Wprowadzenie

Urazy ACL są stosunkowo częstymi urazami kolana wśród sportowców. Występują one najczęściej u osób uprawiających sporty wymagające ruchu obrotowego (np. piłka nożna, koszykówka, piłka siatkowa, piłka nożna, europejska piłka ręczna, gimnastyka, narciarstwo zjazdowe). Mogą one przybierać różne formy od łagodnych (np. małe naderwania/nadwerężenia) do ciężkich (gdy więzadło jest całkowicie zerwane). Może dojść do urazów zarówno kontaktowych jak i bezkontaktowych, choć najczęściej dochodzi do bezkontaktowych naderwań i zerwań. Wydaje się, że kobiety mają wyższy wskaźnik występowania urazów ACL niż mężczyźni, który jest od 2,4 do 9,7 razy wyższy u kobiet-sportowców rywalizujących w podobnych działaniach.

Anatomia klinicznie istotna

Więzadło krzyżowe (ACL) jest pasmem gęstej tkanki łącznej, które biegnie od kości udowej do piszczeli. Uważa się, że jest to kluczowa struktura w stawie kolanowym, ponieważ opiera się przedniemu przesunięciu kości piszczelowej i obciążeniom rotacyjnym.

ACL powstaje w tylno-przyśrodkowym rogu przyśrodkowego aspektu kłykcia bocznego kości udowej w wycięciu międzykłykciowym i wprowadza się przednio do wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej, łącząc się z rogiem przednim łąkotki przyśrodkowej. ACL przebiega przednio, przyśrodkowo i dystalnie przez staw, przechodząc z kości udowej na piszczelową. Obraca się wokół siebie w lekkiej spirali na zewnątrz (bocznej).

Istnieją dwa elementy ACL, mniejszy pęczek przednio-przyśrodkowy (AMB) oraz większy pęczek tylno-boczny (PLB), nazwane tak w zależności od miejsca, w którym pęczki wchodzą w plateau kości piszczelowej. Kiedy kolano jest wyprostowane, PLB jest napięte, a AMB jest umiarkowanie luźne. Jednakże, gdy kolano jest zgięte, udowe mocowanie ACL przyjmuje bardziej poziomą orientację, powodując zaciśnięcie AMB i rozluźnienie PLB, pozostawiając AMB jako element ograniczający przednie obciążenie piszczeli.

Więcej informacji na temat biomechaniki ACL można znaleźć na tej stronie:

Wiązadło krzyżowe przednie (ACL) – Struktura i właściwości biomechaniczne

Funkcje ACL

• Pierwotne ograniczenia przemieszczenia przedniego piszczeli: licząc za 85% oporu w teście szuflady przedniej, gdy kolano jest utrzymywane w 90-stopniowym zgięciu.
• Wtórne ograniczenia rotacji kości piszczelowej & varus : kątowanie koślawe przy pełnym wyproście kolana.
• Funkcja proprioceptywna: obecność mechanoreceptorów w więzadłach.

Mechanizmy urazów

Urazy niekontaktowe

Opisano trzy główne typy urazów ACL:

• Direct Contact: 30% przypadków.
• Kontakt pośredni.
• Niekontaktowy: 70% przypadków: poprzez wykonanie niewłaściwego ruchu.

Wzór urazu

Urazy więzadła krzyżowego przedniego (ACL) są powszechne u młodych osób, które uczestniczą w zajęciach sportowych związanych z obrotami, wyhamowywaniem i skokami.

Najczęstsze są urazy bezkontaktowe spowodowane przez siły generowane w ciele sportowca. Podczas gdy większość innych urazów sportowych wiąże się z przeniesieniem energii z zewnętrznego źródła. Około 75% pęknięć powstaje przy minimalnym lub żadnym kontakcie w momencie urazu. Typowym mechanizmem powodującym zerwanie ACL jest ruch typu „cut-and-plant”, czyli nagła zmiana kierunku lub prędkości przy mocno osadzonej stopie. Gwałtowne momenty spowolnienia, w tym te, które również obejmują sadzanie dotkniętej nogi w celu cięcia i zmiany kierunku, również zostały powiązane z urazami ACL, jak również lądowanie z wyskoku, pivoting, skręcanie i bezpośrednie uderzenie w przednią część kości piszczelowej.

Kobiety są trzy razy bardziej narażone na uraz ACL niż mężczyźni i uważa się, że wynika to z następujących przyczyn:

1. Mniejszy rozmiar i inny kształt wcięcia międzykłykciowego: Wąskie wcięcie międzykłykciowe i otoczenie plateau są czynnikami ryzyka predysponującymi kobiety niebędące sportowcami z OA kolana do urazu ACL w wieku 41-65 lat.
2. Szersza miednica i większy kąt Q: Szersza miednica wymaga, aby kość udowa miała większy kąt w kierunku kolana, mniejsza siła mięśni zapewnia mniejsze podparcie kolana, a zmiany hormonalne mogą zmieniać luźność więzadeł.
3. Większa wiotkość więzadeł: Młodzi sportowcy z niemodyfikowalnymi czynnikami ryzyka, takimi jak wiotkość więzadeł, są szczególnie narażeni na zwiększone ryzyko ponownego urazu po rekonstrukcji ACL (ACLR).
4. Interfejs powierzchni buta: Połączone dane z trzech badań sugerują, że szanse na uraz są około 2,5 razy większe, gdy wyższe poziomy trakcji rotacyjnej są obecne na interfejsie but-powierzchnia.
5. Czynniki nerwowo-mięśniowe.
6. Mechanizm urazu ACL może różnić się u kobiet, szczególnie w odniesieniu do dynamicznego ustawienia kolana, ponieważ kobiety wykazują większe koślawe zapadnięcie się LE głównie w płaszczyźnie koronowej.

Faktory ryzyka

Faktory ryzyka urazów ACL obejmują czynniki środowiskowe (np. wysoki poziom tarcia pomiędzy butami a powierzchnią gry) oraz czynniki anatomiczne (np. wąskie wcięcie międzykłykciowe kości udowej). Uraz charakteryzuje się niestabilnością stawu, która wiąże się zarówno z ostrą dysfunkcją, jak i długotrwałymi zmianami zwyrodnieniowymi, takimi jak zapalenie kości i stawów oraz uszkodzenie łąkotek. Niestabilność kolana prowadzi do ograniczenia aktywności, co z kolei może prowadzić do pogorszenia jakości życia związanej z kolanem. Czynniki ryzyka urazu ACL są uważane za wewnętrzne lub zewnętrzne dla danej osoby. Zewnętrzne czynniki ryzyka obejmują rodzaj zawodów, obuwie i nawierzchnię oraz warunki środowiskowe. Wewnętrzne czynniki ryzyka obejmują anatomiczne, hormonalne i nerwowo-mięśniowe czynniki ryzyka.

Zewnętrzne czynniki ryzyka

Konkurencja w grach versus trening

Bardzo mało wiadomo na temat wpływu rodzaju konkurencji na ryzyko doznania przez sportowca urazu ACL. Myklebust i wsp. wykazali, że u sportowców występuje wyższe ryzyko doznania urazu ACL podczas gry niż podczas treningu. To odkrycie wprowadza hipotezę, że poziom rywalizacji, sposób, w jaki sportowiec rywalizuje, lub jakaś kombinacja tych dwóch czynników, zwiększa ryzyko doznania przez sportowca urazu ACL.

Obuwie i powierzchnia boiska

Ale zwiększenie współczynnika tarcia między butem sportowym a powierzchnią boiska może poprawić przyczepność i osiągi sportowe, ma również potencjał zwiększenia ryzyka urazu ACL. Lambson i wsp. stwierdzili, że ryzyko doznania urazu ACL jest większe u sportowców uprawiających piłkę nożną, którzy mają buty z większą liczbą wypustek i związanym z tym większym oporem skrętnym na styku stopa-turf. Olsen i wsp. podali, że ryzyko doznania urazu ACL jest większe u zawodniczek uprawiających piłkę ręczną na sztucznych nawierzchniach, które mają większy opór skrętny na styku stopa-podłoga, niż u zawodniczek uprawiających piłkę nożną na drewnianych nawierzchniach. Zależność ta nie występowała w przypadku sportowców płci męskiej.

Sprzęt ochronny

Istnieją pewne kontrowersje dotyczące stosowania funkcjonalnego usztywnienia w celu ochrony uszkodzonego ACL kolana. Kocher i wsp. badali profesjonalnych narciarzy z uszkodzonym kolanem ACL i stwierdzili większe ryzyko urazu kolana u tych, którzy nie nosili ortez funkcjonalnych niż u tych, którzy nosili ortezę. McDevitt i wsp. przeprowadzili randomizowane, kontrolowane badanie dotyczące stosowania ortez funkcjonalnych u kadetów uczęszczających do amerykańskich akademii wojskowych, którzy przeszli rekonstrukcję ACL. W czasie 1 roku obserwacji stosowanie ortez funkcjonalnych nie miało wpływu na częstość ponownych urazów przeszczepu ACL. Odnotowano tylko trzy urazy wśród osób z grupy bez usztywnienia i dwa urazy w grupie z usztywnieniem.

