A pókcsípés diagnózisa nehéz lehet, különösen, ha a beteg nem tudja, hogy megharapták.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr. Müller a Stellenbosch Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Karának Orvosi Tanszékén működő Farmakológiai Osztály részmunkaidős szakorvosa. Ő a Tygerberg Méreginformációs Központ alapítója.

C A Wium, MSc Medical Sciences

Ms Wium toxikológus főorvosként dolgozik a Tygerberg Méreginformációs Központban, a Stellenbosch Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Kar Orvosi Tanszékének Farmakológiai Osztályán.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Ms Marks a Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University igazgatója.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Ms Du Plessis orvosi technológus. A Tygerberg Méreginformációs Központ és a Therapeutic Drug Monitoring Laboratory munkatársa, a Stellenbosch Egyetem Orvosi és Egészségtudományi Karának Orvosi Tanszékén működő Farmakológiai Osztályon.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr. Veale a Tygerberg Méreginformációs Központ korábbi igazgatója, jelenleg klinikai gyógyszerész tanácsadó és a farmakológia és toxikológia előadója.

Correspondence to: G Müller ([email protected])

A déli Afrika orvosilag fontos pókjai neurotoxikus és citotoxikus csoportokra oszthatók. A neurotoxikus pókok a Latrodectus (gomb- vagy özvegypókok) nemzetséghez tartoznak, a citotoxikus pókokat pedig főként a Cheiracanthium (zsákpókok) és a Loxosceles (hegedű- vagy remetepókok) nemzetségek képviselik.

A páviánpókok (család: Theraphosidae) és a vándor- vagy esőpókok (Palystes nemzetség) fájdalmas csípéseket okozhatnak, amelyek fertőzésre hajlamosak lehetnek.

Neurotoxikus pókok és a latrodectizmus szindróma

A latrodectizmus kifejezést a Latrodectus pókfajok harapása által emberben okozott mérgezés szisztémás tüneteinek és jeleinek leírására használják. A diagnózis általában klinikai, de ha rendelkezésre áll, a pók azonosításával is alátámasztható.

A Latrodectus nemzetség hat faja fordul elő Afrika déli részén. Ezek feloszthatók a fekete özvegy (gombos) pók komplexumra, amely négy fajból áll, nevezetesen a L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus és L. karooensis; és a barna özvegy (gombos) pók komplexumra, amely a L. geometricusból és a L. rhodensiensisből áll.

A fekete gombpókok sötétbarnától a koromfekete színig terjedő színűek, átlagos testhosszuk 8-15 mm. A gömbölyded hasán nincsenek említésre méltó hasi jegyek. A háti jegyek a vörös és a sárga-narancssárga csíkoktól a közvetlenül a fonák fölött található vörös foltig változnak. Az idősebb példányokon a vörös csíkok és foltok teljesen eltűnhettek. A lábak egyenletesen feketék. A gömbölyded vagy körte alakú, 10-15 mm átmérőjű petezsákok fehér vagy szürkéssárga színűek, sima, selymes felületűek. Bár a L. indistinctus és más fekete özvegypókfajok alkalmanként elővárosi kertekben is előfordulnak, és házak belsejében is előfordult már harapás, ezek túlnyomórészt vadon élő fajok. A L. indistinctus mérgét részletesen tanulmányozták. Ezt használják a helyi pók ellenméreg (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) szintéziséhez.

Az 1. és 2. ábra a L. indistinctus morfológiáját mutatja. A 3. ábra a fekete özvegy pókot mutatja a petezsákjaival. A 4. ábra egy szubadult L. indistinctus (fekete özvegy). Az 5. ábra a Latrodectus fajok földrajzi elterjedését mutatja Dél-Afrikában.

