Betegtörténet
A 38 éves nő finom papulákból és pustulákból álló periorális kiütésekkel jelentkezik, enyhe erythema és fókuszált finom pikkelyek, amelyek néhány milliméterrel megkímélik a vermillion határát. Az enyhén égő és “feszülő” érzésű kiütés már több hónapja jelen van.

A beteg ez idő alatt hetente többször alkalmazta nővére pikkelysömörös krémjét (clobetasol 0,05%) a területre. Minden egyes alkalmazás után a kiütés jobban érzi magát és jobban is néz ki – de csak néhány órára. Amikor azonban megpróbálja abbahagyni a krém használatát, az égő és feszülő érzés súlyosbodik, amíg meg nem nyugszik, és újra fel nem keni a krémet.

Már megpróbálta megváltoztatni a sminkjét és más arcápolási termékeket, sikertelenül. A háziorvosánál tett látogatás során “élesztőgomba-fertőzést” diagnosztizáltak, de az általa felírt clotrimazol krém csak rontott a helyzeten.

A beteg úgy érzi, hogy egy ördögi kör csapdájában van, mivel tudja, hogy a clobetasol nem igazán segít, de képtelen elviselni a tüneteket, ha nem használja. Egy barátja végül azt javasolja neki, hogy keressen fel egy bőrgyógyászt, egy olyan lehetőséget, amire nem is gondolt.

DIAGNOSIS/DISZKURZUS
Ez a perioralis dermatitis (POD) tipikus esete, egy nagyon gyakori állapot, amely mégis úgy tűnik, hogy zavarba hozza a nem bőrgyógyászokat. Mint oly sok más betegség esetében, a POD etiológiája ismeretlen.

A szakirodalom szerint a POD betegek legalább 90%-a nő, de tapasztalatom szerint ez az arány közelebb van a 98%-hoz. Vannak ritka esetek, amelyeket mindkét nem fiatal gyermekeinél, és körülbelül ötévente egy felnőtt férfinál is megfigyelhetünk.

De csak azért, mert főként 20 és 50 év közötti nőknél fordul elő, még nem jelenti azt, hogy hormonális eredetű, vagy a sminkkel vagy az arcápolással függ össze. Ahogy ez az eset is mutatja, gyakorlatilag minden nő, akit POD-val láttam, már régen kiiktatta ezeket a dolgokat próbálgatással és tévedéssel, mielőtt a bőrgyógyászaton megjelent volna.

A szteroid gyógyszerek használata, mint ebben az esetben is, gyakori; azonban az általam látott esetek legalább felében nem ezekre van szükség. Ugyanígy gyakran találkozunk olyan betegekkel, akik az arc seborrheáját vagy pikkelysömörét erős helyi szteroidkrémekkel kezelték, és a kezelt területeken (pl. periocularis vagy pernasilaris bőr) POD-szerű kitörés alakult ki.

Az eset a “szteroidfüggőség” jelenségét is illusztrálja, amikor a tünetek súlyosbodnak a szteroidkészítménytől való megvonási kísérlettel. Ez a beteget egy ördögi körbe zárja, amely nemcsak a kezelt bőrt vékonyítja visszafordíthatatlanul, hanem a POD kezelését is megnehezíti.

Hisztológiailag a POD nagyon hasonlít a rosaceára, és ugyanarra a gyógyszeres kezelésre reagál. A POD azonban klinikailag semmiben sem hasonlít a rosaceára, és nem ugyanazt a populációt érinti (“flushers and blushers”).

A jelen esetben látható finom papulopustuláris, enyhén pikkelyes perioralis kiütés tipikus, csakúgy, mint a vermillion határ éles kímélete. Különböző mikroorganizmusokat tenyésztettek ki a POD elváltozásokból, de egyik sem tűnik kórokozónak.

KEZELÉS/PROGNOSIS
Topikális gyógyszereket, például klindamicint és metronidazolt használtak a POD kezelésére szerény sikerrel, de sok POD-beteg panaszkodik a már eleve érzékeny bőrre, amelyet a helyi antibiotikumok tovább irritálnak. Hatékonyabbak és jobban tolerálhatók a szájon át szedhető antibiotikumok, például a tetraciklin (250-500 mg naponta) vagy a minociklin (50-100 mg naponta), amelyeket általában legalább egy hónapig, esetenként hosszabb ideig adnak. Ez általában gyógyulást eredményez, bár a hónapokkal későbbi visszaesések nem ritkák.

Ezekben és hasonló esetekben a clobetasolt egy sokkal gyengébb szteroidkészítményre, például 2,5%-os hidrokortizonra vagy 0,1%-os helyi pimecrolimus kenőcsre váltva kell abbahagyni, két-három héten belül megszüntetve a szteroidokat. Mivel az elvonási tünetek ilyen esetekben súlyosak lehetnek, jelentős betegoktatásra és gyakori nyomon követésre van szükség. Ezt a konkrét beteget szájon át szedhető minociklinnel kezelték (két hétig 100 mg bid, majd három hétig 100 QD-re csökkentve), és a kezelési ciklus végén újraértékelik.

Egy iskola azt állítja, hogy a POD legjobb kezelése az, ha a beteget gyakorlatilag minden kontaktanyagtól megvonják, mivel sok POD-beteg kétségbeesésből több terméket is alkalmaz az arcára. Egyik sem használ, és némelyik esetleg irritálja, és így állandósítja a problémát.

A POD gyors reakciója a szájon át szedhető gyógyszerekre annyira jellemző, hogy tulajdonképpen diagnosztikus. A kezelés sikertelensége esetén a differenciáldiagnózis további elemei lehetnek: kontakt dermatitis, impetigo, pikkelysömör, seborrhoea és neurodermatitis (lichen simplex chronicus).

TANULMÁNYOK
1. A POD finom, ritkás perioralis papulopustuláris kiütéssel jár, amely élesen kíméli a felső vermillion határt.

2. A POD betegek legalább 90%-a nő.

3. A szteroidkrémek (különösen a fluorozottak) meggondolatlan és hosszan tartó alkalmazása az esetek jelentős százalékában szerepet játszik.