Jane, 42 éves, jobb térdfájdalommal jelentkezik, amely körülbelül hat hónapja tart. Tagadja, hogy bármilyen trauma érte volna. Jane a fájdalmat “homályosnak és rosszul lokalizáltnak” írja le, de aktivitással rosszabbodik. Elmondása szerint kilenc hónappal ezelőtt kezdett el egy gyalogló/futóprogramot, amikor közölték vele, hogy túlsúlyos (BMI 29). Azóta 10 kilót fogyott, és reméli, hogy a mozgás folytatásával még többet fogyhat. További vizsgálat során kiderült, hogy Jane egyre nagyobb fájdalmat érez lépcsőn fel- és leszállás közben, és hogy a fájdalom akkor is fokozódik, amikor hosszas ülés után feláll.
Ha Jane az Ön betege lenne, mit tartalmazna a fizikális vizsgálat, és hogyan diagnosztizálná és kezelné őt?
A térdfájdalom gyakori megjelenési forma az alapellátásban. Míg a traumás térdfájdalommal gyakran foglalkozik az orvosi szakirodalom, addig a krónikus, nem traumás, nem artritiszes térdfájdalomról, mint amilyen Jane-é, keveset írtak. Így, míg a fizikális vizsgálati tesztek gyakran vezetnek a traumás térdfájdalom helyes diagnózisához, kevés információ áll rendelkezésre az ilyen tesztek használatáról a krónikus térdfájdalom etiológiájának meghatározására.
Ez az áttekintés ennek a hiányosságnak a pótlására készült. A következő oldalak általános útmutatást tartalmaznak a krónikus, nem traumás térdfájdalom diagnózisáról és kezeléséről. Az állapotokat anatómiai szempontból – elülső, oldalsó, mediális vagy hátsó – mutatjuk be, gyakori etiológiával, anamnézis és fizikális vizsgálati leletekkel, valamint diagnózissal és kezelési lehetőségekkel mindegyikre vonatkozóan (lásd a táblázatot, 28. oldal).1-31
ANTERIORIS TÉRSÉGI FÉLFÉLFÉLFÁJ
Patellofemorális fájdalom szindróma (PFPS)
A PFPS az elülső térdfájdalom leggyakoribb oka, és etiológiája nem jól leírt, összetett entitás.2 A quadriceps ín, a medialis és lateralis retinacula, az iliotibialis szalag (ITB), a vastus medialis és lateralis, valamint a patelláris ínnak a tibialis tuberculum elülső részén való elhelyezkedése mind szerepet játszik a patellofemorális ízület megfelelő követésében; ezen erők bármelyikének kiegyensúlyozatlansága a patella rendellenes követéséhez vezet a femur condylusok felett, és fájdalom lép fel. A PFPS lehet az ízület túlterhelésének másodlagos következménye is, amikor a túlzott fizikai aktivitás (pl. futás, lunges vagy guggolás) túlterheli a patellofemorális ízületet, és fájdalmat okoz.
A PFPS kockázati tényezői közé tartozik a quadricepsz, a hamstring és a csípő izomcsoportok erőegyensúlyhiánya, valamint a fokozott edzés, például a hosszabb távok futása.4,32 Egy nemrégiben készült áttekintés nem mutatott összefüggést a megnövekedett quadricepsz (Q)-szög és a PFPS között, így ezt már nem tekintik fő kockázati tényezőnek.5
Diagnózis. A PFPS kizárásos diagnózis, és elsősorban a kórelőzményen és a fizikális vizsgálaton alapul. Az elülső térdfájdalom, amely hosszú ideig tartó ülő helyzetben (“színházi jel”) vagy lépcsőn való leereszkedéskor súlyosbodik, a PFPS klasszikus jele.1 A betegek panaszkodhatnak térdmerevségre vagy “feladásra”, amely az éles térdfájdalom és az ízületben jelentkező pattogás vagy crepitus érzésének következménye. A duzzanat nem gyakori lelet.2
A közelmúltban végzett metaanalízis korlátozott bizonyítékot mutatott ki a PFPS diagnosztizálására szolgáló specifikus fizikális vizsgálatok alkalmazására. A guggolás közbeni fájdalom és a patelladöntési teszt során jelentkező fájdalom azonban a leginkább összhangban volt a PFPS diagnózisával. (A patelladöntési teszt során a patella laterális szélét felfelé emelik, miközben a beteg fekvő helyzetben, kinyújtott térddel fekszik; a fájdalom < 20°-os emelés esetén feszes laterális retinaculumra utal). Ezzel szemben a guggolás közbeni fájdalom hiánya vagy az oldalsó retinacularis fájdalom hiánya segít kizárni a betegséget.2 A keresztszalagok és a kollaterális szalagok fizikális vizsgálatát el kell végezni olyan betegnél, akinek a kórtörténetében instabilitás szerepel. A diagnózis felállításához nincs szükség röntgenvizsgálatra, de megfontolandó, ha a vizsgálat folyadékgyülemet mutat, a beteg 50 éves vagy idősebb, vagy nyolc-tizenkét hetes kezelés után sem következik be javulás.33