A barna özvegypókok valamivel kisebbek és kevésbé robusztusnak tűnnek, mint a fekete özvegypókok. Színük a krémsárgától vagy szürkésbarnától a sötétbarnától a feketéig terjed. A halványabb példányokon a has háti felületén bonyolult geometrikus minta látható, amelynek színe a krémszíntől a barnán át a narancssárgáig terjed. Jellemző rájuk továbbá a has has hasi felületén található, narancssárgától vörösig terjedő homokóra-jelzés. A lábak ízületei sötétebbek, és sávos világos- és sötétbarna megjelenést kölcsönöznek. A L. geometricus petezsákjai könnyen megkülönböztethetők a fekete özvegy pókok petezsákjaitól a felszínen eloszló számos tüskeszerű kiemelkedés alapján. Ennek a kozmopolita fajnak a hálói gyakran megtalálhatók az otthonok körül Afrika déli részén. Előszeretettel használják az ablakpárkányokat, lefolyócsöveket, kerti bútorokat, kerti fészereket, postaládákat, pajtákat, istállókat és kültéri WC-ket. A L. rhodensiensis makroszkóposan nem különböztethető meg a L. geometricustól; a petezsákok azonban abban különböznek a L. geometricusétól, hogy körülbelül két és félszer nagyobbak és gyapjas megjelenésűek, a tüskeszerű nyúlványok nélkül.

A 6. és 7. ábra a barna özvegypók (L. geometricus) morfológiáját mutatja. A 8. ábra a barna özvegypók petezsákjait mutatja.

A Latrodectus fajok mérge egy α-latrotoxin nevű neurotoxint tartalmaz, amely nagy affinitással kötődik a perifériás idegek egy specifikus preszinaptikus receptorához, ionos pórusokat hoz létre és olyan folyamatot indít el, amely a neurotranszmitterek tömeges felszabadulását eredményezi. Nem mutat szelektivitást a szinapszisok meghatározott típusai iránt, és nincs hatása a nem neuronális sejttípusokra, akár gerjeszthető, akár nem, és nincs kimutatható enzimatikus aktivitása. A két fő perifériás neurotranszmitter, az acetilkolin és a noradrenalin masszív felszabadulása magyarázza a latrodectizmus klinikai képét. A harapás, különösen a mérgesebb L. indistinctus által, hiperaktív állapotot idéz elő, amelyet kezdetben a szomatikus és autonóm idegvégződések általános ingerlése jellemez, majd a neurotranszmitterek kimerülése miatt egy relatív bénulási fázis következik. A központi idegrendszer nem érintett, mivel a toxin nyilvánvalóan nem képes átjutni a vér-agy gáton.

A neurotoxikus mérgek perifériás idegrendszerre gyakorolt hatásmechanizmusát illetően lásd a skorpiócsípésről szóló cikk 4. ábráját.

LD50 vizsgálatok kimutatták, hogy a L. indistinctus (fekete özvegy) mérge négyszer olyan mérgező, mint a L. geometricus (barna özvegy) mérge. Ezt a megállapítást klinikai vizsgálatok is megerősítették.

