Abstract
A divertikuláris perforáció a divertikulitis gyakori szövődménye, és tályogok kialakulásához vezethet. Az ilyen tályogok jelenléte a hasfalon ritka, és téves diagnózishoz vezethet. Bemutatjuk egy hasi fájdalommal és a bal vastagbél divertikulumának perforációja miatt kialakult nagy bal oldali ágyéki tályog kialakulásával küzdő beteg esetét és az általunk választott, kedvező eredménnyel járó műtéti kezelést.
1. Bevezetés
A divertikuláris betegség elsősorban negyven év feletti betegeket érint, különösen a nyugati országokban, és a bal vastagbél jelenti a leggyakoribb megjelenési helyet . A legtöbb beteg tünetmentes marad, míg az esetek 20%-ában jelentkeznek tünetek . A kockázati tényezők közé tartozik az elhízás, a dohányzás és az alacsony rosttartalmú étrend, de a patofiziológiában a divertikulitis, a gyulladásos betegségek és az irritábilis bél szindróma közötti kapcsolat is szerepet játszhat . A lehetséges szövődmények közé tartoznak a tályogok, a perforáció, a szűkületek vagy a sipoly kialakulása, összesen 25%-os arányban .
A divertikulum perforációja általában tályogképződéshez vezethet, mivel a szöveti folytonosság révén a közeli struktúrák gyulladása miatt tályogok alakulnak ki. Az ilyen perforáció következtében a hasfalon kialakuló tályog jelenléte azonban ritka. Egy olyan beteg ritka esetét mutatjuk be, akinél nagyméretű, perforált bal oldali ágyéki tályogot és homályos hasi fájdalmat diagnosztizáltak divertikulumperforációnak, és a meglévő irányelvek szerint műtétileg kezelték.
2. Esetleírás
Egy 50 éves férfi beteget klinikánk sürgősségi osztályán enyhe, diffúz hasi fájdalomra panaszkodva, specifikus érzékenységi hely nélkül vettek fel. Ez a fájdalom előző nap jelentkezett, 38,3 °C-ig emelkedő lázzal együtt. Egyéb tünetet, például hányingert, étvágytalanságot vagy bélműködési zavarokat nem említett. Vizsgálatunkat megelőzően a beteget a belgyógyászati sürgősségi osztályra utalták, ahol vérvizsgálatot és hasi röntgenvizsgálatot írtak elő számára (2. ábra). Laborértékei a következők voltak: WBC 8,43 K/μl, 74,5% neutrofilokkal, Hb 11,2 gr/dl és Ht 34,3%. Életjelzései a normális tartományok között voltak. Kórelőzményéből kiderült, hogy az elmúlt öt év során két alkalommal fordult elő akut diverticulitis (öt, illetve három évvel a mostani felvétel előtt), amelyek miatt konzervatív kezelést kapott. A felvétel idején nem szedett immunszuppresszánst vagy más gyógyszert.
A klinikai vizsgálat során a bal hasi terület tapintása során enyhe, diffúz érzékenységet észleltek, a hasi fájdalom specifikus jelei nélkül. A beteg vizsgálata azonban a bal ágyéki területen tályogot tárt fel, amely a beteg elmondása szerint körülbelül három hónapja volt jelen, és a székletürítés után hajlamos volt a méretének csökkenésére. A tályog szövődménymentesnek tűnt, nem volt túl nagy, és az ágy melletti helyi érzéstelenítésben történő drénezéssel kezelhető volt. Ezért bemetszették, de csaknem két liter gennyes folyadékot ürítettek ki (1. ábra). Bár a drénezést megelőzően nem merült fel klinikai gyanú a hasi CT elvégzésére, a lefolyó folyadék mennyisége és minősége szükségessé tette e vizsgálat elvégzését a további ellenőrzés érdekében. A CT szabad levegő jelenlétét mutatta ki az ágyéki falban, a tályog területén (de nem a hasüregben), valamint a gyulladás jeleit (3(a) és 3(b) ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
A képalkotó leletek és a beteg állapota miatt úgy döntöttünk, hogy feltáró laparotómiát végzünk, amelynek során a bal vastagbél perforált divertikulumát tártuk fel. Ez a perforáció a szöveti folytonosságon keresztül a hátsó hasfal gyulladásához vezetett, és az ágyéki tályog kialakulásához vezetett. Általános peritonitisre utaló jelek azonban nem voltak, mivel a fascia nem volt fertőzött. A vastagbél gyulladt szegmensét egészséges peremeken kimetszették, és végponttól végpontig tartó anasztomózist végeztek (4., 5(a) és 5(b) ábra). A posztoperatív időszak eseménytelenül telt, és a beteget a műtétet követő hetedik napon jó állapotban lévő fali traumával és a következő két hétre szóló antibiotikum-felvétel ajánlásával bocsátották haza.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Megbeszélés
A divertikulitist a klasszikus Hinchey-osztályozás szerint a perikolikus tályog vagy flegma (Hinchey I), kismedencei, hasi vagy retroperitoneális tályog (Hinchey II), generalizált gennyes peritonitis (Hinchey III) és generalizált székletperitonitis (Hinchey IV) szerint osztályozzák. Számos más osztályozásról is beszámoltak (Hughes, módosított Hinchey, Köhler, Hansen/Stock és Siewert). A diverticulumperforáció szokásos megjelenési formája akut hasi fájdalom és hashártyagyulladás. Azonban nem tipikus tünetekkel is jelentkezhet, olyan szövődmények révén, mint a krónikus tályogok, sipolyok kialakulása és bélelzáródás. Ezért számoltak be olyan esetekről, amelyek colovesicalis és colovaginalis sipolyokkal , perianalis sipolyokkal , tályogképződéssel a hasfalon , a combon vagy a fossa renalisban végstádiumú vesebetegség során , subcutan emphysemával és ágyéksérv perforációval jelentkeztek .
