Abstract
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) jest coraz częściej opisywany jako przyczyna ostrego zapalenia zatok. Przedstawiamy przypadek chorego z ostrym zapaleniem zatok przynosowych wywołanym przez MRSA, powikłanym szybkim rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym, marginalną wrażliwością na wankomycynę (MIC = 2 mg/L), opóźnionym drenażem ropnia wewnątrzczaszkowego i późniejszym rozwojem oporności na rifampinę. Biorąc pod uwagę stosunkowo wysokie ryzyko wewnątrzczaszkowego rozszerzenia ostrego bakteryjnego zapalenia zatok i wysoką śmiertelność związaną z inwazyjnymi zakażeniami MRSA, sugerujemy wczesny drenaż chirurgiczny ropni wewnątrzczaszkowych w tych okolicznościach. Uważamy, że jest to ważne ze względu na ograniczoną penetrację wewnątrzczaszkową obecnie dostępnych metod leczenia MRSA, zwłaszcza tych, w których minimalne stężenie hamujące (MIC) wankomycyny wynosi ≥2 mg/l.
1. Wprowadzenie
Nasz pacjent, wcześniej zdrowy 12-letni mężczyzna, zgłosił się z ostrym zapaleniem zatok przynosowych wywołanym przez MRSA i szybką ekspansją wewnątrzczaszkową. Przypadek kliniczny był powikłany marginalną wrażliwością na wankomycynę ( mg/L), opóźnionym drenażem ropnia wewnątrzczaszkowego i rozwojem oporności na rifampinę. Przypadek ten ilustruje występowanie MRSA jako potencjalnej przyczyny ostrego zapalenia zatok prowadzącego do rozszerzenia wewnątrzczaszkowego, wyzwania związane z antybiotykoterapią ropnia wewnątrzczaszkowego MRSA oraz zagrożenia związane z opóźnionym drenażem ropnia wewnątrzczaszkowego MRSA.
2. Przedstawienie przypadku
Poprzednio zdrowy 12-letni mężczyzna z wywiadem przerywanych migren został przyjęty z ostrym początkiem zmienionego stanu psychicznego i obrzękiem twarzy. Pacjent miał objawy bólu głowy, „rozstroju żołądka”, narastającego zmęczenia i gorączki dotykowej przez dwa dni przed przyjęciem. W dniu przyjęcia stwierdzono u niego minimalną reakcję na leczenie ze znacznym obrzękiem lewej części twarzy, żółtawą wydzieliną z lewego oka i wypukłością na czole. Niekontrastowa tomografia komputerowa głowy wykonana w zewnętrznej placówce opieki zdrowotnej wykazała obustronne zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zapalenie zatok przynosowych i możliwą zakrzepicę zatok żylnych, co skłoniło do przeniesienia pacjenta do szpitala pediatrycznego.
Przy przyjęciu pełna morfologia krwi (CBC) wykazała liczbę białych krwinek 8400 komórek/μL z ręcznym różnicowaniem 8% pasm, 3% metamyelocytów, 74% neutrofili i 9% limfocytów, hemoglobinę (gm/dL)/hematokryt (%) 8,2/24,3 i liczbę płytek krwi /μL. Dodatkowo, panel koagulacyjny ujawnił wydłużony czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), odpowiednio 19 sekund i 42,3 sekundy, jak również podwyższony poziom D-dimerów 11,11 mg/L sugerujący rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe u tego pacjenta. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał zbiór płynu zewnątrzoponowego w linii środkowej górnej, o wymiarach 8,6 cm przednio-tylnie × 3,1 cm poprzecznie × 1,0 cm czaszkowo-skroniowo, po grzbietowym aspekcie zatoki strzałkowej górnej (ryc. 1(a) i 1(b)). Zbiór płynu wykazywał cienką wzmacniającą się ścianę, a rozproszone gładkie wzmocnienie duralne odnotowano obustronnie. Dodatkowo, małe ognisko wewnątrzczaszkowego powietrza było obecne w tylnej i górnej części opakerowanych zatok czołowych. Odnotowano również zapalenie zatok przynosowych z obustronnym zapaleniem tkanki łącznej oczodołu. W badaniu MRA/MRV głowy stwierdzono łagodne zwężenie zatoki strzałkowej przedniej przez przylegający ropień nadtwardówkowy, ale bez okluzji zatoki i bez dowodów na zakrzepicę. Z powodu znacznego upośledzenia umysłowego chory został zaintubowany i poddany sedacji. W badaniu fizykalnym stwierdzono temperaturę 39,0°C, rozległy obrzęk twarzy, wypukłe powieki, żółtą wydzielinę z obu otworów nosowych oraz łagodnie wypukłą miękką masę w dolnej środkowej linii czoła, przypominającą guz opuszkowy Potta. Rozpoczęto antybiotykoterapię, podając cefotaksym, wankomycynę i metronidazol.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MRI mózgu przedstawiający strzałkowy obraz T1-ważony obraz po podaniu kontrastu. The fluid collection reported to have a thin enhancing wall run along the dorsal aspect of the superior sagittal sinus. (b) MRI mózgu pokazujący koronalny obraz T1-ważony po podaniu kontrastu. Diffuse smooth dural enhancement is noted, bilaterally.