A latrodectizmus klinikai jellemzői

A fekete özvegy pók csípése általában égő fájdalmat okoz a csípés helyén, bár egyes áldozatok nem tudatosul bennük, hogy megharapták őket. A csípések többsége valamelyik végtagon történik. A fájdalom jellemzően 5-15 percen belül átterjed a lágyék- vagy hónalji nyirokcsomókra. A harapás helye általában lokalizálható, de a helyi gyulladásos reakció enyhe és gyakran nem látványos. Az esetek 30%-ában nem mutatható ki harapásnyom, még súlyos szisztémás tünetek és az envenomáció jelei mellett sem. Egy órán belül a betegnél általános izomfájdalom és görcsök jelentkeznek, különösen a hasban, a mellkasban, a háton és a combokban. A nagyobb izomcsoportokban (övizmok) jelentkező fájdalom súlyossága gyorsan fokozódik, és néha kínzónak mondható. A lábakban gyengeségérzés és járási nehézség jelentkezik. Gyakran írnak le mellkasi szorító érzést, amelyet egyes áldozatok légzési nehézségként értelmeznek. Alkalmanként erekciót tapasztalnak, különösen gyermekeknél. A beteg nyugtalannak tűnik, és erősen izzad, a ruhák és az ágynemű gyakran izzadságtól áztatottak. A regionális nyirokcsomók érzékenyek és esetenként tapinthatók. Jellemző a has deszkaszerű merevsége, és az általános hajlított testhelyzet, amelyet a beteg felvehet, a fokozott izomtónus jele. Gyakran megfigyelhetők durva önkéntelen mozgások és élénk ínreflexek. Érdekes (bár nem rendszeres) jellegzetesség a kipirult és ödémás arc, különösen a szemkörnyéki részen, kísérő kötőhártya-injekcióval. A vérnyomás általában jelentősen emelkedett és a pulzusszám gyors, bár a beteg esetenként kifejezett bradikardiával is jelentkezhet. Néha enyhe láz is előfordul. A laboratóriumi és röntgenvizsgálat kevéssé segíti a diagnózis felállítását. Az ellenméreggel nem kezelt betegeknél az állapot elhúzódhat, és napokig, akár egy hétig vagy tovább is eltarthat javulás nélkül. Ez általános kimerültséghez és kiszáradáshoz vezethet. Különösen veszélyeztetett betegek a kisgyermekek, az idősek, valamint a szív- és érrendszeri és légzőszervi betegségben szenvedők. Bár a közelmúltban nem dokumentáltak özvegypókcsípés következtében bekövetkezett halálesetet, az 1960-as évek közepe előtt különböző szerzők beszámolói 1-6%-os halálozási arányról számolnak be.

A 9. ábra a latrodectismus kipirult és ödémás arcát mutatja. A 10. és 11. ábra szintén a latrodectismus tüneteit és jeleit mutatja. A 12. ábra a 11. ábrán látható beteget mutatja az antivenom beadása után.

Bár a fekete özvegypók elsősorban a vadon élő fajok közé tartozik, az áldozatok meglepően nagy részét otthoni környezetben marják meg. Ennek ellenére eddig még nem találtak fekete özvegy pókhálót a házon belül vagy kívül olyan helyeken, ahol általában a barna özvegy lakik. Feltételezhető, hogy a pókok a kerti munkák során kerülnek a ruházatba, és a házba is behurcolják őket. A fekete özvegy pókcsípéseket gyakran a mezőgazdasági tevékenységekkel hozzák összefüggésbe. A terménybetakarítás gépesítése azonban a mezőgazdasági munkásokat érintő kockázat csökkenéséhez vezetett.

A barna özvegypók csípése általában a mérgezés enyhébb formáját okozza a fekete özvegypók csípéséhez képest, és elsősorban helyi tünetek és tünetek jellemzik. A legtöbb felnőtt beteg helyi égő érzésre panaszkodik, amely gyakran átterjed a regionális nyirokcsomókra. Gyakran írják le a környező bőr érzéstelenítését és a helyi izmok merevségét. A betegek kis százalékánál hasi és általános izomfájdalom és gyengeség jelentkezik a lábakban. A vizsgálat során a harapás helye általában azonosítható. Gyakran vörös makuláris foltként vagy középen elfehéredett területként jelentkezik, amelyet 2-3 cm-es erythemás reakció vesz körül. Esetenként a verejtékkiválasztás lokálisan megnövekedett, apró cseppek formájában. Néha alacsony fokú láz is megfigyelhető. Az állapot önkorlátozó, és általában 1-3 napon belül megszűnik, bár néhány betegnél hosszabb ideig helyi kellemetlen érzés maradhat. A gyermekek hiperaktivitással vagy nyugtalansággal jelentkezhetnek, és hajlamosabbak a szisztémás envenomáció tüneteinek és jeleinek kialakulására.

