De sacro-iliacale verbinding

De sacro-iliacale verbinding (SI-gewricht) is een synoviaal gewricht tussen de auriculaire oppervlakken van het heiligbeen en de twee iliumbeenderen. De auriculaire oppervlakken zijn bedekt met hyalien kraakbeen en zijn van boven breder en van onderen smaller. Het SI-gewricht is ook een echt diartrodiaal gewricht, omdat het een met synoviale vloeistof gevulde gewrichtsruimte heeft tussen het bijbehorende gewrichtsoppervlak en een fibreus kapsel. Het verschilt echter van andere diartrodiale gewrichten omdat het vezelkraakbeen en hyalien kraakbeen op de gewrichtsoppervlakken heeft. De belangrijkste taken van het SI-gewricht zijn stabiliteit bieden en de belasting van de romp op de onderste ledematen compenseren. Het SI-gewricht heeft een hoge mate van stabiliteit door de zelfblokkeringsmechanismen van het bekken, die voortkomen uit de anatomie en vorm van de botten in het SI-gewricht (vormsluiting) en ook uit de spieren die het bekken ondersteunen (krachtsluiting).

Bewegingen aan het SI-gewricht

Er is zeer beperkte beweging aan het SI-gewricht, waarbij sommige literatuur slechts 4 graden suggereert. De twee belangrijkste bewegingen treden op als het sacrum beweegt ten opzichte van de iliacale botten in het sagittale vlak. Nutatie beschrijft wanneer het sacrum naar voren wordt gedraaid ten opzichte van de darmbeenderen en counternutatie beschrijft wanneer het sacrum naar achteren wordt gedraaid ten opzichte van de darmbeenderen.

Volgens Willard et al kan nutatie worden beschouwd als anticipatie op de belasting van het gewricht, omdat het stabieler is dan counternutatie. Tijdens nutatie worden de achterste delen van de iliacale botten samengedrukt tot de “spiesteenachtige” vorm, en het gewricht bevindt zich in de vergrendelde en dichte stand. Dit gebeurt gewoonlijk tijdens verhoogde belastingssituaties, b.v. staan en zitten, om de stabiliteit te vergroten.

Vormsluiting

Vormsluiting beschrijft de stabiliteit van het gewricht vanuit het ontwerp van de anatomie van het bekken. Het heiligbeen en het ilium hebben elk een plat vlak en een geribbeld vlak die in elkaar grijpen, wat de stabiliteit bevordert. De symmetrische groeven en ribbels hebben de hoogste wrijvingscoëfficiënt van alle diartrodiale gewrichten en beschermen het gewricht tegen afschuiving. De positie van de botten in het SI-gewricht creëert een “hoeksteenachtige” vorm die bijdraagt aan de stabiliteit in de bekkenring. Deze “hoeksteen”-vorm ontstaat doordat het heiligbeen aan de bovenzijde een bredere zijde heeft, waardoor het heiligbeen tussen het ilium kan worden “ingeklemd”.

Force Closure

Hoewel vormsluiting stabiliteit aan het SI-gewricht geeft, is voor mobiliteit verdere compressie en stabilisatie van het gewricht nodig om een verticale belasting te weerstaan. Force closure is de term die wordt gebruikt om de andere krachten te beschrijven die op het gewricht werken om stabiliteit te creëren. Deze kracht wordt opgewekt door structuren met een vezelrichting loodrecht op het sacroiliacale gewricht en is regelbaar afhankelijk van de belastingssituatie. Spieren, ligamenten en de thoracolumbale facia dragen allemaal bij aan krachtsluiting. Krachtsluiting is vooral belangrijk tijdens activiteiten zoals lopen, wanneer unilaterale belasting van de benen schuifkrachten creëert.

Krachtsluiting creëert grotere wrijving en daardoor verhoogde vormsluiting en wat “zelfbinding” of “zelfblokkering” van het gewricht wordt genoemd. Volgens Willard et al. vermindert krachtsluiting de “neutrale zone” van het gewricht, waardoor stabilisatie wordt bevorderd.