Warunki meteorologiczne

W przypadku sportów uprawianych na naturalnej lub sztucznej trawie, mechaniczny interfejs pomiędzy stopą a powierzchnią do gry jest w dużym stopniu zależny od warunków meteorologicznych. Jednak niewiele wiadomo na temat wpływu tych zmiennych na ryzyko wystąpienia urazu ACL u sportowca. Orchard i wsp. donoszą, że bezkontaktowe urazy ACL podczas gry w piłkę nożną australijską były częstsze w okresach niskich opadów i wysokiego parowania. Niniejsza praca wprowadza hipotezę, że warunki meteorologiczne mają bezpośredni wpływ na mechaniczny interfejs (lub trakcję) pomiędzy butem a powierzchnią gry, a to z kolei ma bezpośredni wpływ na prawdopodobieństwo doznania przez sportowca urazu ACL.

Wewnętrzne czynniki ryzyka

Anatomiczne czynniki ryzyka

Nieprawidłowa postawa i ustawienie kończyn dolnych (np. biodra, kolana i kostki) mogą predysponować osobę do urazu ACL poprzez przyczynianie się do zwiększonych wartości napięcia ACL. Ustawienie całej kończyny dolnej powinno być zatem brane pod uwagę przy ocenie czynników ryzyka uszkodzenia ACL. Niestety, bardzo niewiele badań dotyczyło ustawienia całej kończyny dolnej i określenia jego związku z ryzykiem wystąpienia urazu ACL. Większość z tego, co wiadomo, pochodzi z badań konkretnych środków anatomicznych.

Biomechanika urazu

Jako że 60-80% urazów ACL występuje w sytuacjach bezkontaktowych, wydaje się prawdopodobne, że odpowiednie działania prewencyjne są uzasadnione. Manewry typu „cutting” lub „sidestep” są związane z dramatycznym wzrostem momentów rotacji varus-valgus i rotacji wewnętrznej. ACL jest narażone na większe ryzyko zarówno w przypadku momentów rotacji varus jak i rotacji wewnętrznej. Do typowego uszkodzenia ACL dochodzi przy rotacji zewnętrznej kolana i zgięciu 10-30°, gdy kolano ustawione jest w pozycji koślawej, podczas gdy sportowiec startuje z postawionej stopy i wykonuje rotację wewnętrzną w celu nagłej zmiany kierunku (jak pokazano na rysunku poniżej). Siła reakcji podłoża spada przyśrodkowo na staw kolanowy podczas manewru cięcia, a ta dodatkowa siła może obciążyć i tak już napięty ACL i doprowadzić do jego uszkodzenia. Podobnie, w przypadku urazów związanych z lądowaniem, kolano znajduje się w pozycji bliskiej pełnego wyprostu. Czynności wykonywane przy dużych prędkościach, takie jak cięcie czy manewr lądowania, wymagają ekscentrycznej pracy mięśnia czworogłowego w celu powstrzymania dalszego zgięcia. Można postawić hipotezę, że intensywna ekscentryczna praca mięśnia czworogłowego może odgrywać rolę w przerwaniu ciągłości ACL. Chociaż normalnie nie wystarczyłoby to do zerwania ACL, może się okazać, że dodanie koślawej pozycji kolana i/lub rotacji mogłoby spowodować zerwanie ACL.

Niekontaktowy mechanizm ACL

Wysokie ryzyko „dynamicznej koślawej” postawy kolana, która jest kombinacją rotacji wewnętrznej biodra i abdukcji połączonej ze zgięciem kolana przy uderzeniu.

Zawodnik może być wytrącony z równowagi, przytrzymywany przez przeciwnika, unikać zderzenia z przeciwnikiem lub przyjąć niezwykle szeroką pozycję stopy. Te zakłócenia przyczyniają się do powstania tego urazu powodując, że sportowiec stawia stopę w sposób promujący niekorzystne ustawienie kończyn dolnych, które może być spotęgowane przez nieodpowiednią ochronę mięśni i słabą kontrolę nerwowo-mięśniową.

Zmęczenie i utrata koncentracji również mogą być czynnikiem. Uznano, że podczas lądowania i obrotu może dojść do niekorzystnych ruchów ciała, co prowadzi do powstania zjawiska określanego mianem „funkcjonalnego kolana koślawego” lub „dynamicznego kolana koślawego”, polegającego na tym, że kolano upada przyśrodkowo w stosunku do biodra i stopy. W Irlandii w 1999 roku pozycja ta została nazwana „pozycją bez powrotu”, a być może powinna być określana mianem „pozycji podatnej na urazy”, ponieważ nie ma dowodów na to, że nie można z niej powrócić do zdrowia. Programy interwencyjne mające na celu zmniejszenie ryzyka kontuzji ACL są oparte na treningu bezpieczniejszych wzorców nerwowo-mięśniowych w prostych manewrach, takich jak cięcie i lądowanie po skoku.

Hipoteza tego, jak dochodzi do bezkontaktowych urazów ACL jest następująca: kiedy zastosowane jest obciążenie koślawe, więzadło poboczne przyśrodkowe staje się napięte i dochodzi do kompresji bocznej. To obciążenie ściskające, jak również przedni wektor siły spowodowany skurczem mięśnia czworogłowego, powoduje przemieszczenie kości udowej w stosunku do piszczeli, gdzie kłykieć boczny kości udowej przesuwa się w kierunku tylnym, a piszczel przesuwa się w kierunku przednim i rotuje wewnętrznie, co skutkuje zerwaniem ACL. Po zerwaniu ACL, pierwotne ograniczenie przedniej translacji kości piszczelowej zanika. Powoduje to przesunięcie kłykcia przyśrodkowego kości udowej do tyłu, co skutkuje rotacją zewnętrzną kości piszczelowej. Obciążenie koślawe jest kluczowym czynnikiem w mechanizmie uszkodzenia ACL, a jednocześnie kolano rotuje się wewnętrznie. Mechanizm pociągania mięśnia czworogłowego może również przyczynić się do urazu ACL, jak również rotacji zewnętrznej.

Potencjalne zaburzenia równowagi nerwowo-mięśniowej mogą być związane z komponentami mechanizmu urazu. Kobiety mają więcej neuromięśniowych wzorców dominujących w mięśniu czworogłowym niż mężczyźni. Wykazano, że rekrutacja ścięgna udowego jest znacznie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. Stosunek szczytowego momentu obrotowego ścięgna do mięśnia czworogłowego jest większy u mężczyzn niż u kobiet. Ze względu na prawdopodobny mechanizm urazu, zaleca się, aby sportowcy unikali koślawości kolan i lądowali z większym zgięciem kolan.

Obciążenie koślawe kończyny dolnej (abdukcja kolana) i przednia translokacja kości piszczelowej są prawdopodobnie zaangażowane w ten mechanizm. Przyszłe badania powinny łączyć kilka metod badawczych w celu potwierdzenia wyników, takich jak analiza wideo, badania kliniczne, laboratoryjna analiza ruchu, symulacja na kadawerach i symulacja matematyczna.

Stopnie urazu

Uraz ACL jest klasyfikowany jako skręcenie stopnia I, II lub III.

Skręcenie stopnia I

• • Włókna więzadła są rozciągnięte, ale nie ma rozerwania.
  • Występuje niewielka tkliwość i obrzęk.
  • Kolano nie jest niestabilne ani nie poddaje się podczas aktywności.
  • Nie ma zwiększonej wiotkości i jest pewne czucie końcowe.

Skręcenie stopnia II

• • Włókna więzadła są częściowo rozerwane lub niekompletne rozerwanie z krwotokiem.
  • Jest niewielka tkliwość i umiarkowany obrzęk z pewną utratą funkcji.
  • Staw może być niestabilny lub ulec uszkodzeniu podczas aktywności.
  • Zwiększona translokacja przednia, ale nadal istnieje stabilny punkt końcowy.
  • Bolesne i nasilające się przy testach Lachmana i testach obciążeniowych szuflady przedniej.

Skręcenie stopnia III

• • Włókna więzadła są całkowicie rozerwane (pęknięte); samo więzadło jest całkowicie rozerwane na dwie części.
  • Jest tkliwość, ale ograniczony ból, zwłaszcza w porównaniu z powagą urazu.
  • Może występować niewielki obrzęk lub duży obrzęk.
  • Wiązadło nie jest w stanie kontrolować ruchów kolana. Kolano czuje się niestabilne lub ustępuje w pewnych momentach.
  • Występuje również niestabilność rotacyjna, na co wskazuje dodatni wynik testu pivot shift.
  • Nie jest widoczny żaden punkt końcowy.
  • Haemarthrosis występuje w ciągu 1-2 godzin.