Differenciáldiagnózis

A latrodectismus diagnózisa, különösen akkor, ha a beteg nem tud arról, hogy megharapták, vagy olyan esetekben, amikor az elkövető nem azonosítható, nehéz lehet. A latrodectismus szindróma köztudottan más betegségállapotokat utánoz. A latrodectismus téves diagnózisához vezető feltételezett akut orvosi és sebészeti állapotok közé tartoznak a következők:

Skorpiózmus. Bár különböző hatásmechanizmusok játszanak szerepet, mind az özvegypók, mind a skorpióméreg a perifériás neurotranszmitterek felszabadulásának növekedését okozza, ami hasonlóságot eredményez a latrodectismus és a skorpionizmus között. A skorpiókór klasszikus tünetei és jelei, amelyek a latrodectizmusban nem fordulnak elő, a következők: dysphagia, a szájüregi váladék jelentős növekedésével járó öklendezési reflex elvesztése, légzési nehézség, látászavarok és kifejezett általános hyperaesthesia. A skorpiózmus nem okoz hasi merevséget, és a fokozott izzadás nem feltűnő jellemző. A csípés azonnali és gyakran kínzó fájdalma miatt a skorpiót általában az áldozat látja.

A skorpiócsípésről szóló cikk 1. táblázatát lásd a skorpiócsípés, a latrodectizmus és a neurotoxikus kobracsípés főbb tüneteinek és jeleinek összehasonlítása tekintetében.

Citotoxikus pókcsípés. A citotoxikus pókok, például a Cheiracanthium (zsákpók) és a Loxosceles (hegedűpók) spp. által okozott csípéseket kell figyelembe venni. Ezek helyi szövetpusztulást és fekélyképződést okoznak. A helyi szöveti reakció kiterjedése és a neurotoxikus tünetek és tünetek hiánya segíthet a differenciáldiagnózis felállításában.

Kígyómarás. Az özvegypókcsípések és skorpiócsípések jelentős részénél a csípés helye vagy jelentéktelen, vagy nem lokalizálható. Ugyanez a probléma vonatkozik a neurotoxikus kígyómarásokra is. A neurotoxikus kígyómarás legkorábbi szisztémás tünetei és jelei azonban a látászavarok és a ptosis, amelyek nem járnak özvegyi pókcsípésekkel. Lásd még a skorpiócsípésről szóló cikk 1. táblázatát.A citotoxikus kígyómarás helyi szövetkárosodása és gyulladásos válasza általában annyira kifejezett, hogy nem szerepel a differenciáldiagnózisban.

Akut has. A latrodectismus akut hasi betegségként való téves diagnosztizálása, például perforált peptikus fekély vagy akut appendicitis peritonitisszel, gyakran vezetett szükségtelen laparotomiákhoz. Egyéb akut hasi állapotok, amelyeket latrodectismus esetén figyelembe vettek, a vesekólika, az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a szivárgó hasi aneurizma. Bár a has latrodectismusban olyan kemény lehet, mint egy deszka, nincs kifejezett helyi érzékenység és nincs visszaható érzékenység, és a bélhangok normálisak.

Myocardialis infarktus. A következő egy tipikus példa: Egy hagymaföldön dolgozó 60 éves férfi hirtelen szorongásos érzéssel, fokozott izzadással, hideg, nyirkos bőrrel, hányingerrel és hányással, valamint mellkasi szorító érzéssel lett rosszul. Kórházba került, ahol szívinfarktust diagnosztizáltak nála. Három nappal a felvétel után latrodectismus diagnózisát fontolgatták, miután az összes elvégzett speciális vizsgálat negatívnak bizonyult. Az ellenméreg beadására drámai módon reagált, és a felépülése eseménytelenül zajlott.

Alkoholtól való megvonás. A következő egy tipikus példa: Egy ismert alkoholistát delirium tremens diagnózissal vettek fel egy pszichiátriai osztályra. Miután a barátok panaszkodtak, hogy a fekete özvegy pókcsípés történetét figyelmen kívül hagyták, latrodectismus diagnózisát fontolgatták. A beteg az ellenméreg beadását követő 1 órán belül drámai módon reagált, és a felépülés eseménytelen volt.

