By Ken Grauer, MD
Professor Emeritus in Family Medicine, College of Medicine, University of Florida
Dr. Grauer jest jedynym właścicielem KG-EKG Press, oraz wydawcą kieszonkowej książki ECG pocket brain book.
Zaprezentowany na poniższym rysunku zapis EKG uzyskano od zdrowego 20-letniego mężczyzny, u którego stwierdzono nieregularne bicie serca podczas rutynowego badania. Pacjent był bezobjawowy. Jak zinterpretowałbyś ten zapis? Czy są to wieloogniskowe (wielopostaciowe) przedwczesne skurcze komorowe (PVCs)?
Rytm podstawowy jest zatokowy. Praktycznie każde inne pobudzenie występuje wcześnie i wygląda inaczej, z co najmniej pewnym poszerzeniem zespołu QRS. Te szersze pobudzenia nie są jednak PVC. Rytm jest raczej bigeminią przedsionkową, ponieważ co drugie pobudzenie jest przedwczesnym skurczem przedsionka (premature atrial contraction – PAC). Powody, dla których inaczej wyglądające pobudzenia w tym zapisie nie są PVC, są następujące: Wczesne pobudzenia są poprzedzone przedwczesnymi załamkami P (czerwone strzałki w odprowadzeniu II), a morfologia QRS wczesnych pobudzeń jest bardzo charakterystyczna dla nieprawidłowego przewodzenia.
Abernetyczne przewodzenie najprawdopodobniej przybiera postać pewnego rodzaju bloku odnogi pęczka Hisa i/lub schematu hemiblokowego. W związku z tym zwrócenie uwagi na morfologię zespołów QRS może czasami stanowić nieocenioną pomoc w odróżnieniu aberracyjnie przewodzonych PAC od pobudzeń komorowych. Interesującą cechą tego zapisu jest zmienna morfologia QRS widoczna w każdym kolejnym pobudzeniu. Najczęstszą formą zaburzeń przewodzenia jest blok prawej odnogi pęczka Hisa (right bundle branch block – RBBB). Dzieje się tak, ponieważ w normalnych warunkach prawa odnoga pęczka Hisa wykazuje najdłuższy okres refrakcji, co oznacza, że impuls pojawiający się wcześnie (np. PAC) ma największą szansę dotrzeć do węzła AV w czasie, gdy prawa odnoga pęczka Hisa jest jeszcze refrakcyjna. W zależności od względnej długości okresu refrakcji dla różnych powięzi przewodzących u danego pacjenta, można zaobserwować dowolną formę wady przewodzenia z nieprawidłowym przewodzeniem. W tym przypadku pobudzenia 9 i 11 w odprowadzeniu V1 wykazują typową aberrację RBBB. Zgodnie z tym wzorcem RBBB, pobudzenia 9 i 11 wykazują szeroką końcową falę S w jednocześnie występujących odprowadzeniach bocznych V6. W przeciwieństwie do pobudzeń 9 i 11, w pobudzeniu 13 występuje tylko minimalne zaburzenie przewodzenia.
W odprowadzeniach kończynowych wzór aberracji RBBB jest ponownie sugerowany dla pobudzeń naprzemiennych przez obecność szerokich końcowych fal S w odprowadzeniu bocznym I. Dodatkowo morfologia QRS w odprowadzeniach I, II i III sugeruje lewostronną tylną aberrację hemiblokową dla pobudzenia 5, lewostronną przednią aberrację hemiblokową dla pobudzenia 7, ale brak aberracji hemiblokowej dla pobudzeń 1 i 3.
PVC nie robią tego, co widzimy tutaj. Bardziej niż diagnostyczna już obecność przedwczesnych załamków P poprzedzających każde wczesne pobudzenie (najlepiej widoczne w odprowadzeniach kończynowych), zmieniająca się morfologia QRS każdego innego pobudzenia manifestująca wiele wariantów wysoce typowej morfologii wady przewodzenia pozwala ze 100% pewnością stwierdzić, że rytm jest bigeminią przedsionkową z różnymi formami aberracji przewodzenia.
W celu uzyskania dalszych informacji i omówienia tego przypadku proszę odwiedzić stronę: http://bit.ly/2xdQS11.