Aangezien het ilium en sacrum elkaar slechts voor ongeveer een derde van de oppervlakken raken, wordt de rest van de stabiliteit tussen de botten verzorgd door de ligamenten.

Ligamenten betrokken bij krachtsluiting

Tabel 1 toont de belangrijkste ligamenten in het SI-gewricht die betrokken zijn bij krachtsluiting.

De ligamenten van het SI-gewricht

Spieren betrokken bij zelfsluitmechanisme

Tabel 2. toont drie spierbanden die bijdragen tot krachtsluiting van het SI-gewricht, de longitudinale, de posterieure oblique en de anterieure oblique banden.

Als de myofasciale slings er niet in slagen het SI-gewricht vast te zetten, kan dit leiden tot bekkenpijn en disfuncties. Dit wordt verder besproken onder De effecten van zwangerschap op de vorm van het sacro-iliacale gewricht en de krachtsluiting.

Andere spieren die het SI-gewricht beïnvloeden

Diepe spieren, waaronder de transversus abdominis, het middelste deel van de interne oblique, de multifidus, het diafragma, de piriformis en de bekkenbodemspieren, vertonen allemaal anticiperende stabiliserende contracties voorafgaand aan grote bewegingen. Deze diepe spieren liggen dichter bij de rotatiecentra van de wervelkolom en het SI-gewricht en zijn daardoor in staat een grotere drukkracht op het SI-gewricht uit te oefenen.

Daarnaast gaan de bekkenbodemspieren laterale bewegingen van de coxale botten tegen, waardoor de positie van het sacrum tussen de coxale botten wordt gestabiliseerd. Er is aangetoond dat de stabiliteit van het SI-gewricht toeneemt bij zelfs lichte spiercontractie.
Zelfs spieractiviteit in rust, evenals actieve spiercontractie, veroorzaakt compressie van de SI-gewrichtsoppervlakken.

De thoracolumbale fascie

De thoracolumbale fascie is belangrijk voor het overbrengen van de belasting van de thoracale kooi naar het bekken en de onderste ledematen via het SI-gewricht. De ligamenten van het SI-gewricht en veel van de omliggende spieren staan in wisselwerking met de thoracolumbale fascie en deze is beschreven als een “grote transmissie riem”.
De thoracolumbale fascie is een sterke aponeurosis bestaande uit drie lagen die de thoracale regio tot aan het heiligbeen uitstrekt en de paraspinale spieren scheidt van de spieren van de posterieure buikwand. De lumbaal-posterieure laag (lumbodorsale fascie) van de thoracolumbale fascie hecht aan:

• De fascia van de erector spinae
• Internal oblique
• Serratus posterior inferior
• Sacrotuberous ligament
• Dorsal SI ligament
• Posterior iliacale wervelkolom
• Sacrale kam
• Laterale raphe

De oppervlakkige laag van de thoracolumbale fascie levert een aanhechtingsoppervlak voor verschillende spieren van de bovenste ledematen en de romp, waaronder:

• Latissimus dorsi
• Gluteus maximus
• Trapezius

Aangenomen wordt dat een verhoogde spanning in de thoracolumbale fascie kan leiden tot een verhoogde compressie op het SI-gewricht en daardoor tot een verhoogde stabiliteit.

De spanning van de thoracolumbale fascie kan op twee manieren worden verhoogd:

1. Samentrekking van de spieren die aan de thoracolumbale fascie vastzitten.
2. Contractie van de erector spinae spier en de multifidus die de thoracolumbale fascie ‘opblazen’ .

