Siedemdziesięciosiedmioletnia Latynoska zgłosiła się z objawami widzenia sporadycznych purpurowych plam w polu widzenia przez ostatnie trzy tygodnie. Ona nie była pewna czy to było ograniczone do jednego oka. Poza tym stwierdziła, że jej wzrok jest dobry i że nosi tylko okulary do czytania.

Jej historia medyczna była znacząca dla cukrzycy typu 2 i niedawnej diagnozy HIV. Brała leki, ale nie znała ich nazw, nie znała też swojej liczby CD4 ani wiremii.

Jej najlepsza skorygowana ostrość wzroku wynosiła 20/20 OU. Konfrontacyjne pola widzenia były pełne do ostrożnego liczenia palców. Źrenice były jednakowo okrągłe i reaktywne; nie zaobserwowano wady aferentnej źrenic. Przedni odcinek oka był bez zmian w obu oczach. W przedniej części ciała szklistego w prawym oku znajdowały się śladowe komórki. Lewe oko było czyste. Napięcia aplanacyjne wynosiły 11 mm Hg OU.

Nerwy wzrokowe wydawały się zdrowe z małymi kubkami i dobrym zabarwieniem obręczy i perfuzją. Odnotowaliśmy oczywiste wyniki badań siatkówki w obu oczach (ryc. 1 i 2).

Take the Retina Quiz

1. Co przedstawiają obwodowe zmiany siatkówki w prawym oku?
a. Okluzja żyły siatkówki.
b. Aktywne zapalenie naczyniówki.
c. Aktywne zapalenie siatkówki.
d. Nieaktywne zapalenie siatkówki.

2. Co przedstawiają białe plamki w tylnym biegunie siatkówki?
a. Plamki z waty bawełnianej.
b. Drusen.
c. Wysięk.
d. Plamy Rotha.

3. Jakie jest rozpoznanie?
a. Toksoplazmoza.
b. Ostra martwica siatkówki.
c. Cytomegalowirusowe zapalenie siatkówki.
d. Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna.

Odpowiedzi, patrz poniżej.

Ryc. 1 i 2. Zwróć uwagę na obwodowe zmiany siatkówki nosowo w prawym oku (powyżej). Czy potrafisz zidentyfikować znalezisko w tylnych biegunach obu oczu? Kliknij obraz, aby powiększyć.

Diagnostyka

Nosowe obwodowe zmiany siatkówki w prawym oku reprezentują aktywne cytomegalowirusowe (CMV) zapalenie siatkówki. CMV jest jednym z wirusów opryszczki, który zakaża większość dorosłych.1 Prawie każdy z nas był narażony na zakażenie CMV w ciągu swojego życia, ale nie będzie miał żadnych objawów zakażenia, ponieważ nasz układ odpornościowy jest wystarczająco silny, aby utrzymać wirusa w ryzach.1 Jednak u osób z osłabionym układem odpornościowym, takich jak nasz pacjent z HIV, wirus może ulec reaktywacji i rozprzestrzenić się na siatkówkę, co może prowadzić do zagrażających widzeniu powikłań.1

Wirusowe zapalenie siatkówki CMV jest najczęstszym powikłaniem ocznym obserwowanym u pacjentów z wirusem HIV.1 Wirusowe zapalenie siatkówki CMV rozwija się u pacjentów, u których liczba limfocytów T CD4+ wynosi poniżej 50, a zwykle jest nawet znacznie niższa. Wraz z pojawieniem się wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART), wirus CMV praktycznie zniknął, a liczba przypadków zapalenia siatkówki wywołanego przez CMV zmniejszyła się o 55% do 95%.1

Dyskusja

Zapalenie siatkówki wywołane przez CMV może występować w dowolnym miejscu siatkówki.1 Zmiany w tylnym biegunie mają charakterystyczny biały, krwotoczny wygląd z martwicą i obrzękiem siatkówki, podczas gdy zmiany obwodowe są bardziej łagodne i nie krwotoczne.1 W rzadkich przypadkach CMV może również występować jako mroźne zapalenie naczyń, w którym dochodzi do piorunującego zapalenia naczyń siatkówki i zapalenia okołonaczyniowego, nadającego dnu oka mroźną jakość wysięku okołonaczyniowego.1