Awulsja ACL występuje, gdy ACL jest oderwana od kości udowej lub piszczelowej. Ten typ urazu jest bardziej powszechny u dzieci niż u dorosłych. Termin „uszkodzone kolano krzyżowe przednie” odnosi się do skręcenia III stopnia, w którym dochodzi do całkowitego rozerwania ACL. Ogólnie przyjmuje się, że zerwane ACL nie ulegnie wyleczeniu.

Prezentacja kliniczna

• Pojawia się po manewrze cięcia lub staniu na jednej nodze, lądowaniu lub skoku.
• W czasie urazu może wystąpić słyszalne pęknięcie lub trzask.
• Uczucie początkowej niestabilności, które może być zamaskowane później przez rozległy obrzęk.
• Eksplozje ustępowania, szczególnie przy ruchach obrotowych lub skrętnych. Pacjent ma podkręcone kolano i przewidywalną niestabilność.
• Zerwane ACL jest bardzo bolesne, szczególnie bezpośrednio po doznaniu urazu.
• Obrzęk kolana, zwykle natychmiastowy i rozległy, ale może być minimalny lub opóźniony.
• Ograniczenie ruchów, zwłaszcza niezdolność do pełnego wyprostu kolana.
• Możliwa rozległa, łagodna tkliwość.
• Tkliwość po przyśrodkowej stronie stawu, która może wskazywać na uszkodzenie chrząstki.

Urazy towarzyszące

Urazy ACL rzadko występują w odosobnieniu. Obecność i zakres innych urazów może mieć wpływ na sposób postępowania z urazem ACL.

Leki menzuralne

Ponad 50% wszystkich zerwań ACL ma towarzyszące urazy menzuralne. Jeśli występują w połączeniu z uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej i uszkodzeniem MCL, określa się je jako triadę O’Donohue’a, która składa się z 3 elementów:

• Rozerwanie więzadła krzyżowego przedniego (ACL)
• Rozerwanie więzadła pobocznego przyśrodkowego (MCL)
• Rozerwanie łąkotki

Uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego

Uszkodzenie MCL (stopień I-III) stanowi szczególny problem ze względu na tendencję do rozwoju sztywności po tym urazie. Większość chirurgów ortopedów najpierw leczy uraz MCL w ortezie stawu kolanowego o ograniczonym ruchu przez okres sześciu tygodni, w którym to czasie sportowiec poddawany jest kompleksowemu programowi rehabilitacji. Dopiero wtedy można przeprowadzić lub leczyć rekonstrukcję ACL.

Stłuczenia i mikrozłamania kości

Uszkodzenia podkorowej kości beleczkowej (stłuczenia kości) mogą wystąpić z powodu nacisku wywieranego na kolano w urazie i są szczególnie związane z zerwaniem ACL. Towarzyszące temu urazy łąkotek i MCL zwiększają progresję stłuczenia kości. Uważa się, że ogniskowe nieprawidłowości sygnału w szpiku kostnym podchrzęstnym widoczne w badaniu MRI (niewykrywalne na zdjęciach radiologicznych) reprezentują mikropęknięcia beleczkowe, krwotok i obrzęk bez przerwania ciągłości przyległych kor lub chrząstki stawowej. Stłuczenia kości mogą występować niezależnie od uszkodzeń więzadeł lub łąkotek.

Okulturowe zmiany kostne odnotowano u 84-98% pacjentów z zerwaniem ACL. Większość z nich ma zmiany w przedziale bocznym, obejmujące albo boczny kłykieć kości udowej, boczne plateau kości piszczelowej, lub oba. Jest mało prawdopodobne, aby samo stłuczenie kości powodowało ból lub ograniczenie funkcji. Mimo, że większość zmian kostnych ustępuje, mogą pozostać trwałe zmiany. W literaturze istnieją niejasności co do czasu utrzymywania się tych zmian kostnych, ale odnotowano, że mogą one utrzymywać się w badaniu MRI przez wiele lat. Rehabilitacja i długoterminowe rokowanie mogą być utrudnione u pacjentów z rozległymi uszkodzeniami kości i chrząstki stawowej. W przypadku ciężkiego stłuczenia kości zaleca się opóźnienie powrotu do pełnego obciążenia, aby zapobiec dalszemu zapadaniu się kości podchrzęstnej i dalszemu pogłębianiu się uszkodzenia chrząstki stawowej.

Uraz chrzęstny

Hollis i wsp. zasugerowali, że wszyscy pacjenci po urazowym przerwaniu ACL doznali urazu chrzęstnego w momencie początkowego uderzenia z późniejszą podłużną degradacją chrzęstną w przedziałach nienaruszonych przez początkowe stłuczenie kości, proces, który ulega przyspieszeniu po 5-7 latach obserwacji.

Złamania plateau kości piszczelowej

Złamanie plateau kości piszczelowej

Złamanie plateau kości piszczelowej to złamanie kości lub przerwanie ciągłości kości występujące w bliższej części kości piszczelowej, mające wpływ na staw kolanowy, stabilność i ruch. Płytka piszczelowa jest krytycznym obszarem nośnym znajdującym się w górnej części kości piszczelowej i składa się z dwóch lekko wklęsłych kłykci (kłykcia przyśrodkowego i bocznego) oddzielonych od siebie wyniosłością międzykłykciową i pochyłymi obszarami przed i za nią.

Można ją podzielić na trzy regiony:

1. Przyśrodkowe plateau kości piszczelowej (część plateau kości piszczelowej położona najbliżej środka ciała i zawierająca kłykieć przyśrodkowy),
2. Boczne plateau kości piszczelowej (część plateau kości piszczelowej położona najdalej od środka ciała i zawierająca kłykieć boczny).
3. Środkowe plateau piszczelowe (położone pomiędzy przyśrodkowym i bocznym plateau i zawiera wyrostek międzykłykciowy).

Złamania te są również powodowane przez siły koślawe lub szpotawe w połączeniu z obciążeniem osiowym kolana i najczęściej występują z urazami ACL, rzadko samodzielnie. Złamanie bocznego plateau kości piszczelowej jest również nazywane złamaniem Segonda, które najczęściej występuje z urazem ACL.

Uraz rogu tylno-bocznego

Stabilność rogu tylno-bocznego kolana jest zapewniana przez struktury kapsularne i niekapsularne, które funkcjonują jako statyczne i dynamiczne stabilizatory, w tym więzadło poboczne boczne (LCL), mięsień i ścięgno mięśnia podkolanowego, w tym jego wstawka strzałkowa (więzadło popliteofibularne) oraz torebka boczna i tylno-boczna. Urazy tej okolicy, które skutkują tylno-boczną niestabilnością rotacyjną, są zwykle związane z równoczesnymi urazami więzadłowymi w innych częściach kolana. Urazy rogu tylno-bocznego o wysokim stopniu zaawansowania są zwykle związane z zerwaniem jednego lub obu więzadeł krzyżowych. Co ważne, brak zajęcia się niestabilnością struktur rogu tylno-bocznego zwiększa siły działające w miejscach przeszczepu ACL i PCL i może ostatecznie prowadzić do niepowodzenia rekonstrukcji więzadła krzyżowego. (Patrz także: Niestabilność obrotowa kolana)

Torbiel podkolanowa

Torbiele podkolanowe, pierwotnie nazywane torbielami Bakera, tworzą się, gdy torebka pęcznieje wraz z płynem maziowym, z lub bez wyraźnej etiologii wywołującej. Objawy mogą być różne, od bezobjawowych do bolesnych, z ograniczeniem ruchomości kolana. Postępowanie jest zróżnicowane w zależności od objawów i etiologii.
Torbiele podkolanowe zostały opisane jako połączenie pomiędzy stawem kolanowym a kaletką maziową wynikające z mechaniki płynów lokalnych. Wolfe i Colloff stwierdzili, że „istnieją dwa warunki powstania torbieli: anatomiczna komunikacja i przewlekły wysięk, który otwiera tę potencjalną komunikację”. Patofizjologia powstawania torbieli została przypisana urazowi, zapaleniu stawów i infekcji. Sansone i wsp. stwierdzili, że 44 z 47 badanych torbieli podkolanowych było związanych ze zmianami wewnątrzstawowymi. Do zmian tych należą: uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej i więzadła krzyżowego przedniego, zapalenie błony maziowej, zmiany chrzęstne oraz całkowita wymiana stawu kolanowego. W wyniku urazów wewnątrzstawowych, zapalenia stawów i infekcji dochodzi do wysięków w kolanie, które prowadzą do powstania torbieli podkolanowej.