Effecten van zwangerschap op sacro-iliacale gewrichtsvorm en krachtsluiting

Het is goed gedocumenteerd dat tijdens de zwangerschap biomechanische veranderingen optreden die de effectiviteit van vorm- en krachtsluiting kunnen verminderen. Verschillende factoren kunnen verantwoordelijk zijn voor het verminderen van de stabiliteit van het SI-gewricht. Deze omvatten:

• Veranderde houding en belasting-
• Veranderingen in ligamentaire & spanning van het gewrichtskapsel
• Veranderde spierlengte en verminderde spierkracht
• Slechte spiercoördinatie

Invloed van zwangerschap op de gewrichtsoppervlakken

Tijdens de zwangerschap, neemt het gewicht van de zich ontwikkelende foetus en de baarmoeder aanzienlijk toe. Er wordt aangenomen dat de meeste moeders gemiddeld ongeveer 11 kg in gewicht zullen toenemen. Deze extra belasting wordt voornamelijk aan de voorkant van het lichaam van de moeder gedragen. Om de toegenomen belasting aan de voorkant te compenseren, zullen de meeste moeders een overdreven lumbale lordose aannemen in staande houding. Als de lendenwervelkolom in een grotere extensie komt, komt het sacrum in een grotere nutatie. Het resultaat hiervan is verhoogde compressie op het SI-gewricht in rechte houdingen.

Verhoogde lordose bij zwangerschap door verhoogde anterieure belasting.

De verhoogde gewrichtscompressie helpt bij vormsluiting. Als de overmatige gewrichtscompressie echter gedurende langere tijd optreedt, kan de moeder enige sclerose aan het SI-gewricht ontwikkelen, zoals osteitis condensana illi. De sclerotische veranderingen kunnen pijn en gevoeligheid aan het SI-gewricht veroorzaken, wat dan een negatieve invloed heeft op de vormsluiting. In de meeste gevallen verbeteren de sclerotische veranderingen binnen een aantal maanden na de bevalling. De huidige literatuur suggereert dat de sclerotische veranderingen aan het SI-gewricht tijdens de zwangerschap het meest waarschijnlijk worden toegeschreven aan de toegenomen mechanische belasting van het gewricht. Andere auteurs suggereren echter dat een verminderde bloedtoevoer naar het ilium en verschillende andere mechanismen in feite de primaire oorzaak van deze veranderingen zouden kunnen zijn.

Invloed van zwangerschap op de ligamenten van het SI-gewricht

Progesteron en relaxine zijn twee belangrijke hormonen die tijdens de zwangerschap vrijkomen. Beide hormonen zijn verantwoordelijk voor het verhogen van de elasticiteit van collageenvezels in verschillende stadia van de zwangerschap. De rol van relaxine en progesteron is de rekbaarheid van de ligamenten en gladde spieren te vergroten, zodat het bekken gemakkelijker kan uitzetten voor de geboorte van de baby. Omdat deze hormonen echter vrijkomen wanneer de zwangerschap 10 tot 12 weken duurt, kan de sluiting van de kracht sterk worden beïnvloed. Dit komt doordat de ligamenten over het gewricht laks worden en daardoor niet voldoende spanning leveren om het gewricht in zijn optimale positie te houden, vooral tijdens de beweging.

Er zijn talrijke studies die suggereren dat deze hormonen, met name relaxine, kunnen leiden tot hypermobiliteit van het SI-gewricht tijdens de zwangerschap als gevolg van een slechte krachtsluiting. Een recente systematische review suggereert echter dat de literatuur om deze theorie te ondersteunen tegenstrijdig is, en momenteel is er onvoldoende bewijs om een duidelijk verband te leggen tussen verhoogde relaxineconcentraties en hypermobiliteit aan het SI-gewricht.

Naast de hormonale veranderingen heeft de verhoogde nutatie in stand ook invloed op de spanning van de ligamenten. De posterieure ligamenten, die weerstand bieden tegen nutatie, komen onder overmatige spanning te staan. Dit kan leiden tot scheuren in de ligamentvezels, waardoor ze minder goed in staat zijn een goede stabiliteit in het gewricht te handhaven.

