor het schatten van de poliepgrootte voorafgaand aan endoscopische behandeling. In een retrospectieve analyse van endoscopische groottemetingen van meer dan 90.000 poliepen clusterden endoscopisten die colonoscopieën uitvoerden in het Britse screeningprogramma voor darmkanker hun metingen van poliepen op 5 mm, 10 mm en 15 mm uiteinden, waarbij zij een voorkeur hadden voor “aangename” getallen11. Bovendien vertekenen de visooglenzen van colonoscopen de weergegeven beelden van poliepen. Objecten die zich in het centrum van het weergegeven beeld bevinden, lijken vergroot in vergelijking met objecten die zich in de periferie bevinden, wat leidt tot overschatting en onderschatting van de grootte van poliepen. Eerdere studies waarbij gebruik werd gemaakt van kunstmatige colonmodellen met poliepen hebben een nauwkeurigheid voor endoscopische metingen van de poliepgrootte gerapporteerd die varieerde tussen 25% en 60%1213. In studies met real-time endoscopie heeft de meting van de poliepgrootte een grote interobservervariabiliteit, die niet werd verminderd door een liniaal of een biopsietang naast de poliep te plaatsen1415.

Pathologen meten de poliepgrootte na resectie en gebruiken daarvoor een liniaal. Omdat deze meting niet wordt beïnvloed door beeldvervorming of voorkeuren van endoscopisten, kan deze methode reproduceerbaarder en objectiever lijken. Er zijn echter ook verschillende redenen voor de onnauwkeurigheid van de grootte-metingen van pathologen. Coagulatie tijdens de polypectomie kan leiden tot het krimpen van het monster, evenals de fixatiemethode in formaline. Bovendien kan het afzuigen van een poliep door het werkkanaal van de endoscoop de poliep vervormen en desintegreren. Ook kan een poliep vóór de resectie zijn opgetild met submucosale vloeistof of zijn weggesneden met een rand van normaal weefsel, wat beide kan leiden tot overschatting van de oorspronkelijke grootte. Ten slotte kan de resectie onvolledig zijn geweest of op een fragmentarische manier zijn uitgevoerd, waardoor meting van de grootte door de patholoog duidelijk onmogelijk is.

In dit nummer vanEndoscopy International Open, wilden Elwir en collega’s patiënt- en artsgerelateerde factoren identificeren die geassocieerd zijn met endoscopische meting van de grootte in een grote gemeenschapsgerichte endoscopiepraktijk16. Bij meer dan 16.000 colonoscopieën, uitgevoerd tussen januari 2013 en december 2013, werd de endoscopische grootte geregistreerd voor 1 of meer poliepen. Deze poliepgrootte metingen werden vervolgens gecategoriseerd in 2 groepen: 1- tot 4-mm poliepen en die > 5 mm. Na toepassing van een verfijnd logistisch regressiemodel op de gegevens, werden enkele interessante resultaten gezien. Zowel het mannelijk geslacht van de endoscopist (OR 1,92, 95 % betrouwbaarheidsinterval (CI) 1,26 – 2,94) als de oudere leeftijd van de patiënt (OR 1,08, 95 % CI 1,06 – 1,11) waren geassocieerd met een verhoogde kans dat de endoscopist een grotere grootte van poliepen schatte. Daarnaast was surveillance als indicatie voor colonoscopie ook geassocieerd met verhoogde kansen in vergelijking met screening en diagnostische colonoscopie. Helaas was het aandeel poliepen ≥ 10 mm te klein om analyses van voorspellende factoren die deze belangrijke cut-off beïnvloeden mogelijk te maken.

Een van de interessante bevindingen in de studie van Elwir et al. is dat mannelijk geslacht van de endoscopist geassocieerd is met grotere endoscopische groottemetingen. Omdat dit geslachtsverschil niet verder werd onderzocht in deze studie, blijven de redenen voor de bevinding speculatief. Interessant is dat in een onderzoek naar het schatten van de omvang van traumatische wonden op basis van beelden, mannelijke artsen in verschillende specialismen ook vaker de omvang van wonden overschatten in vergelijking met hun vrouwelijke collega’s17. Er zou dus een geslachtsgebonden tendens kunnen bestaan om de omvang in de geneeskunde consequent te overschatten.