Zwykle, u dorosłych pacjentów, obecne są podstawowe zaburzenia wewnątrzstawowe. U dzieci torbiel może być odizolowana, a staw kolanowy prawidłowy. W dziecięcej populacji ortopedycznej torbiel Bakera występuje rzadziej niż w populacji dorosłych. Wydaje się, że u dzieci torbiel Bakera rzadko współwystępuje z płynem stawowym, uszkodzeniem łąkotki czy zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego. Sansone i wsp. potwierdzili, że torbiele podkolanowe są związane z jednym lub kilkoma zaburzeniami wykrytymi w badaniu MRI. Najczęstszymi zmianami były zmiany łąkotkowe (83%), często obejmujące tylny róg łąkotki przyśrodkowej, chrzęstne (43%) i rozerwanie więzadła krzyżowego przedniego (32%).

Procedury diagnostyczne

Dokładną diagnozę można postawić za pomocą następujących procedur:

Ocena fizyczna, która obejmuje następujące testy:

• Test Lachmana.
• Test szuflady przedniej kolana.
• Pivot shift.

1. Radiogramy

Radiogramy kolana należy wykonać w przypadku podejrzenia zerwania ACL, w tym zdjęcie AP (od przodu do tyłu), zdjęcie boczne oraz projekcję rzepkowo-udową. Projekcja AP w pozycji stojącej z obciążeniem pozwala na ocenę przestrzeni stawowej pomiędzy kością udową i piszczelową. Pozwala również na pomiar wskaźnika szerokości wcięcia, który dostarcza ważnych wartości predykcyjnych dla uszkodzeń ACL. Ścięgno rzepki i jego wysokość są mierzone na zdjęciu bocznym. Pomocny może być również widok tunelowy. Radiogram Merchanta nie tylko pokazuje przestrzeń stawową pomiędzy kością udową a rzepką, ale również pomaga określić, czy pacjent ma koślawość rzepki. Należy zwrócić uwagę na obecność następujących czynników na zdjęciu rentgenowskim:

Szerokość karbu: RTG

• Wskaźnik szerokości karbu.
• Złamanie osteochondralne.
• Złamanie Segunda.
• Stłuczenie kości.

Wskaźnik szerokości wcięcia to stosunek szerokości wcięcia międzykłykciowego do szerokości dalszej nasady kości udowej na poziomie bruzdy podkolanowej mierzonej na roentgenogramie kolana w projekcji tunelowej. Normalny stosunek szerokości wcięcia międzykłykciowego wynosi 0,231 ± 0,044. Wskaźnik szerokości wcięcia międzykłykciowego u mężczyzn jest większy niż u kobiet. Stwierdzono, że sportowcy z bezkontaktowymi urazami ACL mieli wskaźnik szerokości wcięcia, który był o co najmniej 1 odchylenie standardowe poniżej średniej, co oznacza, że osoba z urazem ACL jest bardziej narażona na mały wskaźnik szerokości wcięcia w porównaniu z normą. Jest on mierzony za pomocą linijki umieszczonej równolegle do linii stawu. Mierzona jest najwęższa część nacięcia na poziomie linijki. W przypadku bardziej przewlekłych urazów ACL może dojść do wyrostka międzykłykciowego lub jego przerostu, a także do powstania osteofitów w obrębie rzepki.

Jest to również jeden z powodów, dla których kobiety są bardziej podatne na urazy ACL w porównaniu do mężczyzn. Zaobserwowano również, że wartość kąta wewnętrznego kłykcia bocznego kości udowej była znacząco wyższa u kobiet sportowców z uszkodzeniem ACL w porównaniu do tych bez tego uszkodzenia. Wartość szerokości wcięcia międzykłykciowego była statystycznie mniejsza u zawodniczek z zerwaniem ACL w porównaniu do tych bez zerwania. Stwierdzono również, że kąt wewnętrzny kłykcia bocznego kości udowej jest lepszym czynnikiem predykcyjnym zerwania ACL u młodych piłkarek ręcznych w porównaniu z szerokością wcięcia międzykłykciowego.

W bardziej przewlekłych urazach ACL, może wystąpić ostroga lub przerost wyrostka międzykłykciowego, tworzenie osteofitów w okolicy rzepki lub zwężenie przestrzeni stawowej z osteofitami brzeżnymi. U pacjentów niedojrzałych szkieletowo szczególnie ważna jest ocena radiologiczna. Wynika to z faktu, że w tej grupie wiekowej często dochodzi do awulsji więzadła.

Całkowite zerwanie ACL – MRI

2. MRI

MRI ma tę zaletę, że zapewnia wyraźnie określony obraz wszystkich struktur anatomicznych kolana. Prawidłowy ACL jest widoczny jako dobrze zdefiniowane pasmo o niskiej intensywności sygnału na obrazie strzałkowym przez wcięcie międzykłykciowe. W przypadku ostrego uszkodzenia ACL ciągłość włókien więzadła wydaje się przerwana, a substancja więzadła jest źle zdefiniowana, z mieszaną intensywnością sygnału reprezentującą lokalny obrzęk i krwotok.

MRI może zdiagnozować uszkodzenia ACL z dokładnością 95% lub lepszą. Rezonans magnetyczny ujawni również wszelkie powiązane łzy łąkotki, urazy chrzęstne lub stłuczenia kości.

Procentowy rozkład siniaków kostnych

Siniaki kostne są zwykle obecne w połączeniu z urazem ACL w ponad 80% przypadków. Najczęstszą lokalizacją jest nad kłykciem bocznym kości udowej. Siniak kostny jest najprawdopodobniej spowodowany przez uderzenie pomiędzy tylnym aspektem bocznego plateau kości piszczelowej a bocznym kłykciem kości udowej podczas przemieszczenia stawu w czasie urazu. Obecność siniaka kostnego wskazuje na uraz udarowy chrząstki stawowej. Pacjenci z siniakami kostnymi są bardziej podatni na rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów w późniejszym okresie. Siniaki kostne są najbardziej widoczne w obrazach MRI.

3. Przyrządowe badanie wiotkości/artrometryczna ocena stawu kolanowego

Uzupełnieniem klinicznych testów specjalnych w ocenie translacji przedniej jest zastosowanie przyrządowego badania wiotkości. Najczęściej cytowanym artrometrem jest KT1000 (Medmetric, San Diego, Kalifornia). Artrometr zapewnia obiektywny pomiar przedniej translacji kości piszczelowej, który uzupełnia test Lachmana w przypadku uszkodzenia ACL. Może być szczególnie przydatny w badaniu pacjentów z ostrymi urazami, u których ból i zasłabnięcia mogą uniemożliwić ocenę. U takich pacjentów test Lachmana i inne testy mogą być trudne do dokładnego wykonania. Wyniki badania artrometrycznego mogą być wykorzystane jako narzędzie diagnostyczne do oceny integralności ACL lub jako część badania kontrolnego po rekonstrukcji ACL. Wyniki KT1000 i jego rodzeństwa, KT2000, są wiarygodne i dokładne.

4. Ultrasonografia dynamiczna

Ultrasonografia może pomóc badaczowi w określeniu obecności urazu ACL. Bezpośrednia wizualizacja ACL w USG jest trudna, ale USG jest coraz częściej stosowane jako rozszerzenie badania fizykalnego przy linii bocznej, w salach treningowych i w klinikach. USG może być wykorzystane do obiektywnego pomiaru stopnia wiotkości w połączeniu z testami funkcjonalnymi (testy Lachmana i szuflady przedniej)

Dynamiczne badania USG do pomiaru wiotkości Opisano trzy statyczne pośrednie oznaki zerwania ACL:

• Oznaka wcięcia udowego: oznaka wcięcia udowego charakteryzuje się obecnością hipoechogenicznego zbioru przylegającego do kłykcia bocznego kości udowej, gdzie powinno znajdować się miejsce wprowadzenia ACL.
  

  Objaw wcięcia udowego. A, Pozycja sondy ultrasonograficznej do wizualizacji objawu wcięcia udowego. B, Rysunek anatomiczny przedstawiający pozytywne wyniki badania USG na poziomie wcięcia międzykłykciowego kości udowej. C, Prawidłowy sonogram kolana z wcięciem międzykłykciowym kości udowej. D, Sonogram ukazujący dodatni objaw wcięcia międzykłykciowego z hipoechogeniczną kolekcją (gwiazdka) na początku ACL i efekt masy przesuwający przyśrodkowo poduszkę tłuszczową międzykłykciową. E, nasycony tłuszczem T2-ważony koronarny MRI tego samego pacjenta w D z obrazem odwróconym pionowo, aby dopasować orientację sonogramu. Hipoechogeniczna kolekcja (groty strzałek) na początku ACL odpowiada dodatniemu objawowi wcięcia międzykłykciowego, wtórnemu objawowi rozerwania ACL ze stłuczeniem kości w kłykciu bocznym kości udowej. LFC oznacza kłykieć boczny kości udowej; MFC, kłykieć przyśrodkowy kości udowej; a PA, tętnicę podkolanową.