Invloed van zwangerschap op de buikspieren

Tijdens de zwangerschap worden de buikspieren opgerekt om ruimte te maken voor de groter wordende baarmoeder, waardoor deze spieren snel langer worden. Dit kan leiden tot verlies van spierspanning en -kracht in de buikstreek, waarbij een verlengde positie de hoeveelheid spanning die een spier kan produceren in gevaar brengt. Verzwakking van de transversus abdominus en de interne obliques kan de hoeveelheid spanning die in de thoracolumbale fascie wordt geproduceerd verminderen, hetgeen resulteert in verminderde krachtsluiting over het SI-gewricht. Er is echter vastgesteld dat skeletspiervezels sarcomeren aan hun lengte toevoegen wanneer zij gedurende perioden van bijvoorbeeld drie weken worden gerekt, zoals het geval is tijdens de zwangerschap, en daardoor een vermindering van de maximale krachtproductie voorkomen. Dit zou erop wijzen dat het niet de veranderingen in de lengte van de buikspieren zijn die in de eerste plaats hun kracht tijdens de zwangerschap hebben verminderd. Deze studie werd echter uitgevoerd op dieren en daarom is het onduidelijk of de resultaten kunnen worden gegeneraliseerd naar menselijke skeletspiervezels. Zwakte van de transversus abdominus kan ook optreden na een keizersnede. Hoewel de buikspieren bij een keizersnede niet worden doorgesneden, wordt de aponeurosis bij een dwarse incisie gescheiden, wat tot bloeduitstortingen en een opgeblazen gevoel leidt die de rekrutering van de transversus abdominus kunnen verstoren.

In sommige gevallen kan de rectus abdominale spier zo ver zijwaarts worden uitgerekt dat hij loskomt van de linea alba; een aandoening die bekend staat als diastasis recti abdominis. Deze aandoening komt vaak voor bij zwangere vrouwen en de meeste gevallen doen zich voor tijdens het derde trimester en blijven bestaan tot vlak na de bevalling. De aandoening lijkt vaker voor te komen bij vrouwen met een zwakke buikspier voor de zwangerschap, maar men gaat ervan uit dat alle zwangere vrouwen vatbaar zijn voor diastasis recti abdominis door de hormonale en biomechanische veranderingen die zij tijdens de zwangerschap ondergaan. De toename van moederhormonen tijdens de zwangerschap leidt tot verzachting van de linea alba. De toegenomen rek van de buikwand verhoogt de spanning op dit reeds verzwakte weefsel, waardoor de linea alba en de spieren die deze ondersteunt, een verhoogd risico lopen op letsel; het weefsel is dan gevoelig voor scheuren. Een grote diastase recti abdominis, of vervorming van een van de buikspieren, kan de functie van de buikwand belemmeren, met inbegrip van de rol die deze speelt bij de houding en de stabiliteit van het bekken. Gilleard en Brown ontdekten dat het vermogen van de buikspieren om het bekken tegen weerstand te ondersteunen bij zwangere vrouwen tijdens het derde trimester was aangetast en in de meeste gevallen bleef dit zo tot ten minste 8 weken na de bevalling, in vergelijking met het vermogen voor de zwangerschap. De auteurs stelden een verandering vast in de aanhechtingshoeken van de rectus abdominus tijdens het derde trimester en concludeerden dat de verandering die dit veroorzaakte in de spierlijn resulteerde in de verminderingen in functiecapaciteit.

Rectus abdominis

Rectus diastasis

Invloed van zwangerschap op musculaire slings

De bekkenmoeratie die zwangere vrouwen aannemen, kan ook van invloed zijn op de krachtsluiting. Voortdurende nutatie zal leiden tot langdurige verkorting van de spieren die verantwoordelijk zijn voor nutatie en verlenging van de spieren die verantwoordelijk zijn voor contrenutatie volgens de theorie van antagonistische koppeling. Als een spier verkort of verlengd is, zal zijn krachtproductie in gevaar komen. Enkele van de spieren die verantwoordelijk zijn voor nutatie zijn erector spinae en adductor magnus en enkele van de tegen-nutatie spieren zijn pectineus, adductor longus en brevis en latissimus dorsi. Deze spieren dragen allemaal bij aan de spierslierten die het SI-gewricht stabiliseren, daarom is het aannemelijk dat een vermindering in de krachtproductie van deze spiergroepen de stabiliteit van het SI-gewricht kan verminderen. De Piriformus en de hamstrings leveren ook een bijdrage aan de spiergordels die voor krachtsluiting zorgen en waarvan bekend is dat ze tijdens de zwangerschap verkort worden.

