Akut pilonidális tályog

A pilonidális tályog kezelése a tályog üregének bemetszésével, drénezésével és kürettálásával történik a szőrfészkek és a bőrtörmelék eltávolítása érdekében. Ez elvégezhető a sebészeti rendelőben vagy a sürgősségi osztályon, helyi érzéstelenítéssel.

Ha lehetséges, a drenázsmetszést oldalirányban, a középvonaltól távolabb kell végezni. A sebek rosszul gyógyulnak a mély, interglutealis szülési hasadékban, két okból. Az első a mély hasadék súrlódó mozgása, amely folyamatos irritációt okoz a gyógyuló sebben; a második a seb középvonalas jellege, amely az ülés közbeni állandó oldalirányú húzás eredménye.

A sebet naponta zuhanyozással vagy ülőfürdővel kell tisztítani. A higiéniára való nagy odafigyelés és a környező terület szőrborotválása fontos annak megakadályozásában, hogy a szőrszálak behatoljanak a gyógyuló hegbe, és további pilonidális sinusok kialakulását okozzák.

A beteg területnek ezt az aprólékos kezelését körülbelül 3 hónapig kell folytatni, még a seb teljes gyógyulása után is. Az esetek több mint 90%-ában a seb körülbelül 1 hónap alatt teljesen begyógyul. A betegek körülbelül 60%-ánál a bemetszés és drénezés kürettálás nélkül 10 héten belül sebgyógyulást eredményez. Ezeknek a betegeknek a 40%-ánál kiújuló pilonidális sinus alakul ki, amely további kezelést igényel.

Amikor a pilonidális betegség miatt a tályog bemetszését és drénezését végzik, a beteget tájékoztatni kell arról, hogy ez nem gyógyító eljárás. Egyes tanulmányok szerint a betegek akár 85%-a további sebészeti kezelést igényel.

A pilonidális gödör kimetszése a tályogürítéskor 15%-ra csökkenti a kiújulási arányt. A nehézséget az jelenti, hogy a tályogot körülvevő akut gyulladásos reakció miatt a pilonidális gödör kezdetben nem azonosítható a tályog első drénezési eljárása során. Körülbelül 5 nappal később, amikor az ödéma csökken, a gödör azonosítható.

Krónikus pilonidális betegség

Krónikus pilonidális betegségről akkor beszélünk, amikor a betegek legalább egy pilonidális tályogürítési eljáráson estek át, és továbbra is fennáll a pilonidális sinus traktus. A kifejezés olyan pilonidális sinusra is utal, amely akut tályog nélküli krónikus váladékozással jár. A nem szövődményes krónikus pilonidális sinus kezelésének műtéti lehetőségei a következők:

• A sinus traktus kimetszése és feltárása
• Kimetszés elsődleges zárással
• Széles és mély kimetszés a keresztcsontig
• Metszés és marsupializáció
• Bascom-eljárás
• Aszimmetrikus metszések

A sinus traktus kimetszése és nyitva tartása

Leírtak egy olyan lehetőséget, amikor a pilonidalis sinust kimetszik és a traktust nyitva tartják, hogy másodlagos szándékkal gyógyulhasson; Ez a technika, amelynek célja az üreg megfelelő elvezetésének biztosítása, elkerüli az elsődleges lezárás után megfigyelhető sebfertőzéseket. Ez a technika lehet az elsődleges kezelési lehetőség vagy a sebfeszítés szempontjából választott másodlagos lehetőség. Azokban az esetekben, amikor az elsődleges zárás nem feszültségmentes, a seb gyógyulását a traktus nyitva tartásával lehet hagyni.

Még a pilonidalis sinus egészséges preszakrális fasciáig történő kimetszése után is fertőzöttnek tekinthető a seb. A sebek 50-70%-ában aerob és anaerob organizmusok találhatók.

A traktus nyitva tartásának hátránya, hogy a betegnek kellemetlenséget okoz a gyakori kötszercsere, és a seb szoros megfigyelése szükséges a megfelelő sebgyógyulás biztosítása és a bőrszélek idő előtti záródásának elkerülése érdekében. A sebgyógyulás átlagos ideje körülbelül 6 hét. A traktus nyitva tartása mindig helyénvaló, ha a pilonidalis sinus körül cellulitis van. Nem ritka, hogy a sebek gyógyulásához 4-6 hónapra van szükség, de az átlagos gyógyulási idő körülbelül 2 hónap.