Inne pośrednie objawy to:

• Objaw fali więzadła krzyżowego tylnego (PCL).

• Objaw wypukłości torebki stawowej.

Ważność objawu wcięcia udowego w USA wykazuje czułość i swoistość wynoszącą odpowiednio od 88% do 96,2% i od 65% do 100%. Ważność poprawia się, gdy kolano objawowe jest porównywane ze stroną bezobjawową. Nie badano jednak ważności objawu fali PCL i objawu wypukłości torebki stawowej za pomocą USG o wysokiej rozdzielczości.

Ultrasonografia nie zastępuje i nie może zastąpić MRI, ale może pomóc lekarzom w podjęciu decyzji o dalszych badaniach diagnostycznych i leczeniu u pacjentów z ostrymi urazami kolana. Objawy USG są łatwe do określenia w sposób nieinwazyjny, szczególnie w przypadkach, w których badanie kliniczne jest trudne lub niejednoznaczne. Badanie ultrasonograficzne może przyczynić się do zmniejszenia liczby niewykrytych urazów ACL i może oszczędzić pacjentom niepotrzebnego leczenia z powodu przypuszczalnego rozpoznania stłuczenia, skręcenia lub nadwyrężenia kolana. Ponadto, badanie ultrasonograficzne wykonywane w miejscu opieki nad pacjentem jest tańsze niż rezonans magnetyczny i może potencjalnie postawić diagnozę jeszcze tego samego dnia, unikając jednocześnie niepotrzebnego niepokoju i zmartwień. Warto również zauważyć, że USG może być dobrym wyborem dla pacjentów z metalowymi implantami, ponieważ artefakty MRI mogą zakłócać dokładną ocenę ACL.

Diagnostyka różnicowa

Te same cechy charakterystyczne dla urazu ACL można znaleźć w przypadku;

• Zwichnięcia kolana.
• Uszkodzenia łąkotki.
• Uszkodzenie więzadeł pobocznych.
• Uszkodzenia rogu tylno-bocznego kolana.

Inne problemy, które muszą być brane pod uwagę to:

• Zwichnięcie lub złamanie rzepki.
• Złamanie kości udowej, piszczelowej lub strzałkowej.

Diagnostyka różnicowa ostrej hemartrozy kolana spowodowanej ACL oprócz dużego rozerwania więzadeł obejmowałaby rozerwanie łąkotki lub zwichnięcie rzepki lub złamanie kostnochrzęstne.

Różnicowanie może być dokonane głównie na podstawie dokładnego badania ze szczególnym uwzględnieniem mechanizmu w momencie urazu. Dodatkowe badanie MRI może uwidocznić uraz.

Badanie

Badanie urazu ACL może być wykonane na dwa sposoby:

• Badanie fizyczne/kliniczne.
• Badanie w znieczuleniu i artroskopia.

Badanie fizykalne/kliniczne:

Zorganizowane, systematyczne badanie fizykalne jest niezbędne podczas badania każdego stawu. Bezpośrednio po ostrym urazie, badanie fizykalne może być bardzo ograniczone z powodu lęku i czujności pacjenta. Podczas badania, badający powinien zwrócić uwagę na następujące elementy:

• Ogólne ustawienie kolana.
• Skrajne zniekształcenie normalnego ustawienia może oznaczać złamanie dalszej nasady kości udowej lub bliższej nasady kości piszczelowej albo wskazywać na zwichnięcie kolana.
• Każdy poważny wysięk, który jest najczęściej obecny w ciągu kilku godzin po urazie ACL. Brak wysięku nie oznacza, że nie doszło do urazu ACL. W rzeczywistości, w przypadku poważniejszych urazów, które obejmują otaczającą torebkę i tkanki miękkie, obrzęk może być w stanie wydostać się z kolana, a stopień obrzęku może paradoksalnie ulec zmniejszeniu. Ponadto, obecność obrzęku i wysięku nie gwarantuje, że doszło do urazu ACL. Według Noyes et al, przy braku urazu kostnego, uważa się, że natychmiastowy wysięk ma 72% korelację z urazem ACL jakiegoś stopnia.
• Nieprawidłowości kostne mogą sugerować towarzyszące złamanie plateau kości piszczelowej.
• Palpacja następuje po kontroli i powinna rozpocząć się od kończyny nieobciążonej. Palpacja potwierdza obecność i stopień wysięku oraz uszkodzenia kości. Subtelne wysięki, pominięte podczas badania, powinny być wychwycone przez staranne badanie manualne. Palpacja linii stawowych i więzadeł pobocznych może wykluczyć ewentualne uszkodzenie łąkotki lub zwichnięcie więzadeł.
• Tkliwość okołostawowa powinna być również zbadana.
• Ocena zakresu ruchu (ROM) pacjenta powinna być przeprowadzona w celu poszukiwania braku pełnego wyprostu, wtórnego do możliwego łzawienia łąkotki lub związanego z nim luźnego fragmentu.
• Badanie wiotkości powinno być wykonane albo za pomocą specjalnego testu, albo za pomocą artrometru.

Klasyfikacja i badanie podwichnięcia przedniego piszczeli po urazie ACL:

.

(FRD- flexion rotation drawer, ALRI- anterolateral rotatory instability, PS- pivot shift)

Badanie w znieczuleniu i artroskopia:

Artroskopia połączona z badaniem w znieczuleniu jest dokładnym sposobem diagnozowania zerwanego ACL. Może być wskazana w przypadku, gdy diagnoza jest podejrzewana na podstawie wywiadu z pacjentem, ale nie jest oczywista w badaniu klinicznym. Główną wartością stosowania artroskopii na podstawie badania jest diagnozowanie stanów patologicznych stawu, takich jak uszkodzenie łąkotki lub pęknięcie chrząstki stawowej.

Dodatkowe informacje na temat oceny kolana znajdują się na tej stronie: Badanie kolana

Zarządzanie

Zobacz Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Zobacz Rehabilitacja więzadła krzyżowego przedniego (ACL)

Chirurgiczne lub niechirurgiczne postępowanie po zerwaniu ACL jest analizowane poprzez przeglądy systematyczne i metaanalizy, w których oceniany jest absolutnie najlepszy standard badań empirycznych wyników interwencji. Ostatnie przeglądy oparte na dowodach naukowych wykazały podobne wyniki zarówno w grupach stosujących podejście zachowawcze jak i chirurgiczne w odniesieniu do poziomu bólu, objawów, funkcji, powrotu do uprawiania sportu, jakości życia, następujących wskaźników rozerwania łąkotki i operacji oraz radiograficznego występowania choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (OA).

Zapobieganie urazom

Wskaźniki urazów ACL wydają się wzrastać i niepokojące jest to, że ostatnie raporty pokazują, że wskaźniki urazów ACL rosną najszybciej w młodszym wieku. W związku z tym, nadszedł czas, aby ponownie przeanalizować skuteczność programów szkoleniowych zapobiegających urazom ACL i krytycznie ocenić stan obecnych dowodów na ich skuteczność.

Odsetek bezkontaktowych urazów ACL jest wyższy wśród kobiet niż mężczyzn. Zidentyfikowano kilka czynników wyjaśniających tę różnicę płci. Różnice między płciami zostały znalezione we wzorcach ruchu, pozycjach i siłach mięśniowych generowanych podczas różnych działań koordynowanych przez kończyny dolne. Czynniki anatomiczne i hormonalne, takie jak zmniejszenie obwodu ACL, mała i wąska szerokość wcięcia międzykłykciowego, zmniejszenie wiotkości stawów oraz przedowulacyjna faza cyklu menstruacyjnego u kobiet, zostały uznane za czynniki zwiększonego ryzyka bezkontaktowych urazów ACL. Poziom dowodów:

Jednakże modyfikacja tych szczególnych czynników ryzyka jest trudna, jeśli nie niemożliwa. W przeciwieństwie do tego, dowody wskazują, że nerwowo-mięśniowe czynniki ryzyka są modyfikowalne. Neuromięśniowe czynniki ryzyka, takie jak pozycja koślawa kolana, kontrola mięśniowa (aktywacja mięśni czworogłowych i ścięgien) oraz kontrola bioder i tułowia są coraz częściej uwzględniane w etiologii tego urazu. .