De lumbale multifidus draagt ook bij aan nutatie van het SI-gewricht en kan daarom verzwakken door langdurige nutatie van het bekken. Aangezien de multifidus bijdraagt tot de spankracht op de thoracolumbale, kan verzwakking van deze spier ook de krachtsluiting van het gewricht verminderen. Lordose van de lumbale wervelkolom kan ook resulteren in verzwakking van de buikspieren door verandering van de hoek van hun aanspanning, en verkorting van de fascia thoracolumbaris.

Nutation

Counter-nutatie

Invloed van zwangerschap op de bekkenbodemspieren

Zwangerschap en vaginale bevalling kunnen leiden tot disfunctie van de bekkenbodemspieren die worden geclassificeerd als lokale spieren die het SI-gewricht ondersteunen. Aangenomen wordt dat veranderingen in de bekkenbodemfunctie als gevolg van zwangerschap het gevolg kunnen zijn van schade aan de zenuwen, skeletspieren en bindweefsels.

De literatuur suggereert dat tijdens de zwangerschap rek of druk op de nervus pudendal kan optreden als gevolg van de groeiende baarmoeder. De nervus pudendal is verantwoordelijk voor de innovatie van de baarmoederspier en daarom kan overrekking van en verhoogde druk op de zenuw leiden tot bekkenbodem disfunctie als gevolg van verstoringen in de neurale signalering. Deze neuropathie kan beginnen tijdens de zwangerschap en verergeren tijdens de bevalling, waar verdere verwonding van de zenuw kan optreden met verdere verzwakking van de bekkenbodemspieren tot gevolg.

Verschuivingen in de functie van de bekkenbodemspieren tijdens de zwangerschap kunnen ook het gevolg zijn van de invloed van hormonale veranderingen op de gladde spieren. De verhoogde hoeveelheid progesteron die tijdens de zwangerschap in het lichaam aanwezig is, veroorzaakt ontspanning van de bekkenbodemspieren en verminderde prikkelbaarheid van de spieren om samentrekking van de baarmoeder te voorkomen. Dit kan leiden tot meer rek en dus tot verzwakking van de bekkenbodemspieren. Relaxine veroorzaakt ook hermodellering van het bindweefsel, waarbij aan het eind van de zwangerschap en tijdens de baring aanzienlijke hermodellering plaatsvindt in het baarmoederlichaam, de baarmoederhals en het perineale weefsel, waardoor de treksterkte van de weefsels afneemt.

