Tolerance Issues

A szemet érő sugárterhelés következményei a sugárterápia típusától (foton, elektron vagy brachyterápia), a teljes dózistól, a sugárterápiás frakció méretétől és a szem sugárterhelésbe bevont részétől függően változnak. A szem struktúráinak sugárzástűrését befolyásolhatják az olyan nem kapcsolódó egészségügyi állapotok, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a kollagén érbetegségek. A szisztémás kemoterápia vagy szteroidok fokozhatják a sugárzás toxicitását, vagy hozzájárulhatnak további tünetekhez.

A szem legérzékenyebb struktúrája a szemlencse, amely közvetlenül a pupilla mögött helyezkedik el. A lencsének az egyenlítőnél elhelyezkedő csírarétege a sugárzásra legérzékenyebb réteg. Ezek a sejtek mitotikus osztódáson mennek keresztül, megnyúlnak, elveszítik sejtmagjukat, és hátrafelé, a lencse középpontja felé vándorolnak. A lencse hámsejtjeinek ez a hátsó vándorlása és burjánzása csökkenti a lencse tisztaságát, ami szürkehályogot és gyakran bizonyos fokú látásvesztést okoz. A sugárzás okozta szürkehályog általában először hátsó, központi szubkapszuláris homályosodásként jelentkezik. A lencsetompulások látenciája és gyakorisága a sugárterápiás dózis és a frakcionálás függvénye.

A legtöbb humán vizsgálatban az 5 Gy alatti teljes frakcionált dózisok nem eredményeztek vizuálisan jelentős lencsetompulást. Merriam és Focht325 1,5 Gy és 2 Gy közötti EBRT-frakciókkal, összesen 12 Gy dózisig terjedő szürkehályog kialakulásáról számolt be. Amikor egydózisú, teljes test besugárzást alkalmaztak, a túlélők 80%-ánál szürkehályog alakult ki; az incidencia 20%-ra csökkent, amikor frakcionált EBRT-t alkalmaztak 13 Gy összdózisig.325 A lencsét érő dózis csökkentése lehetséges személyre szabott lencsepajzsokkal, ceruzasugaras ólomblokkokkal vagy az IMRT-vel történő összetettebb kezeléstervezéssel. A szürkehályog kialakulása miatt végzett lencsehúzás korrigálhatja a látást az egyébként működő szemben a besugárzást követően.

A földgömb egyéb elülső struktúrái közé tartozik a szaruhártya és a kötőhártya. A kötőhártya egy nyálkahártya, amely nem keratinizált pikkelyes hámból áll, pókhálósejtekkel, és vékony substantia propria felett helyezkedik el.326 A szemhéj belső felszínét és a szem külső felszínét borítja, és a perifériás szaruhártyáig terjed. A szaruhártya nem keratinizált rétegzett laphámból áll. Legkülső felszínét szabálytalan mikrovillák alkotják, amelyeket a prekorneális könnyfilm tesz optikailag simává. A bazális sejtek a Bowman-réteghez kapcsolódnak, amely véletlenszerűen elszórt kollagénfibrillumokból áll, amelyek hegszövet által átláthatatlanná válhatnak. A szaruhártya teljes vastagságának 90%-át kitevő stroma fibroblasztokból és kollagénlamellákból áll.

A frakcionált sugárterápia akut hatásai közé tartozik az injekciózás és a kötőhártya erythemája irritációval, amely általában önkorlátozó. A szaruhártyát érő 40 Gy-50 Gy feletti összdózisú frakcionált sugárzási dózisok pontszerű keratitisszel járó ödémát okozhatnak.327 A kezelés agresszív kenésből, foltozásból és antibiotikus cseppekből áll. A visszatérő szaruhártya-eróziók fekélyesedéssé és fertőzéssé fejlődhetnek, ami vagy homályosodáshoz, vagy perforációhoz vezethet. A szaruhártya fekélyesedéséről 40 Gy feletti dózisú frakcionált sugárterápia esetén számoltak be.207,328 Hasonlóképpen a kötőhártyán is kialakulhatnak fekélyek, telangiectasiák és keratinizáció.

A szemhéj bőre a legvékonyabb a testben. A szemhéjak faggyúmirigyeket, savós és apokrin mirigyeket tartalmaznak, amelyek hozzájárulnak a könnyfilmhez. A szemhéj medialis peremén puncták találhatók, amelyek a nasolacrimalis elvezető rendszer nyílását képezik. A szempillák elvesztésének és az erythema átmeneti hatásai 30 Gy-40 Gy-nél jelentkeznek hagyományos frakcionálással, míg 50 Gy feletti dózisoknál maradandó szempillavesztés következik be.167,171 50 Gy feletti dózisoknál hegesedés és fibrózis alakulhat ki, ami a szemhéj ektropiumához vagy entropiumához, valamint a szemhéjpunkciók szűkületéhez vezethet.