Neurosurgical consultation was requested for surgical drainage of the intracranial abscess, but operational intervention was refused citing that the collection was epidural and not contributing to a mass effect. Konsultanci neurochirurgiczni kwestionowali, czy kolekcja była ropniem, mimo że historia pacjenta, symptomatologia i badania obrazowe silnie sugerowały, że był to przypadek ostrego bakteryjnego zapalenia zatok z szybkim rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym, oczodołowym i podskórnym.
Wstępna hodowla krwi obwodowej była dodatnia po 14 godzinach inkubacji i zidentyfikowana jako MRSA. Znaczne obawy wzbudził fakt, że MRSA miał MIC 2 mg/L, co stanowi górną granicę podatności, biorąc pod uwagę wyzwania związane z penetracją wankomycyny do ropnia wewnątrzczaszkowego. Ponieważ ropień zewnątrzoponowy MRSA nie został początkowo zdrenowany, dodano rifampinę. Osiągnięcie docelowego poziomu trough wankomycyny wynoszącego 17 μg/ml zajęło 4 dni.
Pacjent pozostawał gorączkujący, niestabilny klinicznie i zaintubowany podczas pierwszych trzech dni hospitalizacji. Powtórny rezonans magnetyczny w trzeciej dobie hospitalizacji został zinterpretowany przez radiologa jako łagodne zwiększenie rozmiarów ropnia nadtwardówkowego w linii środkowej górnej, ale konsultanci neurochirurgiczni ponownie odroczyli interwencję chirurgiczną. Stan kliniczny pacjenta nie poprawił się po antybiotykoterapii, a badanie MRI głowy w szóstej dobie hospitalizacji wykazało zwiększenie rozmiarów krwiaka zewnątrzoponowego z nowym ropniem wzdłuż zewnętrznego stolika lewej kości czołowej i niewielką kolekcję płynu podtwardówkowego wzdłuż przedniej powierzchni lewego płata czołowego. Następnie wykonano zabieg kraniotomii z drenażem ropnia, uzyskując płyn ropny, którego wszystkie hodowle wyhodowały MRSA, co świadczy o utrzymywaniu się tego drobnoustroju w ropniu wewnątrzczaszkowym. W dziesiątej dobie hospitalizacji chirurdzy otolaryngologiczni wykonali obustronną antrostomię szczękową, obustronną etmoidektomię, obustronny drenaż zatoki czołowej oraz drenaż ropnia podokostnowego oczodołu lewego. MRSA wyhodowany z zatoki czołowej wykazał nową oporność na rifampinę, którą następnie odstawiono. W trzynastej dobie pobytu w szpitalu wykonano torakotomię prawostronną w celu zdrenowania odmy, w której wyhodowano MRSA. Po czterech tygodniach hospitalizacji pacjent został wypisany do domu na antybiotykach, a następnie całkowicie wyzdrowiał. Chociaż nie przeprowadzono formalnej oceny układu odpornościowego pacjenta, miał on prawidłową frakcję globulinową 3 gm/dL, co sugeruje, że poważny niedobór produkcji przeciwciał jest mało prawdopodobny.