Kezelés. A PFPS leghatékonyabb és leginkább támogatott kezelése egy hathetes fizioterápiás program, amely a quadricepsz és a csípőizmok erősítésére, valamint a quadricepsz, az ITB, a combfeszítők és a csípőhajlítók nyújtására összpontosít.4,5 Az NSAID-ok alkalmazásáról korlátozott információ áll rendelkezésre, de rövid távú kezelésre megfontolandó.2
A patelláris szalagozás és a merevítés a PFPS kiegészítő terápiájaként ígéretesnek bizonyult, bár az erre vonatkozó adatok nem meggyőzőek. A patellarepesztésről kevés a prospektív, randomizált vizsgálat, és egy 2012-es Cochrane-áttekintés korlátozott bizonyítékot talált a hatékonyságára.34 Egy 2014-es metaanalízis azonban mérsékelt bizonyítékot mutatott ki a patellarepesztés korai, fájdalomcsökkentő hatása mellett,6 és egy nemrégiben készült áttekintés szerint rövid és hosszú távon is hasznos lehet.7
A szalagozás vagy a merevítés hasznos lehet, ha személyre szabott fizikoterápiás programmal kombinálják. Az olyan kezelésekre, mint a biofeedback, a kiropraktikai manipuláció és az ortopédia bizonyítékai korlátozottak, és ezeket csak kiegészítő terápiaként szabad alkalmazni.4
Amikor megvizsgálja Jane-t, nem talál duzzanatot az érintett térdben. Elvégzi a billentési tesztet, amely fájdalmat vált ki. A guggolás is okoz némi fájdalmat. Ön PFPS-t diagnosztizál, és beutalót ad hathetes fizioterápiára.
Patellofemorális instabilitás (PFI)
PFI akkor fordul elő, amikor a patella teljesen kiválik a trochleáris barázdából.11 A PFI etiológiája szintén a patellofemorális ízület komplexitásával függ össze. Az ízület stabilitása itt is a lágyrészek és a csontos korlátozások kombinációjával érhető el. A térd teljes kinyújtásakor és korai hajlításakor azonban a stabilitási mechanizmusok korlátozottak, ami fokozott instabilitást eredményez. További kapcsolódó tényezők közé tartozik a Q-szög, a feszes ITB által okozott oldalirányú húzás, valamint a vastus lateralis és a vastus medialis obliquus (VMO) által kifejtett ellentétes erők.8-10
A PFI kockázati tényezői. A PFI leggyakoribb hajlamosító tényezői a trochlearis dysplasia, a patella alta és a tibialis tuberositas vagy a patella lateralizációja.10,11 Az idősebb betegeknél, túlnyomórészt nőknél fokozott a PFI kockázata.9 A betegeknek általában már volt patellasubluxáció vagy fiatalkori ficam, és az első ficamot elszenvedők körülbelül 17%-ánál fordul elő ismétlődés.9 Gyakori a PFI családi előzménye is.10
Diagnózis. A PFI-ben szenvedő betegek gyakran nem specifikus elülső térdfájdalommal jelentkeznek, amely a visszatérő ficam következménye.13 Figyelemre méltó vizsgálati leletek:
– Pozitív J jel (akkor észlelhető, ha a patella hirtelen medialisan elmozdul a térd korai hajlítása során vagy laterálisan a teljes nyújtás során)
– Csökkent quadricepsz (különösen VMO) és combfeszítő erő és rugalmasság
– Patellai hipermobilitás, amely nem lehet több, mint a patella átmérőjének kétoldali negyede vagy fele
– Fájdalom a patellatilt teszt során
– Pozitív patellafelfogás teszt.10. (A beteg 20°-ra hajlított térddel fekszik, helyezze a hüvelykujját a medialis patellára és nyomja oldalirányban; a beteg a patellaficamot megelőzően fájdalom vagy “apprehension” mellett kiegyenesíti a lábát.)