A megfelelő könnyfilmtermeléshez számos struktúra szükséges, ezek közé tartozik a könnymirigy, a pókhálósejtek, a meibomi mirigyek és a járulékos könnymirigyek. A száraz szem szindróma a könnyfilm bármely összetevőjének sérüléséből eredhet. A tünetek közé tartozik az égő érzés, a látáscsökkenés, a túlzott könnyezés és az idegen test érzése. A vizsgálat során a szaruhártya elváltozásai a keratitistől a szaruhártya hegesedéséig és homályosodásáig terjednek. Egy jelentés szerint a 25 frakcióban legfeljebb 45 Gy dózist kapott betegek 19%-ánál száraz szem szindróma alakult ki, míg a 30 frakcióban legfeljebb 57 Gy dózist kapott betegeknél ez az arány 100% volt.230 A súlyos keratitis sicca szaruhártya-fekélyhez és a szemgolyó perforációjához vezethet. A könnykárosodás megelőzése megköveteli a könnymirigy elhelyezkedésének figyelembevételét a sugárterápiás célzott mezők kialakításakor.329

A sclera a szemgolyó hátsó 80%-át fedi. Nagyrészt avaszkuláris, és kollagénfibrillákból, fibroblasztokból és alapanyagból áll. Ellenáll a sugárzásnak, és képes elviselni a 150 Gy-nél nagyobb dózisokat, amelyeket a choroidális melanomák kezelésére alkalmazott plakkos sugárterápiával adnak be. A szklerális elvékonyodás, nekrózis és fekélyesedés a nagy dózisú sugárterápia szokatlan szövődményei.275,330

A retina neurális, gliális és vaszkuláris elemek kiterjedt hálózatából áll. A retina külső rétegeinek vérellátása a choriocapillarison keresztül történik. A retina belső rétegeit a központi retinaartéria ágai látják el, amelyek közül a legnagyobb ágak a halánték- és az orr-árkádok. A halántékíveken belüli régiót érintő patológiák vizuálisan jelentősebbek, mint a máshol előforduló patológiák. A sugárzás okozta retinopátiát okkluzív mikroangiopátia okozza, amely vattafoltokban, mikroaneurizmákban, telangiektáziákban, vérzésekben, makulaödémában, exudátumokban, neovaszkularizációban, üvegtestvérzésben és pigmentelváltozásokban nyilvánul meg. A sugárzás okozta retinopátia másodlagos vizuális tünetei a retina érintett területétől függnek. A kórtörténetben szereplő cukorbetegség, kollagén érbetegség, magas vérnyomás és kemoterápiás kezelés hajlamosítja a betegeket a sugárzás okozta károsodásra.230 Egy jelentésben a sugárzás okozta retinopátia nem volt megfigyelhető 45 Gy alatti dózisoknál 25 frakcióban, de e dózis felett folyamatosan növekedett.230 Úgy tűnt, hogy a betegek szintén fokozott kockázatnak vannak kitéve, ha frakciónként 1,9 Gy-nál nagyobb vagy azzal egyenlő dózisokkal kezelték őket.230 Bár a becsült tolerancia dózis 5%-os kockázat mellett 5 év múlva (TD5/5) 45 Gy és a TD50/5 65 Gy, a retinára vonatkozó küszöbdózis 30 Gy és 35 Gy között van.211 A makuladegeneráció retinopátiájával kapcsolatos sugárterápia metaanalízise nem talált károsodást a 24 Gy-ig kezelt betegeknél, bár úgy tűnik, hogy ez a kockázat meredeken emelkedik 45 Gy és 50 Gy után.331

A szemidegkárosodás másodlagos az iszkémia miatt, és általában fájdalommentes monokuláris látásvesztéssel jelentkezik. A károsodás a perivaszkuláris limfociták mandzsettázásával, az endotélsejtek elvesztésével és hialinizációval kezdődik, az idegszövet fibrózissal, trombózissal és infarktussal. A frakcionálódás kulcsszerepet játszik a látóideg-sérülés kialakulásának modulálásában. Azon betegek 18%-ánál, akiket 45 Gy és 50 Gy közötti teljes dózissal kezeltek, és napi 2,5 Gy-nél nagyobb frakcióméretet kaptak, vizuálisan jelentős elváltozások alakultak ki, míg azoknál a betegeknél, akik 2,5 Gy alatti frakciókat kaptak, nem alakult ki optikai neuropátia.332 A nagy frakcióméretet biztosító sztereotaxiás sugársebészet 8 Gy egyszeri dózisok esetén is okozhat optikai neuropátiát, bár apró volumenű, nagy dózisokat is adtak már toxicitás nélkül.333 A hagyományos frakcionálással a látóideg TD5/5 értékét 60 Gy-nek tekintik.230