Er wordt gesuggereerd dat het type bevalling dat een vrouw ondergaat ook van invloed kan zijn op de bekkenbodemfunctie en daarmee op de bijdrage van de spiergroep aan de stabiliteit van het SI-gewricht. Tijdens vaginale bevallingen worden de bekkenbodemspieren maximaal gestrekt om het hoofd en de schouders van de baby uit de vagina te laten komen, waarbij de puboviscusspier tijdens de tweede fase van de bevalling meer dan drie keer zijn rustlengte wordt gestrekt. Dit kan leiden tot scheuren van ondersteunende ligamenten en verzwakking van de bekkenbodemspieren, wat kan variëren van lichte zwakte tot het onvermogen om bekkenorganen te ondersteunen, met bekkenorgaanprolaps als gevolg. Spierbeschadiging door vaginale scheuren en episiotomie tijdens de bevalling kan ook resulteren in littekens, met name van de puborectalis-spier. Er is gemeld dat dit de spiersamentrekkingen belemmert of zelfs volledig verhindert. Uit studies blijkt dat vaginale bevallingen waarbij instrumenten zoals een tang worden gebruikt, de bekkenbodemspieren het meest verstoren (MacLennon et al, 2000). Er wordt gesuggereerd dat er verschillen zijn in de bekkenbodemfunctie na de bevalling tussen vrouwen die een vaginale bevalling hebben gehad en vrouwen die een keizersnede hebben ondergaan. In een studie van Pool-Goudzwaard et al. werd een verzwakking van de bekkenbodemcontracties na een vaginale bevalling gevonden in vergelijking met een keizersnede, die werd gekenmerkt door een afname van het spieruithoudingsvermogen. De literatuur is echter tegenstrijdig: MacLennon e.a. stelden vast dat er weliswaar minder bekkenbodemdisfunctie optreedt na een keizersnede dan na een vaginale bevalling, maar dat er geen significant verschil was tussen de twee bevallingswijzen. Dit werd ondersteund door, te suggereren dat arbeid de oorzaak is van bekkenbodemstoornissen, ongeacht de wijze van bevalling.

Het is waarschijnlijk dat instabiliteit van het SI-gewricht, en de daaruit voortvloeiende bekkenpijn, een multifactoriële oorzaak heeft met een bijdrage van meer dan één van de genoemde structuren. Functionele instabiliteit van het bekken wordt verondersteld een oorzaak te zijn van bekkengordelpijn die bij 14-33% van de zwangere vrouwen wordt ervaren. Het is echter mogelijk dat sommige zwangere vrouwen in staat zijn om de verminderde krachtsluiting bij het SI-gewricht te compenseren door een goede bekkenbodemfunctie te behouden. Uit de literatuur blijkt dat fysiotherapeutische interventie een effectieve behandeling kan zijn voor het verbeteren van de stabiliteit van het SI-gewricht na beperkingen als gevolg van zwangerschap of bevalling.

Voor meer informatie over de beschikbare beoordeling en behandeling zie zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn en lage rugpijn bij zwangerschap.

