Timothy C. Hain, MD – Utoljára módosított oldal:

Az oldalon a migrénről szóló számos oldalunk is érdekelheti

A nyakszirti neuralgia általában a nyakszirti ideg (ON) traumája miatt alakul ki, amelyet gyakran autóbaleset okoz, amikor a fej a fejtámlának ütközik. Más okok a felső nyaki gerincoszlop (C1-C2) spondilózisa, vagy ritkán cukorbetegség vagy daganat okozta fokális neuropathia (Ehni és Benner, 1984). A nyak csontkovács által végzett manipulációk egy másik lehetséges forrást jelentenek.

A nyakszirtideg beszorulhat a trapézizom és a semispinalis capitis izmok nyakszirtcsonthoz való kapcsolódása alá (Loukas et al, 2006).

A nyakszirtideg-neuralgiában súlyos nyakszirtfájdalom paroxizmusai jelentkeznek, amelyek gyakran hasonlítanak a súlyos migrénre. A fájdalom olyan erős lehet, hogy a vérnyomás szélsőséges szintre emelkedik. Egyes szerzők occipitális neuralgiából eredő szemfájdalomról számolnak be. (Mason et al, 2004), és még fogászati fájdalomról is beszámoltak (Sulfaro et al, 1995). A nagyobb nyakszirtideg kísérleti injekciói emberekben súlyos fájdalmat okoznak a trigeminális eloszlásban (Piovesan et al, 2001).

Néhány nyakszirtideg-neuralgiás betegnél szédülés is jelentkezik, feltehetően a nyaki szédülés egy változata miatt. Erről a bonyolult témáról bővebben lásd a nyaki szédülés oldalunkat.

Sok occipitalis neuralgiás betegnél tipikus migrénes tünetek is jelentkeznek. Ennek oka lehet a fájdalom bevitelének “konvergenciája”, amely a migrén közös útvonalát váltja ki. (Cady, 2007)

A nyakszirtidegnek két ága van — a nagyobb és a kisebb. A legtöbbször a sérülés a nagyobb ON-t érinti. Az ON nagyrészt a C2-es ideggyökérből ered. A C2-es ideggyökér és esetleg a felső idegszál sérülése okozza a nyakszirti neuralgiát.

A nyakszirti neuralgia átfogó áttekintése Vanelderen és munkatársai (2010) cikkében található.

A nyakszirti neuralgia epidemiológiája.

A nyakszirti neuralgia nagyon ritka, legalábbis a migrénhez képest. A mi praxisunkban 2014 végén 30 betegünknél diagnosztizáltak occipitalis neuralgiát, szemben a közel 3000 migrénes beteggel. Otoneurológiai rendelőnkben tehát az ON és a migrén aránya körülbelül 1:100. Betegeink között a nők vannak túlsúlyban (25/30), az átlagéletkor pedig 52 év. Ez hasonló megoszlás, mint a mi migrénes betegeinknél.

A nyakszirti neuralgiás betegeknél nagyobb a pereskedés prevalenciája, mint a legtöbb más betegségben szenvedő betegeknél. Ennek az az oka, hogy a fej- vagy nyaktrauma a szokásos sérülési mechanizmus a nyakszirti neuralgiában.

A nyakszirti neuralgia differenciáldiagnózisa

A közvetlenül a nyakszirt alatt erős érzékenységet mutató személy esetében a leggyakoribb fájdalomforrások listája a következő:

• occipitális neuralgia
• nyaki fazetta fájdalom (valamelyik magasabb nyaki fazettát érinti)
• migrén és változatai (feszültség, cluster)
• myofaciális fájdalom szindróma triggerponttal az occipitális területen
• faktilis (i. sz.azaz fájdalomra hivatkozva erős fájdalomcsillapítók vagy anyagi kompenzáció megszerzése érdekében)

Ritkább lehetőségek

• Míg elképzelhető, hogy a herpes zoster a nyakszirtidegeket is érintheti, csak szórványos esetekről vannak beszámolók (pl. Ipekdal et al, 2013).
• Egyszer számoltak be ON-t imitáló nyaki myelitisről (Kim et al, 2014).
• A magas nyaki területen végzett műtétek természetesen fájdalmat okozhatnak, és vannak beszámolók magas nyaki műtétet követő ON-ról (pl. Conroy et al, 2010).
• Míg az arteria occipitalis gyulladása elméletileg hasonló fájdalmat okozhat, némileg hasonlóan a temporalis arteritishez, ez ismét rendkívül ritka helyzet.
• Furcsa módon a Pubmedben nem találunk csontkovácsolásos manipulációval összefüggő ON-ról szóló beszámolót. Legalább egy ellenkező értelmű esettel kapcsolatban kerestek meg minket. Ha elfogadjuk azt a tézist, hogy az ostorcsapás ON-t okozhat, és hogy a kiropraktikus “csettintés” hasonlít az ostorcsapáshoz, akkor az erről szóló cikkek hiánya rendellenes. A különbség talán abban rejlik, hogy az ostorcsapásnál a mozgás a dőléssíkban történik, míg a kiropraktikus kezelésnél a forgások általában vízszintes síkban történnek.
• Míg az “Eagles-szindróma” nyaki fájdalmat okoz, a fájdalom inkább a mandulák területére lokalizálódik.