A röntgenfelvételt minden esetben el kell rendelni a csontsérülés/deformitás felmérése és a műtéti megfontolás segítése érdekében. Az MRI további információkkal szolgálhat, ha jelentős lágyrész-károsodás gyanúja merül fel, vagy a beteg nem javul a konzervatív terápia hatására.8,11
Kezelés. Egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintés kimutatta, hogy a konzervatív kezelés (VMO erősítés, merevítés és proprioceptív terápia) hatékonyabban akadályozza meg a jövőbeli ficamokat, mint a sebészeti beavatkozás.11 Műtét azonban akkor javallott, ha a képalkotás egyértelműen kimutatja a nyilvánvaló hajlamosító anatómiai körülményeket (osteochondralis törés, ízületen belüli deformitás vagy egy medialis lágyrész-stabilizátor jelentős szakadása).8,11
Patelláris tendinopátia
A patelláris tendinopátia egy túlhasználati sérülés, amelyet gyakran “ugró térdnek” neveznek, mivel a nagy intenzitású ugró sportokhoz (pl. röplabda és kosárlabda) társul, a patelláris tendinopátia egy beékelődési tendinopátia, amely a fájdalom leggyakrabban a proximális patelláris ínnál jelentkezik.10 A sérülés patológiája, bár kevéssé ismert, feltehetően a mikrotartókra adott károsodott gyógyulási válaszból ered.12,14
Diagnózis. A patelláris tendinopátiában szenvedő betegek jellemzően elülső suprapatelláris fájdalommal jelentkeznek, amelyet az aktivitás súlyosbít. Klasszikusan a fájdalom négy fázis bármelyikében jelentkezhet12
1. Az aktivitás után izoláltan jelentkező fájdalom
2. Az aktivitás alatt jelentkező, de az aktivitást nem akadályozó fájdalom
3. Az aktivitás alatt és után is jelentkező, a versenyzést akadályozó fájdalom
4. Teljes ínszakadás.
A vizsgálatnak tartalmaznia kell a patelláris ín értékelését helyi megvastagodás, csomósodás, crepitus és fokális suprapatelláris érzékenység szempontjából. Az izomín működését a térd mozgékonyságának és a négyfejűek erejének felmérésével kell értékelni egyenes lábemeléssel, lefelé guggolással vagy egylábas guggolással.12 A Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) kérdőív használható a tünetek számszerűsítésére és a beteg fejlődésének nyomon követésére a terápia során.31 Nincsenek bizonyítottan speciális tesztek vagy radiológiai vizsgálatok a patelláris tendinopátia diagnózisának segítésére,14 de az MRI használható további értékelésre, ha a leletek nem egyértelműek.35
Kezelés. A patelláris tendinopátia kezelésére a lehetőségek széles skálája áll rendelkezésre, az excentrikus edzéstől (pl. napi kétszer háromszor 15 ismétlésből álló sorozat 12 héten keresztül) és a fizikoterápiától kezdve a trombocitában gazdag plazma (PRP) injekciókon át a szklerotizáló injekciókig és a műtétig.13-15 Bár konkrét adatok nem bizonyították egyik terápia fölényét sem, a szakértők konszenzusa az excentrikus edzést ajánlja kezdeti terápiaként, 12 héten keresztül.14,15
Az is érdekes, hogy egy nemrégiben közzétett tanulmány szerint a heti három PRP-injekció a betegek 75%-ának – akik mindegyike nem reagált a négy hónapos excentrikus terápiára – 90 napon belül visszatért a tüneteket megelőző aktivitási szintre.16 Kortikoszteroid injekciókat nem szabad alkalmazni patella tendinopathia kezelésére az ínszakadás kockázata miatt.15 Ortopédiai beutalót kell fontolóra venni sebészeti beavatkozásra azoknál a betegeknél, akik három-hat hónapos konzervatív terápia után sem reagálnak.14
Következő: Oldalsó térdfájdalom >>>