In de studie van Elwir e.a. was een andere reden voor een grotere waarschijnlijkheid van een grotere omvang van poliepen bij endoscopie de oudere leeftijd van de patiënt. Dit lijkt te kunnen worden verklaard door de geleidelijke progressie van poliepen in de loop van de tijd, en dus door de toenemende leeftijd. Om dat nauwkeurig te kunnen evalueren, zou men echter moeten weten of de patiënten voordien colonoscopieën hadden ondergaan. Opmerkelijk was dat surveillance als indicatie voor colonoscopie ook gerelateerd was aan grotere poliepgrootte. Hoewel de auteurs suggereren dat deze indicatie zelf de reden is voor meer grote adenomen in deze patiëntengroep, kan een andere mogelijke verklaring een financiële prikkel zijn. In endoscopiepraktijken waarin artsen een fee-for-service betaling ontvangen, kunnen artsen meer geneigd zijn om kleinere poliepen als groot te classificeren, zodat patiënten terugkomen voor frequentere surveillance colonoscopieën op basis van surveillance richtlijnen.

Gezien de belangrijke klinische gevolgen van endoscopische groottemeting, zijn studies die endoscopische instrumenten evalueren die kunnen leiden tot een vermindering van de interobserver variabiliteit in endoscopische groottesortering welkom. Met dit doel voor ogen heeft een recente proof-of-concept-simulatiestudie met behulp van een visueel raster tijdens endoscopie veelbelovende resultaten laten zien15. De techniek bestaat uit een 1 × 1-mm meetraster dat in het endoscopische beeld wordt geïmplementeerd. In een ex vivo onderzoek met 50 deskundige endoscopisten werden 40 gesimuleerde laesies van 1 mm tot 10 mm geëvalueerd aan de hand van dit visuele raster en was de endoscopische maatbepaling in 90% van de gevallen nauwkeurig. Voor klinisch relevante groottecategorieën (inclusief de 10-mm cutoff) en voorspellingen met hoge betrouwbaarheid waren de endoscopisten in 99,8% van de gevallen accuraat. Deze techniek verdient verdere klinische evaluatie in real-time endoscopie en zou geschikt kunnen zijn voor implementatie in nieuwe endoscopiesoftware.

In de huidige dagelijkse praktijk wordt real-time endoscopische meting van de poliepgrootte echter nog steeds gedaan door de endoscopist en wij stellen de volgende gestructureerde aanpak voor. Ten eerste, endoscopisten moeten zich bewust zijn van hun voorkeur van sizing poliepen op een 5-mm of 10-mm cijfer en we stellen voor sizing poliepen tot 15 mm met de exacte millimeter. Wij bevelen ook aan het instrument waarmee de poliep moet worden gereseceerd naast de poliep te plaatsen. Een open snare met een bekende diameter of een biopsietang moeten een bekende maat hebben, zodat er een verband met de grootte van de poliep kan worden aangetoond. Door de grootte op deze manier structureel te schatten en de endoscopische beelden van een laesie met de snare of biopsietang ernaast op te slaan en te bewaren, kan de nauwkeurigheid verder worden verbeterd. Het fotograferen van een laesie stelt de endoscopist in staat de endoscopische grootte te vergelijken met de door de patholoog beschreven grootte en zijn of haar eigen meting kritisch te evalueren.

Voor de besluitvorming tijdens en na endoscopie wordt reikhalzend uitgekeken naar betrouwbare methoden van endoscopische groottemeting. Omdat grootte er toe doet, hopen wij dat geautomatiseerde software ingebouwd in endoscopische apparatuur zal leiden tot nauwkeurigere endoscopische maatvoering in de dagelijkse praktijk.