Milyen vizsgálatok alkalmasak a nyakszirti neuralgia kezelésére?

Mint sok más gyakori egészségügyi állapotot (pl. pszichiátriai állapotok, migrén), a nyakszirti neuralgiát is kizárólag a tünetek alapján diagnosztizálják — nincsenek olyan vér- vagy képalkotó vizsgálatok, amelyek bizonyítani tudnák, hogy a traumás sérülést követő tünetek “valódiak”, szemben a “kitalált” tünetekkel, amelyeket valamilyen juttatás, esetleg egy autóbaleset miatti kártérítés megszerzése érdekében próbálnak kitalálni. Mindazonáltal általában egy éles eszű klinikus le tud vonni egy ésszerű következtetést – – a blokkok enyhülése és a súlyos fájdalom jelei (például magas vérnyomás) a rohamok alatt gyakran lehetővé teszik az ésszerű következtetés levonását.

A koponyaalap MRI- vagy CT-vizsgálata a leggyakoribb vizsgálat. A nyaki gerinc CT-vizsgálata valószínűleg a leghasznosabb, mert láthatóvá teszi a nyaki fakultatív ízületeket. Azonban indokolt lehet a nyak lágyrészek képalkotó MRI-je is, trauma után, a károsodás objektív bizonyítékát keresve.

Érrendszeri képalkotás végezhető a nyaki verőér vagy csigolya disszekció vagy érkompresszió keresésére. Ez azonban rendkívül valószínűtlen, és nem javasoljuk az érrendszeri képalkotást rutinvizsgálatként.

Hogyan kezelik a nyakszirti neuralgiát ?

A nyakszirti neuralgia rendkívül fájdalmas lehet, és többféle kezelési mód létezik. Általában idegblokkolást alkalmaznak. A gyógyszerek általában nem segítenek az occipitális neuralgián, de ha az ON migrénnel párosul (ami gyakori), akkor van értelme mindkettőt kezelni. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

A blokkok olyan gyógyszeres injekciók, amelyek célja a fájdalmas idegek átmeneti tompítása. Ezeket általában aneszteziológusok végzik a fájdalomklinikán, vagy neurológusok a fejfájásklinikán. Egy példa a fenti ábrán látható. Nyakszirti neuralgia esetén, ha a sérülés helye maga az ideg, például amikor az ideg az autó fejtámláján horzsolódik, az idegeket blokkolni kell. Az idegek meglehetősen hosszú lefutásúak, és számos tanulmány született a blokkolás optimális helyéről (pl. Natsis et al, 2006).

Ha a sérülés helye az egyik felső nyaki ideggyökér, akkor egy összetettebb C2-es nyaki idegblokkolásra lehet szükség. Ez általában röntgenellenőrzést igényel.

Ha a blokk átmenetileg működik is, az érzéstelenítő hatás megszűnésével általában elmúlik. Tartósabb hatás elérése érdekében tartósabb eljárás az ideg károsítása. Itt a részleges idegsérülés még ingerlékenyebbé teheti az ideget, a teljes idegpusztulás pedig denervációs fájdalomhoz vezethet.

Ha a nyaki idegblokk nem működik, akkor valószínű, hogy a fájdalom máshonnan ered. Találkoztunk már nyaki facetabetegségben szenvedő betegekkel, akiknek ON-ra emlékeztető fájdalma volt. Mivel a nyaki facet ideg közelebb van a gerincvelőhöz, mint a nyakszirtideg, a nyakszirtideg blokkolása érintetlenül hagyja a nyaki facet fájdalmat. Hasonlóképpen, a gerincvelőhöz közeli nyakszirtidegek sérülését a koponyába való kilépést megelőzően a perifériás nyakszirtidegblokkolás nem érintené.

A nyakszirti idegstimulátor vezetékeinek röntgenfelvétele.

A nyakszirti neuralgia tartós kezelése

Az általános megjegyzés, hogy ezek mind azzal járnak, hogy valami meglehetősen hosszan tartó dolgot kell tenni — általában a nyakszirti ideg sérülését.