Komórki ciała szklistego będą obecne w aktywnym CMV, ale nie w takim stopniu, jak na przykład u pacjentów z aktywną toksoplazmozą, gdzie zapalenie ciała szklistego może być tak gęste, że aktywna zmiana siatkówki może być trudna do zaobserwowania, co nadaje jej wygląd „światła we mgle”.1,2 W przeciwieństwie do tego, pacjenci z CMV nie mają silnego układu odpornościowego, więc nie są w stanie wytworzyć znaczącej odpowiedzi immunologicznej; dlatego zapalenie ciała szklistego jest minimalne i zapalenie siatkówki może być łatwo zauważalne.1

Co z białymi zmianami w tylnym biegunie każdego oka; czy to również zapalenie siatkówki CMV? Na szczęście to nie jest CMV, ale raczej plamy bawełniano-wełniane (CWS), które można łatwo pomylić z wczesnym CMV. CWS są mniejsze niż zmiany CMV, a zapalenie ciała szklistego nie jest obecne. CWS, a nawet krwotoki siatkówkowe są powszechnie obserwowane u pacjentów z HIV z silnie obniżoną odpornością.2 W rzeczywistości, CWS i krwotoki siatkówkowe są częścią spektrum retinopatii HIV.2 Chociaż etiologia nie jest do końca poznana, badacze twierdzą, że u pacjentów z obniżoną odpornością występuje zwiększona lepkość osocza, co powoduje odkładanie się kompleksów immunologicznych.2 Uważa się, że jest to spowodowane bezpośrednim cytopatycznym działaniem wirusa na śródbłonek naczyniowy.2

Ryc. 3. Oto siatkówka naszego pacjenta pięć lat po wstępnej diagnozie. Kliknij obraz, aby powiększyć.

Opcje terapeutyczne

Leczenie CMV zapalenia siatkówki stało się dość standardowe wraz z pojawieniem się leków przeciwwirusowych, takich jak ganciclovir, foscarnet, valganciclovir i cidofovir. Metody podawania leków obejmują wlew dożylny, terapię doustną, iniekcje dożylne i gancyklowirowe implanty wewnątrzgałkowe.3 Leczenie przeciwwirusowe jest indywidualizowane dla każdego pacjenta na podstawie umiejscowienia i ciężkości zapalenia siatkówki, poziomu supresji układu odpornościowego, jednocześnie stosowanych leków i zdolności do przestrzegania zasad leczenia.3 Terapię wprowadza się w dużych dawkach przez dwa do trzech tygodni lub do momentu ustabilizowania się zapalenia siatkówki, a następnie stosuje się dawki podtrzymujące.3 Poprawa przeżywalności pacjentów dzięki HAART spowodowała zmianę paradygmatu z krótkotrwałej supresji choroby we wczesnych dniach leczenia na zaprzestanie terapii antywirusowej po osiągnięciu poprawy immunologicznej.3

Wyraźnie widać, że nasza pacjentka jest poważnie osłabiona immunologicznie. Nie znała swojego CD4 i dopiero niedawno została zdiagnozowana po przebytym zapaleniu płuc. Miała natychmiastowe dożylne wstrzyknięcie gancicloviru, a następnie wielokrotne implantacje gancicloviru przez kilka lat. W końcu jej układ odpornościowy powrócił do normy na tyle, że mogła odstawić terapię przeciwwirusową CMV. Była w stanie utrzymać doskonałą ostrość wzroku w obu oczach i nadal obserwujemy ją co roku (ryc. 3).

1. Jabs DA, Van Natta ML, Kempen J, et al. Characteristics of patients with cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. 2002;133:48-61.

2. Freeman WR, Chen A, Henderly DE, et al. Prevalence and significant of acquired immunodeficiency syndrome-related retinal microvasculopathy. Am J Ophthalmol. 1989;107(3):229-35.

3. Stewart MW. Optimal management of cytomegalovirus retinitis in patients with AIDS. Clin Ophthalmol. 2010:4;285-99.

Retina Quiz Odpowiedzi:

1) c; 2) a; 3) c; 4) c.

.