Kolinészteráz-gátlók által okozott mérgezés. A latrodectizmus gyanúja esetén a differenciáldiagnózisban alkalmanként figyelembe kell venni a szerves foszfát- vagy karbamátmérgezés lehetőségét. Mind a kolinészterázgátlók, mind az α-latrotoxin az acetilkolin koncentrációjának növekedését okozzák a szinaptikus hasadékban, ezért nem meglepő, hogy a klinikai profilok között hasonlóságok vannak. Mindkettő okozhat szorongásos és nyugtalan állapotot, szorító érzést a mellkasban, hasi szorítást és görcsöket, hányingert és hányást, fokozott izzadást, izomrángást, emelkedett vérnyomást és bradycardiát vagy tachycardiát. A plazma kolinészteráz szintjének meghatározása segíthet a diagnózis feloldásában. A latrodectismus differenciáldiagnózisában figyelembe vett egyéb betegségek közé tartozik a tetanusz, a meningitis (merev nyak), a tüdőgyulladás és a poliomyelitis.

KEZELÉS

Intravénás folyadékot kell adni, hogy a beteg jól hidratált maradjon és a vizelet áramoljon. Az opioidok és más központi idegrendszeri depresszánsok, például a benzodiazepinek nemcsak viszonylag hatástalanok, hanem potenciálisan veszélyesek is, mert a már amúgy is veszélyeztetett betegnél légzésdepressziót idézhetnek elő. Az izomfájdalom és görcsök enyhítésére az egyetlen hatékony szer (az ellenméreg mellett) az intravénásan beadott 10%-os kalcium-glükonát (10 ml 5-10 perc alatt), de hatása csak 20-30 percig tart, és a beadható mennyiségnek is van határa. A pókcsípés, mint bármely más seb, elfertőződhet, és beszámoltak tetanuszos esetekről is. Ezért ajánlott a tetanusz toxoid beadása. Antihisztaminok, például promethazin alkalmazása nem ajánlott, kivéve, ha megelőzésképpen adják, hogy csökkentsék az ellenméregre adott esetleges allergiás reakció hatásait.

A specifikus fekete özvegy ellenméreg (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) adása az egyetlen hatékony kezelés a súlyos latrodectismusra. A szisztémás mérgezés állapota egy hétig vagy még tovább is elhúzódhat, aminek következtében a beteg kimerült, dehidratált és hajlamos a szövődmények kialakulására. Ezért a szisztémás tünetekkel és tünetekkel jelentkező betegeknél ajánlott az antivenom beadása. A pók ellenméreg egy finomított ló pók elleni szérumglobulin, amelyet 5 ml-es ampullákban szállítanak. A standard adag 5-10 ml intravénásan felnőttek és gyermekek számára. Ritkán 4-6 óra elteltével további 5 ml-es adag adható, ha az első adagra adott válasz nem megfelelő. Az ellenméreg nagyon hatékony, és a válasz 30-60 percen belül drámai. Az ellenméreggel szemben allergiás/anafilaktoid reakciók alakulhatnak ki, mint minden állati eredetű szérumkészítmény esetében. Az adrenalin profilaktikus intramuszkuláris beadása a súlyos allergiás reakciók megelőzése érdekében ellentmondásos, mivel elméletileg fokozhatja a Latrodectus méreg által kiváltott autonóm idegrendszeri stimuláció hatását. Az áldozatot az ellenméreggel való kezelést követően legalább 6-12 órán keresztül megfigyelés alatt kell tartani.

Az ellenméreg-terápiára, az allergiás reakciók kezelésére, valamint az adrenalin profilaktikus alkalmazására vonatkozóan az allergiás reakciók megelőzésére vonatkozó általános utasításokat lásd a kígyómarásról szóló cikkben.

Citotoxikus pókok és a nekrotikus arachnidizmus szindróma

A dél-afrikai pókok közül a legtöbb nekrotikus arachnidizmus esetének gyanús okozói a zsákpókok (Cheiracanthium nemzetség) és a hegedűpókok (Loxosceles nemzetség). Bár a rákpókokat (Sicarius nemzetség) is citotoxikusnak tartják, a klinikai bizonyítékok nem meggyőzőek.