• A rádiófrekvenciás ganglio-neurektómia (RFGN) az ideg mikrohullámokkal történő melegítéssel történő károsítását jelenti. Kevésbé invazív, mint a rizotómia, mivel nyílt műtét helyett csak tűre van szükség. Ezt az eljárást általában a fájdalomklinika orvosai végzik. Vanelderen (2010) szerint az impulzusos rádiófrekvenciás kezelés ígéretes kezelés. Nagyjából 50%-os a sikerességi aránya, a sikeresség több eljárás alkalmazásával függ össze. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Az RFGN problémája a denervációs fájdalom — ami rosszabb lehet, mint az eredeti neuralgia.
• A tarkóideg dekompressziós műtétje több helyen is elvégezhető. Ducic és munkatársai (2014) 86%-os válaszadási arányról számoltak be 14 idegdekompressziós vizsgálat metanalízisében. Ez kiemelkedő eredmény az itt áttekintett egyéb megközelítésekhez képest. Dr. Jho szintén sikerről számol be a dekompresszióval kapcsolatban. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Az idegsebészek e beszámolói ellenére nem tudunk egyetlen olyan betegről sem, akinek valaha is sikere lett volna ezzel a műtéttel bármelyik orvos által végzett műtéttel.
• A rizotómiás műtét az idegek átvágását jelenti. A rizotómia alkalmazható a neuralgia zsibbadássá alakítására. Természetesen a rizotómia denervációs fájdalmat is okozhat. Andrychowski et al (2009) tárgyalja a sebészeti megközelítéseket. Számunkra ez hasonlónak tűnik az RFGN-hez, de kevésbé kifinomultnak.
• A ganglioneurektómia drasztikusabb sebészeti eljárás, mint a rizotómia. Acar et al (2008) szerint a C2 vagy C3 ganglionectomiák rövid távú (3 hónapnál rövidebb ideig tartó) fájdalomcsillapítással járnak.
• Occipitális idegstimulátor (lásd fentebb)– Ez az eszköz olyasmi, mint egy beültetett TENS egység, csak a nyakszirtideghez. Számos technikai problémája van (Mcgreevey et al, 2012). Ennek ellenére a jelentések szerint jó és tartós eredményeket nyújt (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic és munkatársai (2014) egy metaanalízisben arról számoltak be, hogy a sikerességi arány 68% volt, de a súlyos szövődmények aránya 31,5%. A súlyos szövődmények közé tartozik az ólommigráció.
• Cryo — Ez egy másik módja az ideg károsításának. Bár lehet néhány előnye az RFGN-nel szemben, beleértve a részleges károsodást a teljes idegmetszés helyett, az ON kezeléséhez megfelelő szondák nem állnak rendelkezésre az USA-ban.
• Botox — itt az az elképzelés, hogy a nyakszirtideg körüli izmot blokkolják. Ezzel nincs tapasztalatunk, és ez is egy drága beavatkozás, amit általában nem fedez a biztosító. Nekünk tetszik az ötlet, hogy ideiglenes.
• Phenol — Egy másik denervációs módszer, a fantomfájdalom veszélyével. Van némi veszélye a fenol által kiváltott bőrelhalásnak. Ez számunkra nem tűnik túl ésszerű ötletnek.

A jelen íráskor (2015) egyik módszer sem tűnik teljesen kielégítőnek, de a dekompressziós műtét és az RFGN (nagyon óvatosan végezve) tűnik számunkra jelenleg a legmegfelelőbbnek. Úgy tűnik, hogy a kezelések nagyon lassan fejlődnek. Zavarba ejtőnek találjuk, hogy a nyakszirtideg metszését RFGN vagy csak rizotómia útján nem végzik gyakrabban. Mivel úgy tűnik, hogy a peres ügyekben érintett betegek tünetei gyakran az ésszerű kezelések ellenére is fennmaradhatnak, lehetséges, hogy van valamilyen kölcsönhatás az ON gyakran peres kontextusa és a kezelések jelenlegi nehézségei között. Más szóval, nehezebb bizonyítani, hogy egy kezelés működik olyan peres betegpopulációkban, amelyek ellenállnak a javulásról való beszámolásnak. A fájdalomorvosok számára is félelmetes akadályai vannak annak, hogy a nyakszirti neuralgia kezeléséért kompenzációt kapjanak. Valószínűleg ez is hozzájárul az ON nehéz kezelési helyzetéhez.

Orális gyógyszerek idegfájdalomra

Aspirint vagy paracetamolt, nem-szteroid analgetikumokat, mint a torodol, és narkotikumokat gyakran alkalmaznak neuralgiára. Általában a nem narkotikus fájdalomcsillapítók nem elég erősek a neuralgiás fájdalom csillapításához, de egy próbát mindenképpen megérnek. A narkotikus gyógyszerek erősen függőséget okoznak, és általában először más gyógyszereket próbálnak alkalmazni.

Topikális gyógyszerek idegfájdalomra

Általában az idegfájdalom helyi kezelése jó ötlet. Elkerülhető vele sok mellékhatás, és elkerülhető a függőség.