Wprowadzenie programu zapobiegania urazom ACL może być niezwykle korzystne dla wszystkich pacjentów. Należy pamiętać, że program ten nie zapobiegnie zerwaniu ACL, ale może pomóc zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia. Istnieje pięć kluczowych kroków, które powinny być uwzględnione w planowaniu tego programu:

• Identyfikacja.
• Ćwiczenia.
• Obciążenie treningowe i objętość.
• Częstotliwość treningu.
• Czas wykonywania ćwiczeń.

Do większości urazów ACL dochodzi w wyniku działania siły przedniej na kość piszczelową. Ważne jest, aby zidentyfikować czynniki ryzyka, które mogą przyczynić się do powstania tej przedniej siły, aby zmniejszyć szansę na uraz. Identyfikacja czynników ryzyka i mechanizmów urazu, które można modyfikować za pomocą programów profilaktyki urazów opartych na układzie nerwowo-mięśniowym, pozwoliłaby wielu sportowcom na kontynuację uprawiania sportu i zmniejszyłaby ryzyko wystąpienia urazu ACL. Te modyfikowalne czynniki ryzyka są podzielone na cztery różne kategorie, w tym ruch i ustawienie, siła, siły reakcji podłoża (GRF) oraz zmęczenie.

• Ruch i ustawienie – Istnieją pewne czynniki ruchu i ustawienia, które mogą predysponować pacjenta do zerwania ACL, takie jak lądowanie z wyskoku z małym kątem zgięcia kolana i większym kątem koślawości kolana, zmniejszona aktywna i pasywna kontrola kolana oraz dynamiczne ustawienie koślawe kolana.
• Siła – Osłabienie mięśni jest kolejnym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka, szczególnie słabe mięśnie pośladkowe średnie, pośladkowe minimalne, mięsień czworogłowy, ścięgna i przywodziciele biodra.
  • Osłabiony mięsień czworogłowy może zmniejszyć kontrolę zgięcia kolana.
  • Słabe ścięgna i przywodziciele biodra mogą prowadzić do zwiększonego obciążenia koślawego kolana.
  • Słaba muskulatura rdzenia prowadzi do zmniejszonej stabilności tułowia i/lub bocznych ruchów miednicy.
• GRF – Jeśli pacjent ma słabe ścięgna lub mięsień czworogłowy, może mieć trudności z kontrolowaniem GRF, co prowadzi do większego obciążenia ACL.
• Zmęczenie – Zmęczenie prowadzi do utraty kontroli motorycznej, szczególnie w fazie lądowania podczas skoku.

W 2018 roku Arundale, Bizzini, Giordano i wsp. opublikowali Clinical Practice Guidelines (CPG) dokonując przeglądu najnowszych programów zapobiegania urazom dla ACL i urazów więzadeł kolana. Wyniki były niezwykle pozytywne i stwierdzają, że „istnieją solidne dowody na zalety programów zapobiegania urazom kolana opartych na ćwiczeniach, w tym zmniejszenie ryzyka dla wszystkich urazów kolana i dla urazów ACL w szczególności, przy niewielkim ryzyku zdarzeń niepożądanych i minimalnych kosztach”

Prewencja oparta na ćwiczeniach została zdefiniowana jako interwencja wymagająca od uczestnika(ów) aktywności i ruchu. Obejmuje to aktywność fizyczną, wzmacnianie, rozciąganie, ćwiczenia nerwowo-mięśniowe, proprioceptywne, zręcznościowe lub plyometryczne oraz inne metody szkoleniowe. Ale wyklucza pasywne interwencje, takie jak usztywnienie lub programy, które obejmują tylko edukację.

Zalecenia

• Zaleca się wdrożenie tego opartego na ćwiczeniach programu zapobiegania urazom kolana u sportowców w celu zapobiegania urazom kolana i ACL.
• Program ten powinien być wdrażany przed sesjami treningowymi lub meczami, tzn. jako część rozgrzewki.
• W niniejszym zaleceniu określono trzy populacje wysokiego ryzyka i przedstawiono różne programy najbardziej odpowiednie dla każdej z nich:

1. Sportowcy płci żeńskiej w wieku <18 lat: PEP, Sportsmetric , Harmoknee, Olsen et al, Petersen et al.
2. Piłkarze, szczególnie kobiety: Caraffa i wsp, Sportsmetric.
3. Zawodnicy piłki ręcznej mężczyzn i kobiet, szczególnie w wieku 15-17 lat: Olsen et al , Achenbach et al.

• Dawkowanie i dostarczanie: W przypadku wszystkich programów rada jest taka, że powinny one obejmować wiele elementów, mieć czas trwania sesji >20 minut, mieć tygodniową objętość treningu >30 minut, rozpoczynać się w okresie przedsezonowym i kontynuować przez cały sezon przy wysokiej zgodności.
• Najbardziej wspierane programy obejmowały wiele komponentów, takich jak:

1. Elastyczność – mięśnie czworogłowe, ścięgna, przywodziciele bioder, zginacze bioder, & mięśnie łydek.
2. Wzmacnianie – Przysiady na dwóch nogach, przysiady na jednej nodze, wypady, nordyckie ćwiczenie na ścięgna udowe.
3. Plyometria – Skakanie na jednej nodze przednią & tylną, łyżwiarze, skok do główki lub łapanie piłki nad głową.
4. Równowaga & zwinność.
5. Bieg – Bieg do przodu & do tyłu, bieg zygzakiem, skakanie do przodu & do tyłu.

• Ten CPG faktycznie dostarcza silnych dowodów sugerujących, że programy prewencyjne oparte na ćwiczeniach zmniejszają ryzyko wszystkich urazów kolana, nie tylko urazów ACL. „The pooled incident rate ratio indicated that exercise-based prevention programs are effective in reducing the incidence of knee injuries (0.73, 95% confidence interval)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018). W przypadku ACL, programy te są również skuteczne w zmniejszaniu liczby urazów, ale łączny współczynnik jest niższy i wynosi 0,38-0,49.
• Informacje zawarte w tym przewodniku obejmują wszystkie urazy kolana, a nie tylko urazy ACL. Dowody i zalecenia zawarte w tym przewodniku powinny być wykorzystywane do edukacji i wspierania trenerów, rodziców, sportowców i klinicystów w celu włączenia programów zapobiegania urazom opartych na ćwiczeniach do ich metod treningowych. Wydaje się bardzo ważne, aby to przesłanie dotarło do naszych młodych sportsmenek, ponieważ zostały one zidentyfikowane w każdej z populacji wysokiego ryzyka. Mimo że zidentyfikowano trzy populacje wysokiego ryzyka, zalecenia te powinny być wdrożone dla wszystkich młodych sportowców, szczególnie w wieku 12-25 lat, uprawiających sporty wysokiego ryzyka, takie jak rugby, AFL, piłka siatkowa, piłka nożna, koszykówka i narciarstwo.

Faza I- dynamiczna rozgrzewka

Rozgrzewka i schładzanie są krytyczną częścią programu treningowego. Celem fazy dynamicznej rozgrzewki jest umożliwienie sportowcowi przygotowania się do aktywności i znacznie zmniejsza ryzyko kontuzji.

Część II: Wzmocnienie fundamentalne

Ten segment programu koncentruje się na zwiększeniu siły nóg i zapewnieniu większej stabilności stawu kolanowego. Technika jest wszystkim; należy zwrócić baczną uwagę na wykonywanie tych ćwiczeń, aby uniknąć urazów.

Część III: Koordynacja ruchowa, opóźnienie, cięcie i trening plyometryczny

Te ćwiczenia mają charakter eksplozywny i pomagają w budowaniu mocy, siły i szybkości. Najważniejszym elementem, jeśli chodzi o technikę wykonania, jest lądowanie. Musi być ono miękkie! Podczas lądowania z wyskoku przenieś ciężar ciała na kule stóp powoli przetaczając się z powrotem na pięty z ugiętym kolanem i zgiętym biodrem. Te ćwiczenia są podstawowe. Ważne jest jednak, aby wykonywać je poprawnie. Rozpocznij te ćwiczenia używając płaskiego stożka (2 cale) lub z linią wizualną na boisku.

Powyższe wideo z programem szkolenia sportowego na boisku zostały opracowane i opublikowane przez JOSPT i zapewniają holistyczny program zgodny z zaleceniami tego klinicznego Practice guidelines for Exercise-Based Knee and Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention. Zalecana sekwencja ćwiczeń rozgrzewających dla sportowców przygotowujących się do zawodów w sportach terenowych, takich jak piłka nożna, futbol, lacrosse, hokej, softball itp.

Inne programy do zmniejszenia urazów ACL obejmują HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) i Sportsmetrics; oraz te używane przez Caraffa et al, i Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP i Sportsmetric mają swój własny program zapobiegania urazom, ale to, co prawdopodobnie zobaczyłbyś w poniższej tabeli to fakt, że żaden pojedynczy program nie obejmuje tego wszystkiego i z CPG, że żaden pojedynczy program nie był zalecany jako program numer jeden do naśladowania.