A zsákpókok széles körben elterjedtek Afrika déli részén, és kilenc fajból állnak, amelyek közül a C. furculatum, a C. vansoni és a C. africanum a leggyakoribbak. Kicsik vagy közepes méretűek (4-16 mm), szalmaszínűek, néha zöldes árnyalatúak, nagy, fényes, fekete szemkörnyékkel és szájrészekkel. A zsákpókok éjszakai életmódot folytatnak és gyorsan mozognak. Gyakran behatolnak a házba, és gyakran megtalálhatók a függönyök, ruhák és szekrények redőiben, ahol vékony selyemből készült zsákszerű búvóhelyeket alakítanak ki, amelyekben napközben elrejtőznek. Agresszívek, és a legkisebb provokációra is harapnak. A legtöbb áldozatot alvás közben harapják meg.

A 13. és 14. ábra a zsákpók morfológiai jellemzőit mutatja be.

A hegedűpókok, bár viszonylag ritkák, széles körben elterjedtek Afrika déli részén, és hat fajból állnak, nevezetesen a L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum és L. spinulosa. Közepes vagy nagy pókok (testhosszuk 8-15 mm, lábtávolságuk akár 40 mm is lehet), általában barnás vagy barnásbarna színűek, a cephalothorax hátoldalán (a hegedű elülső vége felé eső nagyobb része) jellegzetes sötét, hegedű alakú jelöléssel. A hasüreg tojásdad, a lábak hosszúak és karcsúak. A hegedűpókok sohasem hálókötelesek. Éjszaka szabadon kóborolnak zsákmányt keresve. Több fajuk csak barlangokban fordul elő. Csak néhány faj található emberi élőhelyeken, Dél-Afrika kis területein. A falak repedéseiben és hasadékaiban, képkeretek mögött, szekrények és fiókok sötét zugaiban élnek.

A 15. és 16. ábra a hegedűpók morfológiai jellemzőit mutatja.

A zsák- és hegedűpókok méregkomponenseinek többsége citotoxikus hatású enzim. Fontos komponensük a hialuronidáz, egy terjedési faktor, amely növeli a szöveti elváltozás méretét.

A nekrotikus arachnidizmus klinikai jellemzői

A nekrotikus arachnidizmus a citotoxikus pókok csípése által okozott klinikai szindróma. Az esetek >90%-ában a diagnózis kizárólag a klinikai leleteken alapul. A nekrotikus arachnidizmus diagnózisa általában feltételezett, és a járványügyi információk és a klinikai kép alakulása alapján állítható fel, mivel kevés beteg hozza magával a pókot az azonosításhoz.

A zsákos és hevenyészett pókcsípés tünetei és jelei alapvetően hasonlóak, és az egyik hatása általában nem különböztethető meg a másiktól.

A csípés lehet fájdalommentes, gyakran éjszaka jelentkezik, amikor a beteg mozog az ágyban, megzavarva ezzel a pókot. A beteg gyakran nem tudatosul benne, hogy megharapták, de az agyarnyomok és a vérzés jelen lehet. A bőrpír vagy a vörös folt a legtöbb betegnél következetes leletnek tűnik. A helyi duzzanat nem sokkal a csípés után nem jelentős. A viszketés szembetűnő lehet. A harapás helye 12-24 órán belül erythemássá, ödémássá és fájdalmassá válik, és foltos, vérző területek vagy hólyagok alakulhatnak ki rajta. Néhány nap múlva az elváltozás furunkulusra vagy karbunkulusra hasonlíthat. A legtöbb esetben a folyamat önkorlátozó. Az esetek kisebb részében a helyi elváltozás agresszív, terjedő cellulitisszel és bőr alatti gennyesedéssel szövődhet. A beteg a csípés után 3-5 nappal nem specifikus szisztémás betegséggel, például lázzal és rossz közérzettel jelentkezhet. A csípés helyén 3-7 nap alatt alakulhat ki nekrózis, gyakran a csípést fedő nekrotikus hámsérüléssel. A nekrotikus szövet körülbelül 2-3 hét múlva leválik, és fekélyt hagy maga után. Az így keletkezett fekély lassan gyógyul, a részleges gyógyulás és az azt követő, néha hónapokig tartó összeomlás ciklusai következnek. A betegek kis százalékánál a heveny pókcsípés súlyos, néha életveszélyes szisztémás betegséggel járhat, amely hemolízissel, koagulopátiával, sokkkal, veseelégtelenséggel és többszervi károsodással (loxoszcelizmus) járhat. Ezt a viszonylag ritka szisztémás szövődményt azonban nem írták le/dokumentálták Dél-Afrikában.