1. 1.0 1.1 1.2 Palastanga N, Field D en Soames R. Anatomy and Human Movement structure and function. 5e editie. 2006. Elsevier Ltd.
2. Forst S.L, Wheeler M, Fortin J.D and Vilensky J.A. The Sacroiliac Joint: Anatomy, Physiology and Clinical Significance. Pain Physician. 2006;9:61-68
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Cohen S.P. Sacroiliacale Gewrichtspijn: Een Comprehensive Review of Anatomy, Diagnosis, and Treatment. Anesthesia & Analgesia 2005: 101:1440-53
4. 4.0 4.1 4.2 Arumugam A, Milosavljevic S, Woodley S and Sole G. Effects of external pelvic compression on form closure, force closure, and neuromotor control of the lumbopelvic spine. Een systematische review. Manual Therapy 2012; 17: 275-284
5. Mitchell T.D, Urli K.E, Breitenbach J & Yelverton C. The predictive value of the sacral base pressure test in detecting specific types of sacroiliac dysfunction. Tijdschrift voor Chiropractische Geneeskunde 2007: 6, 45-55
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Vleeming A, Stoeckart R, Volkers, ACW, Snijders CJ. Relatie tussen vorm en functie in het sacroiliacale gewricht. Deel 1: Klinisch anatomische aspecten. Spine 1990a; 15(2): 130-132
7. SI Bone. SI Joint Anatomy, Biomechanics and Prevalence. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=D6NTMgWCSaU
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Willard F.H, Vleeming A, Schuenke M.D, Danneels L & Schleip R. The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical considerations. Journal of Anatomy 2012; 221(6): 507-36
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 Pool-Goudzwaard A.L, Vleeming A, Stoeckart R, Snijders C. J & Mens J.M.A. Onvoldoende lumbopelvische stabiliteit: een klinische, anatomische en biomechanische benadering van ‘a-specifieke’ lage rugklachten. Manuele Therapie. 1998; 3(1): 12-20
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Liebenson C. The relationship of the sacroiliac joint, stabilization musculature, and lumbo-pelvic instability. Tijdschrift voor lichaamswerk en bewegingstherapieën 2004:8:43-45.
11. 11.0 11.1 Takasaki H, Iizawa T, Hall T, Nakamura T, Kaneko S. The influence of increasing sacroiliac joint force closure on the hip and lumbar spine extensor muscle firing pattern. Manuele Therapie; 2009:14:5: 484-489.
12. 12.0 12.1 Harrison DE, Harrison DD & Troyanovich SJ. The sacroiliac joint: a review of anatomy and biomechanics with clinical implications. Journal of Manipulative & Physiological Therapeutics 1997; 20;607-617.
13. 13.0 13.1 13.2 Van Wingerden JP, Vleeming A, Buryuk HM, Raissadat. Stabilization of the sacroiliac joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. European Spine Journal 2004.
14. Vleeming A, Volkers ACW, Snijder CJ, Stoeckart R. Relatie tussen vorm en functie in het sacroiliacale gewricht. Deel 2: Biomechanische aspecten. Spine 1990b; 15(2):133-136
15. Snijder CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. Part 1: Biomechanics of selfbracing of the sacroiliac joints and its significance for treatment and exercise. Journal of Clinical Biomechanics 1993a; 8:295-301
16. Woodley S.J. & Mercer S.R. Anatomy in practice: the sacrotuberous ligament. NZ Journal of Physiotherapy 2005 33:(3); 91-94
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 Vleeming A, De Vries H.J, Mens J.M.A & Van Wingerden J.P. Mogelijke rol van het lange dorsale sacroiliacale ligament bij vrouwen met peripartum bekkenpijn. Acta Obstet Gynecol Scand 2002 81; 430-436
18. Hammer N, Steinke H, Slowik V, Josten C, Stadler J, Bӧhme J & Spanel-Borowski K. The sacrotuberous and the sacrospinous ligament – A virtual reconstruction. Ann Anat 2009: 191; 417-425.
19. Bechtel R. Physical characteristics of the axial interosseous ligament of the human sacroiliac joint. The Spine Journal 2001: 1; 255-259
20. Pool-Goudzwaard A, HoekvanDijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C & Stoeckart R. The iliolumbar ligament: its influence on stability of the sacroiliac joint. Clinical Biomechanics 2003; 18: 99-105
21. 21.0 21.1 21.2 Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Het sacroiliacale gewricht: een overzicht van de anatomie, functie en mogelijke klinische implicaties. Journal of Anatomy 2012:221:6:537-67
22. 22.0 22.1 Pel JJM, Spoor CW, Pool-Goudzwaard AL, Hoek van Dijke GA, Snijers CJ. Biomechanische analyse van de vermindering van de schuifbelasting van het sacroiliacale gewricht door optimalisatie van de krachten van bekkenspieren en ligamenten. Ann Biomed Eng 2008; 36:3: 415-424