A kiújulási arány 8-21% között mozog. A csökkent kiújulási arány feltehetően a másodlagos szándékkal létrehozott, szélesebb alapterületű, laposabb és szőrtelenebb hegnek köszönhető. Ez megakadályozza a fenék súrlódását, a szőrszálak behatolását és a szőrtüszőfertőzést. Bár vannak előnyök, figyelembe kell venni az ilyen nyílt sebekhez kapcsolódó hátrányokat (azaz az agresszív kezelést a gyakori kötszercserék és a beteg és a sebész szoros megfigyelése formájában).

A pilonidális betegség sebészeti kezelésében a nyílt kimetszés és pakolás következtében kialakuló rossz életminőség miatt Spyridakis és munkatársai azt vizsgálták, hogy a vérlemezkékből származó növekedési faktorok (PDGF) felgyorsíthatják-e a sebgyógyulási folyamatot. Egy 52 beteg bevonásával végzett kontrollált vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a növekedési faktorok helyi infúziójával végzett posztoperatív kezelés meggyorsítja a gyógyulást.

A vizsgálatban a PDGF-eket kapó betegek körülbelül 17 nappal a műtét után, amikor a seb átlagos térfogata körülbelül 10 cm3 volt, visszatértek a szokásos tevékenységeikhez, míg a kontrollcsoport betegei a 25. posztoperatív nap körül tértek vissza a szokásos tevékenységeikhez. A vérlemezkékkel kezelt csoportban a műtéti sebek 24 nap alatt teljesen begyógyultak; a kontrollcsoportban a sebek gyógyulása több mint 30 napot vett igénybe. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a PDGF-ek fokozzák a gyógyulási folyamatot, ezáltal lerövidítve a betegek felépülési idejét.

Excizíció elsődleges zárással

A pilonidális sinus excizíciója a középvonalbeli gödrök és az oldalsó nyílások kimetszését jelenti a presacralis fasciáig, a környező bőr minimális eltávolításával. Általában nem szükséges 0,5 cm-nél több bőrt eltávolítani a sinusnyílás körül. A megfelelő sebgyógyulás elősegítése érdekében elengedhetetlen a seb ápolása a szőr, a granulációs szövet és a bőrtörmelék eltávolítása érdekében. Bár ez az eljárás önmagában helyi érzéstelenítéssel is elvégezhető, a helyi érzéstelenítéshez enyhe szedáció hozzáadása teljesebb kimetszést és kényelmesebb betegellátást tesz lehetővé.

A krónikus pilonidális sinus két fő műtéti lehetősége a primer sebzárás és a másodlagos szándékú sebgyógyulás. E két megközelítés között továbbra is van némi különbség a sebgyógyulás és a kiújulás tekintetében. Bár az elsődleges zárás, ha nem következik be fertőzés, hamarabb gyógyítja a sebet, a betegnek számos tevékenységet korlátoznia kell a teljes sebgyógyulásig.

A sikertelen elsődleges gyógyulás előfordulási aránya körülbelül 16%. Ennek oka, hogy az elsődleges zárás ritkán teljesen feszültségmentes, és hogy a seb a kimetszés és a debridement ellenére fertőzöttnek tekinthető. Az elsődleges zárást követő kiújulási arány akár 38% is lehet. Bár a pilonidális betegség kimetszésének és a beteg másodlagos szándékú gyógyulásának hagyása hosszabb gyógyulási időt igényel, alacsonyabb kiújulási aránnyal jár.

A Khodakaram és munkatársai egy 242, tüneteket okozó pilonidális betegségben szenvedő beteget magában foglaló vizsgálatban összehasonlították a hagyományos széles kimetszést (n=129) a módosított Lord-Millar (MLM) megközelítéssel, amely a pilonidális sinusok minimális kimetszéséből és elsődleges varratból áll (n=113). Az mLM-műtéthez gyakrabban alkalmaztak helyi érzéstelenítést, kisebb volt a kórházi felvételek gyakorisága, kevesebb posztoperatív egészségügyi látogatás (2,4 vs. 14,6) és rövidebb volt az átlagos betegszabadság (1,0 vs. 34,7 nap). A becsült 5 éves kiújulási arányok hasonlóak voltak (32 vs. 23%). Az egy operált betegre jutó költség és a kórházi erőforrások kihasználtsága is alacsonyabb volt a mLM csoportban.

A metszés és a marsupializáció

A marsupializációt mint a pilonidális sinus kezelési lehetőségét először 1937-ben vezették be. Kompromisszumot jelent az elsődleges sebzárás és a másodlagos szándékú sebgyógyulás között. A cél a sebfertőzés és az elsődleges zárást követő dehiszcencia, valamint a nyílt seb gyakori tömése elkerülése.