A 17. és 18. ábra zsákos pókcsípést és helyi nekrotikus szövetet mutat.

A nekrotikus arachnidizmus differenciáldiagnózisa

A nekrotikus arachnidizmus egy túldiagnosztizált klinikai entitás, és gyakran kényelmes diagnózis a megmagyarázhatatlan helyi szöveti sérülés/bőrnekrózis esetén. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a nekrotikus arachnidizmusra gyanús esetek csaknem mindegyikét más betegségállapotok okozták. Nem ritka, hogy a betegek olyan tünetekkel jelentkeznek az egészségügyi intézményekben, amelyeket pókcsípésnek tulajdonítanak. Az esetek túlnyomó többségében nincs pozitív előzménye annak, hogy a személyt valóban megharapta volna egy pók, és ha mégis, a pókot ritkán fogják el és azonosítják. A hegedűpókot gyakran kifejezetten olyan területeken hibáztatják, ahol az ilyen csípések járványtani szempontból valószínűtlenek vagy lehetetlenek. Ha a kórtörténetben nem szerepel tényleges csípés, a diagnózisnak és a vizsgálatoknak a bőr nekrotikus fekélyeinek más fontos okaira kell összpontosítaniuk. Ezek közé tartoznak a fertőző (baktériumok, gombák, vírusok vagy paraziták), gyulladásos, érrendszeri és daganatos etiológiák.

A bőrelhalás következő okait kell kizárni a citotoxikus pókcsípés/necrotikus arachnidizmus gyanúja esetén:

– Közösségben szerzett methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus és Streptococcus pyogenes lágyrészfertőzés. Nekrotizáló bőr alatti fertőzések, amelyeket aerob és anaerob kórokozók (beleértve a Bacteroides-t) keverékei okoznak, és amelyek a bőr alatti szövetek, beleértve a fasciát is, nekrózist okoznak.

– Sporotrichosis. Ez egy bőrfertőzés, amelyet a Sporothrix schenckii nevű szaprofita penészgomba okoz, és ismert, hogy nekrotikus pókhálósodást utánoz.

– Kullancs- és más ízeltlábúak csípése.

– Herpes zoster.

– Vaszkuláris okklúziós betegség.

– Diabéteszes fekélyek (a diabetes mellitusban szenvedő betegek hajlamosnak tűnnek ezekre a bőrnekrózisokra).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vaszkulitisz.

– Fixált gyógyszeres kitörés.

– Neoplasztikus kórállapotok.

– Sebfertőzések.

Speciális vizsgálatok

A nekrotikus bőrelváltozások fokától, kiterjedésétől és időtartamától függően a speciális vizsgálatoknak teljes vérképet és vérkémiát (pl. éhgyomri vércukor, máj- és vesefunkciós vizsgálatok), valamint mikrobiológiai elemzéseket (tenyésztés és érzékenységi vizsgálatok) kell tartalmazniuk. A minták gyűjtése előtt konzultálni kell a mikrobiológiai laboratóriummal, hogy a szokatlan baktériumok, például Mycobacterium fajok és gombák esetében megfelelő anyagot és szállítási feltételeket alkalmazzanak. Indokolt lehet mellkasröntgenvizsgálat, autoimmun szűrővizsgálatok és az elváltozás szélének biopsziája.