23. 23.0 23.1 Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J. The Relationship Between the Transversus Abdominis Muscles, Sacroiliac Joint Mechanics, and Low Back Pain. SPINE 2002:27:4:399-405.
24. 24.0 24.1 Ireland ML, Ott SM. The Effects of Pregnancy on the Musculoskeletal System. CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH 2000;372:169-179
25. 25.0 25.1 Ritchie JR. Orthopedische overwegingen tijdens de zwangerschap. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
26. Liebetrau A, Puta C, Schinowski D, Wulf T, Wagner H. Is there a correlation between back pain and stability of the lumbar spine in pregnancy? Een modelgebaseerde hypothese. Schmerz 2012;26(1):36-45
27. Norris CM. Stabiliteit van de rug: Integratie van wetenschap en therapie. 2e Editie. USA. 2008
28. 28.0 28.1 Mantle J, Haslam J, Barton S. Physiotherapy in Obstetrics and Gynaecology. 2e Editie. Londen: Elseiver Limited, 2004.
29. 29.0 29.1 Mitra R. Osteitis Condensans Ilii. Rheumatology International 2009;30:293-296
30. Nicholas G. Demy osteitis condensans ilii. Lancet 1975;305(7916): 1135-1136
31. Hare HF, Haggart GF. Osteitis condensans ilii. Journal of American Medical Association 1945;128:723-727
32. Ritchie JR. Orthopaedic considerations during pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology 2003;46(2):456-466
33. Aldabe D, Ribeiro DC, Milosavljevic S, Bussey M.D. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal 2012;21:1769-1776
34. 34.0 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 Gilleard W, Brown M, Structure and Function of the Abdominal Muscles in Primigravid Subjects during Pregnancy and the Immediate post-birth period. Physical Therapy 1996;76(7):750-762
35. 35.0 35.1 DiFiore, F. The Complete Guide to Postnatal Fitness. Derde Editie. Londen: A and C Black Publishers Ltd. 2010. p27.
36. 36.0 36.1 Ricci S, Kyle T. Maternity and Paediatric Nursing. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, Lippincott Williams and Wilkins. 2009.
37. 37,0 37,1 37,2 37,3 Boissonnault J, Blaschak, M. Incidentie van Diastasis Recti Andominis tijdens de vruchtbare jaren. Tijdschrift voor Fysiotherapie 1988;68:1082-1086.
38. Noble E. Essential exercises for the childbearing year. Editie 2. Boston: Houghton Miffin Co. 1982. p858-63
39. Knudson D. Fundamentals of Biomechanics. Tweede Editie. New York: Spinger. 2007.
40. Franklin, E. Dynamic Alignment through Imagery. Tweede Editie. Leeds: Human Kinetics. 2012. p185.
41. 41.0 41.1 Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function. Linkoping: Universiteit. Linkoping. 2010.
42. 42.0 42.1 Howard F, Perry C, Carter J, El-Minawi A. Pelvic Pain: Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2000 p365.
43. Carriere B, Feldt CM. The Pelvic Floor. New York: Thieme. 2006
44. 44.0 44.1 Schussler B, Laycock J, Norton P, Stranton S. Pelvic Floor Re-education: Principle and Practice. Londen: Springer. 1994. p106-7.
45. Viktrup L, Lose G, Lower urinary tract Symptoms 5 years after the first delivery. Int Urogynecol J 2000;11: pp 336-340.
46. Pairman S, Tracy S, Thorogood C, Pincombe J. Midwifery preparation for practise. Tweede editie. Chatswood: Churchill Livingstone Elsevier. 2010. p407.
47. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
48. Lee D. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Forth Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone. 2011.
49. Kassai K, Perelli K. De badkamersleutel: Maak een einde aan incontinentie. New York: Bang Printing. 2012.
50. 50,0 50,1 Pool-Goudzwaard A, Slieker ten Hove M, Viethout M, Mulder P, Pool J, Snijders C, Stoeckart R. Relatie tussen zwangerschapsgerelateerde lage rugpijn, bekkenbodemactiviteit en bekkenbodemdisfunctie. International Urogynecology Journal 2005;16: pp 468-474.
51. MacLennan A, Taylor A, Wilson D, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. British Journal of Obstetrics Gynaecology 2000;107: 1460-1470.
52. Lal M, Mann H, Callender R, Radley S. Does caesarean delivery prevent anal incontinence? Obstetrics and Gynecology 2003;101(2):305-312.
53. Perkins J, Hammer R, Loubert P. Identification and Management of pregnancy-related low back pain. Journal of Nurse-Midwifery 1998;43(5): 331-340.
54. Sjodah J. Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function . Linkoping: Universiteit. Linkoping. 2010.
55. Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain After Pregnancy: Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Spine 2004;29(4):351-359