Egy esetünkben a perforáció három hónapig tartó bal oldali ágyéki tályogként jelentkezett, amely miatt a beteg korábban nem keresett kezelést, mivel semmilyen más tünetet nem mutatott. A mi esetünkön kívül csak két másik esetet írtak le egyértelműen diverticulumperforációt követő ágyéki tályogként az irodalomban (1. táblázat) . Úgy vélik, hogy a diverticulitis visszatérő rohama hegesedést és tapadásképződést idéz elő, így generalizált peritonitis helyett lokalizált perforációk és tályogok jelenhetnek meg .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A heveny divertikulitisz kezelése magában foglalja a folyadék- és antibiotikum-támogatást, a perkután drénes tályogdrenázst vagy rezekciót és az 1 vagy 2 lépcsős anasztomózist, az egyes esetektől függően . Az első vastagbélrezekciót divertikuláris perforáció kezelésére Mayo jelentette 1907-ben. A perforált divertikuláris betegség kezelésének új stratégiái azt sugallják, hogy a Hinchey I és Hinchey II perforált divertikulitisben szenvedő betegeknél először laparoszkópos lavage-ot kell végezni, majd a vastagbél reszekcióját és anasztomózisát egyidejűleg. Hinchey III és Hinchey IV perforált divertikulitisben a kolorektális sebész szakorvosok vagy sürgős definitív szigma reszekciót javasolnak primer anasztomózissal, védő ileosztómia kialakításával vagy anélkül, vagy Hartmann-eljárást .
Más tanulmányok a sebész tapasztalatától függően jobb eredményeket mutattak ki a primer anasztomózis révén , míg mások gyakori műtétnek tartják, amely nem jár magasabb morbiditással vagy mortalitással a Hartmann-eljáráshoz képest . Esetünkben a sérült vastagbél reszekcióját és az elsődleges végponttól végpontig tartó anasztomózist életképesnek tartották, és a beteg felépülése eseménytelen volt.
A hasi CT a legmegfelelőbb képalkotó vizsgálat, mivel ez állítja fel a biztos diagnózist, megmutatja a hasi gyulladás kiterjedését, és kizárja az akut hasi fájdalom egyéb okait . Esetünkben a lumbális tályog kivezetése után azonnal CT-t végeztek, mert a hasi fájdalom, a röntgenlelet és a kórtörténet alapján a divertikuláris perforáció klinikai gyanúja merült fel. A korai diagnózis döntő fontosságú, mivel az ilyen perforáció késői diagnózisa magas mortalitással jár. Mivel a divertikuláris perforációnak ez a megjelenési formája nem tipikus, a sebésznek mindig tisztában kell lennie ezzel a lehetőséggel, és meg kell előznie a téves diagnózist.
4. Következtetés
A divertikuláris perforáció diagnózisát, különösen, ha az nem specifikus tünetekkel, mint egy ágyéki tályog jelenik meg, nehéz lehet felállítani, és gyakran félreértelmezik. Részletes klinikai anamnézist kell felvenni, és a beteget alaposan meg kell vizsgálni. Az olyan képalkotó leletek, mint a CT segíthetnek a differenciáldiagnosztikában, és elvezethetnek a pontos diagnózishoz és a korai sebészeti kezeléshez.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.