KEZELÉS

– Az elváltozások többsége önkorlátozó és spontán gyógyul.

– A kezelés elsősorban tüneti és szupportív, és a másodlagos fertőzések megelőzésére és antimikrobiális szerekkel történő kezelésére kell irányulnia.

– Helyileg nem áll rendelkezésre ellenméreg.

– Esetenként gyorsan terjedő cellulitis alakulhat ki, amely agresszív parenterális antibiotikum-terápiát és kórházi kezelést igényel. Ezért a nekrotikus arachnidizmus gyanújának korai szakaszában rendszeres nyomon követés szükséges.

– Tályog kialakulása vagy nekrotizáló fasciitis gyanúja műtéti beavatkozásra utal. A nagy kiterjedésű nekrotikus terület kimetszést igényelhet, elsődleges vagy másodlagos zárással. Bőrátültetésre is szükség lehet.

– A dapszont bizonyos sikerrel alkalmazták visszatérő, krónikus nekrotikus bőrelváltozások esetén, különösen azokban, amelyek nem reagálnak a sebészeti beavatkozásokra. A dapszon erős leukocita-gátló (polimorfonukleáris), amely megszakíthatja a gyulladásos kaszkádot. A mellékhatások közé tartozik a metaemoglobinaemia és a hemolízis, különösen G6PD-hiányos betegeknél. A teljes vérkép heti ellenőrzése kötelező. Az ajánlott kezdő adag napi kétszer 100 mg egy héten keresztül, majd napi kétszer 50 mg 2 héten keresztül vagy hosszabb ideig.

– Egyéb bejelentett terápiák közé tartozik a hiperbár oxigén, antihisztaminok (beleértve a ciproheptadint), glükokortikoszteroidok, értágítók, heparin, nitroglicerin és elektrosokk. E kezelési módok egyike sem bizonyult előnyösnek.

A nagyobb, orvosi szempontból fontos pókok

Ezek közé tartoznak a páviánpókok (család: Theraphosidae) és a vándor- vagy esőpókok (nemzetség: Palystes).

A páviánpókok közepes vagy nagyon nagy pókok (30-90 mm), szőrösek, nehéz lábakkal. Nyitott végű, selyemmel bélelt földbe vájt üregekben élnek. Ha megzavarják őket (kertészkedés stb.), meglehetősen agresszívek, és négy lábukkal a levegőbe emelkednek. Fájdalmas, tépett, vérző sebet ejthetnek. (Az agyaruk mérete nagyobb lehet, mint a fokföldi kobráé.) Dél-Afrikában nem írtak le szisztémás mérgező hatást. A kezelés magában foglalja a megnyugtatást (mivel a beteg megrémülhet), az általános sebellátást, tetanusz toxoidot és a fertőzés megelőzését.

A 19. ábra a páviánpókot mutatja. A 20. ábra a páviánpók agyarát mutatja.

A vándor- vagy esőpókok (Palystes nemzetség) testmérete akár 40 mm, lábtávolsága pedig akár 100 mm is lehet. Gyakran behatolnak a házakba, általában egy-két nappal az eső kezdete előtt. Éjszaka gyakran észrevehetjük őket a szobák falain, ahol a fény által vonzott rovarokat és gekkókat zsákmányolják. A szabálytalan alakú, körülbelül teniszlabda méretű petezsákot gyakran látni a kertben, selyemszálakkal felfüggesztve. A páviánpókhoz hasonlóan az esőpók is igen fájdalmas harapást tud okozni. Konkrét szisztémás hatását nem dokumentálták. A kezelés magában foglalja a megnyugtatást, az általános sebellátást, a tetanusz toxoidot és a fertőzés megelőzését.

A 21. ábra a vándorpókot mutatja.

Tovább olvasható a www.cmej.org.za

oldalon.