• A Zostrix egy krém, amely recept nélkül kapható. Mind ízületi gyulladásra, mind posztherpeszes neuralgiára használjuk. Trigeminalis neuralgiára nem használják. Csak az alkalmazás után négy nappal kezd el hatni. A Zostrix úgy működik, hogy kimeríti a P-anyagot az idegvégződésekből.
• Az olyan xilokainkészítményeket is használják néha, mint amilyeneket napégés esetén használnak. Az 5%-os lidokain gélt tanulmányozták, és jó eredményeket mutattak ki mellékhatások nélkül (Rowbotham et al, 1995).
• A kloroformban oldott aspirint egyes országokban neuralgiára használják. A technika lényege, hogy az aszpirin tablettát összetörik, kloroformban feloldják, és a fájdalmas területre kenik (King, 1993). Rubin (2001) szerint a Zostrix-szal kapcsolatban ellentmondásos bizonyítékok állnak rendelkezésre, és a fent említett aszpirin készítmény “megkérdőjelezhető értékű”.
• EMLA krémet is használtak. Az EMLA helyi érzéstelenítőt tartalmaz — hasonló a leégés elleni spray-khez (pl. “solarcaine”).
• A ketaminos krémről beszámoltak, hogy hatásos a posztherpeszes neuralgiában. Szójalecitin granulátumot (250 g Spectrum LE 102) 150 ml izopropil-palmitáttal kevertek össze és legalább 12 órán át kevertették. Ketamint (10 ml) adtak hozzá, hogy a végső koncentráció 5 mg ketamin/mol gél legyen (Quan et al, 2003). A ketamint más úton is hasznosnak találták.
• A lidokaintapaszt az FDA engedélyezte fájdalomcsillapításra. Megfigyeléseink szerint ez a módszer a legtöbb helyi idegi fájdalomtípusnál hatékony, de rendkívül drága. Nem tudjuk, miért kerül ennyibe egy olyan régi gyógyszer, mint a lidokain egy tapaszba téve.

A fájdalomcsillapításra használt antikonvulzánsok.

Ezeket gyakran használják trigeminalis neuralgiára: Tegretol (karbamazepin), Dilantin (fenitoin) és Neurontin(gabapentin) a leggyakrabban használt gyógyszerek (Robotham et al, 1998) A jelen áttekintés szerzője gyakran használja a Trileptalt (oxkarbamazin). Ezeket az epilepsziához hasonló adagokban adják, de nagyobb mozgásteret adnak a betegnek az adag felfelé és lefelé történő módosításában, a neuralgia aktivitásának mértékétől függően. A nátrium-valproátot is használták erre a célra.

Az oxkarbazepin (Trileptal) tekintetében, bár az FDA nem engedélyezte erre az indikációra, a karbamazepinhez hasonlóan viselkedik. Ebben a helyzetben kiegészítő szerek alkalmazhatók. Ezek közé tartozik a baklofen és az amitriptilin (lásd alább).

Fájdalomcsillapításra alkalmazott antidepresszánsok.

Ezeket elsősorban nem ON, hanem posztherpeszes neuralgia esetén alkalmazzák, az amitriptilin a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer. A nortriptilin, a desipramin ésegyébek is használhatók. Ezeknek a gyógyszereknek jelentős mellékhatásaik vannak (pl. szedáció, szájszárazság, súlygyarapodás). Egyes szerzők azt állítják, hogy az övsömör kialakulásától számított 3-6 hónapon belül el kell kezdeni az amitriptilint az optimális enyhülés érdekében (Bowsher, 1994). Az SNRI típusú antidepresszánsokat, mint például a Cymbalta, neuropátiás fájdalomra használják. Javasolták, hogy ilyen alkalmazás esetén kerülni kell a béta-blokkolókat (Yalcin és mtsi., 2009). Egy másik SNRI típusú antidepresszáns, a venlafaxin nagyon jó gyógyszer migrénre.

Egy kezelt occipitális neuralgia esetpéldája:

Egy középkorú nő autóbalesetet szenvedett, és ezt követően súlyos fejfájás alakult ki, fájdalommal a jobb füle mögött, orrvérzéssel, valamint szaglás- és ízleléskieséssel. A jobb füle mögötti terület tapintásakor érzékenységet és rezdülést tapasztalt. Az Eagles-szindróma előzetes diagnózisát javasolták, de a röntgenfelvételek ezt nem igazolták. A nyakszirtideg diagnosztikus blokkolása megszüntette a fájdalmat. Ezt követően RF-ganglioneurektómiát végeztek rajta, és a fejfájás 6 hónapig teljesen megszűnt.

Bár itt egy sikeres esetet mutattunk be, gyakorlatilag a sikertelenség sokkal gyakoribb.