.

.

F-.MARC 11+ Warm Up Program

Poniżej znajduje się krótki zarys kluczowych programów przedstawionych w tym CPG wraz z zarysem dawkowania każdego ćwiczenia.

FIFA 11+

Program F-MARC 11+ może być bardziej skuteczny w poprawie niektórych czynników ryzyka urazu ACL u młodocianych sportsmenek niż u młodocianych sportowców, zwłaszcza poprzez zmniejszenie kąta koślawości kolana i momentu podczas lądowania z wyskoku na dwóch nogach.

Program PEP: Prevent injury and Enhance Performance

Program PEP (Prevent injury, Enhance Performance) to wysoce specyficzna 15-minutowa sesja treningowa, która koncentruje się głównie na edukacji sportowca w zakresie strategii zapobiegania urazom i obejmuje specyficzne ćwiczenia ukierunkowane na problemy zidentyfikowane w poprzednich badaniach.

1. Unikanie podatnych pozycji.

2. Zwiększenie elastyczności.

3. Zwiększenie siły.

4. Włączenie ćwiczeń plyometrycznych do programu treningowego.

5.Zwiększ propriocepcję choć agilities.

Ten program prewencyjny obejmuje dynamiczną rozgrzewkę, ćwiczenia elastyczne, wzmacniające, plyometryczne i sprawnościowe specyficzne dla danej dyscypliny sportowej w celu wyeliminowania potencjalnych deficytów siły i koordynacji stabilizatorów kolana. Trenerzy i instruktorzy powinni skupić się na prawidłowej postawie, wykonywaniu prostych skoków w górę i w dół bez nadmiernego ruchu na boki oraz wzmacnianiu miękkich lądowań. Optymalnie program powinien być wykonywany minimum 2-3 razy w tygodniu w trakcie sezonu.

SPORTSMETRIC

• Elastyczność: Gastrocnemius i soleus, quadriceps, hamstrings, hip adductor, hip flexors, latissimus dorsi, posterior deltoid and pectoralis major.
• Bieganie: skipping, side shuffle i running.
• Siła: wyprosty pleców, wyciskanie nogami, podnoszenie łydek, podciąganie, wyciskanie na ławce, ściąganie Latissimus dorsi, podciąganie przedramion.
• Siła rdzenia: skrętoskłony brzucha.
• Plyometria: skoki przez ścianę, skoki na skakance, szerokie skoki z lądowaniem na drążku, przysiady, dwunożne skoki stożkowe z boku na bok, z tyłu do przodu i o 180 stopni, skoki w miejscu, skoki pionowe na odległość, skoki nożycowe, hop, hop i lądowanie na drążku, krok w górę pionowo, skoki na materacu, skoki jednonóż na odległość, skok do skoku.

Podkolanówka

• Elastyczność: Rozciąganie łydek w staniu, rozciąganie czworogłowych w staniu, rozciąganie ścięgien szyjnych w półklęku, rozciąganie zginaczy bioder w półklęku, rozciąganie pachwiny w motylkach i zmodyfikowane rozciąganie czworogłowych.
• Jogging: bieganie, bieganie do tyłu na palcach, skipping z wysokim kolanem, nacisk obronny (zig zig do tyłu), naprzemienne bieganie zig zag do przodu i zig zag do tyłu.
• Siła: wypady, Nordic hamstring wzmacniający i przysiad jednonóż z uniesieniem palców.
• Stabilność rdzenia: przysiady, plank na łokciach i mostkowanie.
• Plyometria: skoki dwunożne w przód i w tył, boczne skoki jednonożne, skoki jednonożne w przód i w tył, skoki dwunożne z piłką lub bez.

Podsumowując, nie ma jednego programu, który można by polecić jako najlepszy program zapobiegania urazom oparty na ćwiczeniach i istnieje wiele cennych zasobów dostępnych online, aby wdrożyć takie programy, aby pomóc w treningu. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją solidne dowody sugerujące, że programy te są wysoce skuteczne w zapobieganiu urazom w przypadku kontuzji ACL. Podsumowując, wyniki analizy wykazały, że programy redukcji urazów ACL zmniejszają ryzyko wszystkich urazów ACL o połowę, a bezkontaktowych urazów ACL u wszystkich sportowców o dwie trzecie u sportowców płci żeńskiej.

Aby z powodzeniem zrealizować te programy prewencyjne, najważniejszy jest czas i zaangażowanie. Niniejsze zalecenia wzmacniają przekonanie, jak ważne jest nauczenie naszych młodych sportowców, że rozgrzewka jest podstawą bezpiecznego treningu i gry, a w celu zmniejszenia ryzyka kontuzji nie powinniśmy iść na kompromis. W rzeczywistości, może to być najbardziej wartościowa część uczestniczenia w treningu i w dłuższej perspektywie i utrzymać ludzi w sporcie, który kochają na dłużej.

Narzędzia oceny klinicznej w celu identyfikacji sportowców z grupy ryzyka

Opracowanie narzędzi oceny klinicznej w celu identyfikacji sportowców z grupy ryzyka urazu ACL pomogłoby klinicystom w wyborze populacji, które odniosą największe korzyści z interwencji. Mimo, że predyktory urazu ACL, które są potencjalnie modyfikowalne, takie jak pomiar wysokiego momentu przywodzenia kolana podczas lądowania, wykorzystywały drogie narzędzia pomiarowe (np. systemy analizy ruchu, płyty siłowe) oraz pracochłonne techniki zbierania i redukcji danych w celu identyfikacji ważnych biomechanicznych czynników ryzyka.

Identyfikacja sportowców z wysokim momentem przywodzenia kolana jest możliwa przy użyciu mniej kosztownego sprzętu i czasu. Te kliniczne narzędzia predykcyjne wykazują umiarkowaną do wysokiej wiarygodność międzyosobniczą (współczynniki korelacji wewnątrzklasowej 0,60-0,97). W dalszym ciągu upraszczano i optymalizowano narzędzia przesiewowe, tak aby obejmowały kalibrowaną wagę lekarską, standardową taśmę mierniczą, standardową kamerę, oprogramowanie Image oraz dynamometr izokinetyczny. Te zoptymalizowane środki pozwalają przewidzieć stan wysokiego momentu abdukcji kolana z 84% czułością i 67% specyficznością. Przyjazne dla klinicysty narzędzie nomogramu wykazuje ponad 75% dokładność predykcji w identyfikacji wysokiego momentu przywodzenia kolana u poszczególnych sportowców. Stworzenie przyjaznych klinicystom, niedrogich technik identyfikacji, a następnie zapisywania sportowców do odpowiednich programów zapobiegania urazom może pomóc w zmniejszeniu liczby urazów ACL u sportowców.

Ocena skuteczności interwencji

Wspólne narzędzia oceny, takie jak test równowagi z wyskokiem gwiazdowym, funkcjonalne testy skoczności, pomiary siły, równowagi i stabilności oraz dynamometria, oprócz opracowania nowych technik, które pomogą zidentyfikować asymetrię kończyn dolnych oraz lądowanie i podcinanie wysokiego ryzyka. Te narzędzia oceny, jak również standardowe testy sprawnościowe (np. power cleans, bench press, leg press) zostały użyte do identyfikacji biomechanicznych i nerwowo-mięśniowych czynników ryzyka urazu ACL i dostarczenia miar sprawności sportowej. Oceny wiarygodności narzędzi oceny i miar wydajności pomogły ocenić i zoptymalizować strategie interwencji. W celu zapewnienia natychmiastowej, obiektywnej informacji zwrotnej, która może być systematycznie śledzona i wykorzystywana do oceny skuteczności interwencji. Narzędzia oceny klinicznej, takie jak ocena skoku w tył i nomogram przewidujący wysokie wartości abdukcji kolana, mogą również pomóc rehabilitantom pracującym ze sportowcami w monitorowaniu deficytów funkcjonalnych i określeniu poziomu gotowości do sprostania wymaganiom funkcjonalnym w sporcie przy minimalnym ryzyku ponownego urazu.

Clinical Bottom Line

Aby zapewnić kontuzjowanemu sportowcowi najlepszą opiekę, fizjoterapeuci powinni posiadać dogłębną wiedzę na temat anatomii i funkcjonowania ACL. Kluczem do właściwej opieki w przypadku urazu ACL jest uzyskanie prawidłowej diagnozy w ciągu pierwszej godziny od urazu, zanim dojdzie do rozwoju znacznej hemarthrozy. Powinno to również obejmować wykrycie i zdiagnozowanie urazów towarzyszących. Leczenie kontuzji i powrót do aktywności dla danej osoby jest całkowicie zależny od stopnia urazu ACL i wszelkich towarzyszących urazów.