A marsupializáció során a sebet nyíltan összevarrják. A pilonidális sinus, az üreg és az oldalsó traktusok kimetszése után az üreget súrolják és kúrálják a szőr és a granulációs szövet eltávolítása érdekében. A seb bőrszéleket ezután a presacralis fasciához varrjuk. Végül a sebet lazán betömik; a kötést naponta kell cserélni.

A marszupializáció kisebb sebet biztosít a beteg számára, mint a granulációra nyitva hagyott sebek esetében. A seb felvarrásával megelőzhető a sebfertőzés és a bőr alatti szövetek fedése, ami a gyógyulási idő csökkenését eredményezi. A gyógyulás általában 6 hét alatt befejeződik, a kiújulási arány pedig 4-8%.

Sok szerző a marsupializációt tartja a krónikus pilonidális betegség előnyben részesített kezelési módjának, mivel így elkerülhető a fertőzött seb bezárása, és a rövidebb gyógyulási idő alacsonyabb kiújulási aránnyal párosul. A betegnek továbbra is aprólékos figyelmet kell fordítania a személyes higiéniára, napi sebtisztítással és gyakori szőrborotválással és -eltávolítással.

Bascom-eljárás

Bascom és Edwards egy olyan eljárást írt le, amelyben a pilonidális betegséget csak a szőr és a tüszők eltávolításával kezelték. A kiújulási arány ezekben a korai beszámolókban 8% volt, és az összes beteg az eljárást követő 3 héten belül meggyógyult. A kezdeti beszámolók óta több tanulmány is készült, amelyek hasonló eredményeket mutattak.

A Bascom-eljárás a középvonalbeli metszés elkerülésére és a minimális szöveteltávolításra összpontosít. A megközelítés leírása szerint egy oldalsó bemetszésből, a szőrzet eltávolításából és a sinus traktus kimetszéséből áll, az egyes sinusok felett elhelyezkedő kis bemetszésekkel. Az oldalsó metszést medialisan a sinus traktus bázisa felé vezetik, és ez a régió a sinus bázisának eltávolítása érdekében curettálható.

A szinuszüreg kitisztítása és elsődlegesen lezárása vagy nyitottan történő pakolása történik, a kezelő preferenciájától függően. Az elsődleges lezárás előnyei a kis sebek, a rövidebb gyógyulási idő (általában ≤3 hét), a minimális sebellátás, a munkába való korábbi visszatérés, és nincs szükség napi ütemezett kötszercserére. A nyilvánvaló hátrányok a sebfertőzés és a sebtágulás.

Aszimmetrikus metszések

Az elsődlegesen középvonalbeli vagy oldalsó függőleges metszés lezárása helyett egyes orvosok az aszimmetrikus vagy ferde elliptikus metszések használatát javasolják, hogy a metszéseket a születési hasadékon kívül tartsák. Ily módon a beavatkozás középvonalban, függőleges irányban végezhető el, a végső metszés pedig a gluteális hasadéktól laterálisan helyezkedik el.

Ez a gyakran Karydakis eljárásnak nevezett műtét a seb kimetszésével és a szinuszok en-bloc eltávolításával kezdődik, a fedő bőr elliptikus mintájával. A metszést a középvonalon kívül végzik. A seb kimetszése után a féloldali metszéssel ellentétes oldalon egy teljes vastagságú lebeny készül; ez lehetővé teszi az ellentétes oldal mobilizálását az elsődleges sebzáráshoz, így elkerülhető a középvonali seb. A sebet több rétegben, zárt szívócsatorna felett zárják le.

Ezt a technikát elsődleges eljárásként sebészi kezelésre vagy komplikált betegség esetén alkalmazták. Hátránya, hogy a boncolás túlságosan kiterjedt ambuláns körülmények között. A kiújulási arány a jelentések szerint 1,3%. Bár a pilonidalis üreg kimetszéséhez a függőleges glutealis redőn átmenő metszés alkalmazása kiküszöböli a glutealis redőn belüli függőleges varratvonalat, a gyógyulási idő jelentős maradhat.

Bőrlebenyeket is leírtak a széles kimetszést követő keresztcsonti defektus fedezésére. Hasonlóképpen, ez távol tartja a heget a középvonaltól és ellapítja a születési hasadékot. A lehetséges szövődmények közé tartozik a bőrérzet elvesztése a lebenyben, ami a betegek több mint 50%-ánál figyelhető meg, valamint a lebenyszélek nekrózisa. Az esetek 90%-ában ismét sikerül elsődleges gyógyulást elérni.

Komplex vagy recidiváló pilonidális betegség

A komplex vagy recidiváló pilonidális betegség sebészi kezelésével kapcsolatos információkért lásd: Szövődmények

.