3. Dyskusja
Community-associated MRSA has been the predominant cause of skin and soft tissue infections in North America for the past decade . Staphylococcus aureus od dawna jest doceniany jako czynnik sprawczy przewlekłego bakteryjnego zapalenia zatok, ale MRSA jako przyczyna ostrego zapalenia zatok szczękowych i klinowych został doceniony dopiero niedawno. Według naszej wiedzy jest to pierwsze doniesienie o immunokompetentnym dziecku z ostrym zapaleniem zatok przynosowych powikłanym szybkim rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym. Można się spodziewać, że w przyszłości ten scenariusz będzie występował częściej, biorąc pod uwagę, że zgłaszane ryzyko rozszerzenia wewnątrzczaszkowego u pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem zapalenia zatok waha się od 3,7 do 11%. Rozpoznanie możliwości wystąpienia ostrego zapalenia zatok przynosowych MRSA prowadzącego do zakażenia wewnątrzczaszkowego jest istotne ze względu na wysokie ryzyko zachorowalności i śmiertelności związane z wewnątrzczaszkowymi powikłaniami ostrego zapalenia zatok przynosowych wynoszące 5-10% lub inwazyjnymi zakażeniami MRSA wynoszące 17-32% . Biorąc pod uwagę, że jest mało prawdopodobne, aby antybiotykoterapia ostrego zapalenia zatok z rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym była początkowo skierowana przeciwko MRSA, ryzyko śmiertelności może być jeszcze większe w przypadku MRSA sinusitis z rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym. Ten scenariusz podkreśla również znaczenie osiągnięcia rozpoznania mikrobiologicznego lub ryzyka opóźnienia odpowiedniego postępowania antybiotykowego.
Ten przypadek dodatkowo ilustruje znaczenie terminowego drenażu wewnątrzczaszkowego ropnia MRSA. Zauważono, że ropnie podokostnowe MRSA w zakażeniach oczodołu występują coraz częściej i wiążą się z bardziej agresywnym przebiegiem choroby niż w przypadku innych drobnoustrojów, co doprowadziło do zaleceń dotyczących empirycznej antybiotykoterapii z bardzo niskim progiem dla interwencji chirurgicznej. Uzasadnione jest stosowanie podobnych zaleceń dotyczących postępowania chirurgicznego w odpowiednim czasie w przypadku zapalenia zatok przynosowych wywołanego przez MRSA z rozszerzeniem wewnątrzczaszkowym, biorąc pod uwagę ograniczoną penetrację do OUN dla wankomycyny, wynoszącą 7-14% stężenia w surowicy. Ograniczona penetracja wankomycyny do ropni dodatkowo pogarsza skuteczność przeciwbakteryjną. Wyzwania te są szczególnie zniechęcające w obliczu MRSA z krańcowym MIC wankomycyny wynoszącym 2 mg/l, co często wiązało się z niepowodzeniem antybiotykoterapii w różnych warunkach klinicznych. W przypadku naszego pacjenta sześciodniowa terapia wankomycyną nie doprowadziła do wyjałowienia ani nie zapobiegła powiększeniu się ropnia, co podkreśla znaczenie terminowego chirurgicznego usunięcia ropnia. Gallagher i wsp. stwierdzili, że optymalnym leczeniem ropnych wewnątrzczaszkowych powikłań zapalenia zatok jest oczyszczenie zatok przynosowych w połączeniu z neurochirurgicznym drenażem ogniska wewnątrzczaszkowego i dożylnymi antybiotykami .
Opóźniona interwencja chirurgiczna była również związana z rosnącymi wartościami MIC dla wankomycyny prowadzącymi do rozwoju oporności (VISA) i heterooporności (hVISA) . Chociaż u tego pacjenta nie doszło do zwiększenia MIC wankomycyny, MRSA rozwinął u niego oporność na rifampinę podczas stosowania wankomycyny i rifampiny. Prawdopodobnie było to spowodowane niewystarczającą aktywnością przeciwdrobnoustrojową wankomycyny w ropnych zbiorach płynów, co było zgodne z opóźnionym chirurgicznym usunięciem zakażenia i marginalnym MIC wankomycyny dla tego MRSA.