Zasoby

• Prewencja urazów ACL – praktyczne porady
• Clinical Practice Guidelines: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sports injury)

1. 1.0 1.1 Nagano Y, Ida H, Akai M, Fukubayashi T. Biomechanical characteristics of the knee joint in female athletes during tasks associated with anterior cruciate ligament injury. The Knee. 2009 Mar 1;16(2):153-8.
2. Arendt E,Dick R. Knee injuries patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. Dane NCAA i przegląd literatury. Am J Sports Med 995;23:694-701
3. Arendt EA, Agel J,Dick R.Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J Athl Train 1999;34:86-92.
4. Garrick JG, Requa RK. Anterior cruciate ligament injuries in men and women: how common are they? In: Griffin LY, ed. Prevention of noncontact ACL injuries. Rosemont,IL:American Academy Orthopaedic Surgeons,2001:1-10.
5. Agel J, Arendt E, Bershadsky B.Anterior cruciate ligament injury in national collegiate athletic association basketball and soccer: a 13 year review.Am J Sports Med 2005;33(4):524-30.
6. Beynnon BD, Johnson RJ, Abate JA, Fleming BC, Nichols CE. Treatment of anterior cruciate ligament injuries, part I. The American journal of sports medicine. 2005 Oct;33(10):1579-602.
7. Matsumoto, H., Suda, Y., Otani, T., Niki, Y., Seedhom, B. B., Fujikawa, K. (2001). Roles of the anterior cruciate ligament and the medial collateral ligament in preventing valgus instability. J Orthop Sci, 6(1), 28-32.
8. Mark L. Purnell, Andrew I. Larson, and William Clancy. Anterior Cruciate Ligament Insertions on the Tibia and Femur and Their Relationships to Critical Bony Landmarks Using High-Resolution Volume-Rendering Computed Tomography. Am J Sports Med November 2008 vol. 36 no. 11 2083-2090
9. Girgis, F. G., Marshall, J. L., Monajem, A. The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop Relat Res(106),1975 216-231.
10. Singh JK, Verma A. PREVENTION OF ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT (ACL) INJURY AND ENHANCE PERFORMANCE PROGRAM. IJRAR-International Journal of Research and Analytical Reviews (IJRAR). 2020 Feb;7(1):715-27.
11. Shultz SJ, Griffin LY, American Orthopaedic Society for Sports Medicine. Understanding and preventing noncontact ACL injuries. Hewett TE, red. Champaign, IL: Human Kinetics; 2007.
12. 12.0 12.1 Wetters N, Weber AE, Wuerz TH, Schub DL, Mandelbaum BR. Mechanism of Injury and Risk Factors for Anterior Cruciate Ligament Injury. Operative Techniques in Sports Medicine. 2015 Oct 17.
13. Geng B, Wang J, Ma JL, Zhang B, Jiang J, Tan XY, Xia YY. Narrow intercondylar notch and anterior cruciate ligament injury in female nonathletes with knee osteoarthritis aged 41-65 years in plateau region. Chinese medical journal. 2016 Nov 5;129(21):2540.
14. McLean SG, Huang X, Van Den Bogert AJ. Association between lower extremity posture at contact and peak knee valgus moment during sidestepping: implications for ACL injury. Clinical biomechanics. 2005 Oct 1;20(8):863-70
15. Mountcastle SB, Posner M, Kragh JF, Taylor Jr DC. Gender differences in anterior cruciate ligament injury vary with activity: epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in a young, athletic population. The American journal of sports medicine. 2007 Oct;35(10):1635-42.
16. Price MJ, Tuca M, Cordasco FA, Green DW. Nonmodifiable risk factors for anterior cruciate ligament injury. Current opinion in pediatrics. 2017 Feb 1;29(1):55-64.
17. Thomson A, Whiteley R, Bleakley C. Wyższa interakcja but-powierzchnia jest związana z podwojeniem ryzyka urazu kończyn dolnych w kodach piłkarskich: przegląd systematyczny i metaanaliza. British journal of sports medicine. 2015 Oct 1;49(19):1245-52.
18. 18.0 18.1 18.2 18.3 Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Paterno MV, Quatman CE. Mechanisms, prediction, and prevention of ACL injuries: cut risk with three sharpened and validated tools. Journal of Orthopaedic Research. 2016 Nov;34(11):1843-55.
19. Haim A, Pritsch T, Yosepov L, Arbel R. Anterior cruciate ligament injuries. Harefuah. 2006 Mar;145(3):208-14.
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. The American journal of sports medicine. 2004 Jun;32(4):1002-12.
21. 21.0 21.1 Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Football cleat design and its effect on anterior cruciate ligament injuries: a three-year prospective study. The American journal of sports medicine. 1996 Mar;24(2):155-9.
22. Kocher MS, Sterett WI, Briggs KK, Zurakowski D, Steadman JR. Effect of functional bracing on subsequent knee injury in ACL-deficient professional narciars. J Knee Surg. 2003 Apr;16(2):87-92. PMID: 12741421
23. McDevitt ER, Taylor DC, Miller MD, Gerber JP, Ziemke G, Hinkin D, Uhorchak JM, Arciero RA, Pierre PS. Functional bracing after anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, multicenter study. Am J Sports Med. 2004 Dec;32(8):1887-92. doi: 10.1177/0363546504265998. PMID: 15572317.
24. Orchard J, Seward H, McGivern J, Hood S. Intrinsic i extrinsic czynniki ryzyka dla urazu więzadła krzyżowego przedniego w australijskich piłkarzy. The American journal of sports medicine. 2001 Mar;29(2):196-200.
25. City Clinic na YouTube. ACL Tear (Sports Injury). Available from: http://www.youtube.com/watch?v=lpIOMuqXWrE
26. Ireland ML. Anterior cruciate ligament injury in female athletes: epidemiology. J Athl Train. 1999 Apr;34(2):150-4. PMID: 16558558; PMCID: PMC1322904.
27. 27.0 27.1 Koga H, Nakamae A, Shima Y, Iwasa J, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R, Krosshaug T. Mechanisms for noncontact anterior cruciate ligament injuries: knee joint kinematics in 10 injury situations from female team handball and basketball. The American journal of sports medicine. 2010 Nov;38(11):2218-25.
28. Renstrom P, Ljungqvist A, Arendt E, Beynnon B, Fukubayashi T, Garrett W, Georgoulis T, Hewett TE, Johnson R, Krosshaug T, Mandelbaum B. Non-contact ACL injuries in female athletes: an International Olympic Committee current concepts statement. British journal of sports medicine. 2008 Jun 1;42(6):394-412.
29. 29.0 29.1 Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, Cugat R. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Część 1: Mechanizmy urazu i podstawowe czynniki ryzyka. Chirurgia kolana, traumatologia sportowa, artroskopia. 2009 Jul 1;17(7):705-29.
30. William E.Prentice, Rehabilitation techniques for sports medicine and athletic training; fourth ed. McGraw Hill publications.
31. Souryal TO, Freeman TR. Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes: a prospective study. The American journal of sports medicine. 1993 Jul;21(4):535-9.
32. 33.0 33.1 Yoon KH, Yoo JH, Kim KI.J. fckLRBone contusion and associated meniscal and medial collateral ligament injury in patients with anterior cruciate ligament rupture. Bone Joint Surg Am. 2011 Aug 17;93(16):1510-8.
33. Niall DM, Bobic V, Surgeon CO, Lodge N. Bone bruising and bone marrow edema syndromes: incidental radiological findings or harbers of future joint degeneration. J ISAKOS. 2004:22-5.
34. Rick W. Wright, Mary Ann Phaneuf, Thomas J. Limbird and Kurt P. Spindler. Clinical Outcome of Isolated Subcortical Trabecular Fractures (Bone Bruise) Detected on Magnetic Resonance Imaging in Knees. Am J Sports Med September 2000 vol. 28 no. 5 663-667
35. Mark A. Rosen, Douglas W. Jackson, Paul E. Berger. Occult osseous lesions documented by magnetic resonance imaging associated with anterior cruciate ligament ruptures. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related SurgeryfckLRVolume 7, Issue 1 , Pages 45-51, March 1991
36. R.B. Frobell, H.P. Roos, E.M. Roos, M.-P. Hellio Le Graverand, R. Buck, J. Tamez-Pena, S. Totterman, T. Boegard, L.S. Lohmande. The acutely ACL injured knee assessed by MRI: are large volume traumatic bone marrow lesions a sign of severe compression injury? Osteoarthritis and Cartilage, Volume 16, Issue 7, July 2008, Pages 829-836
37. Viskontas DG, Giuffre BM, Duggal N, Graham D, Parker D, Coolican M. Bone bruises associated with ACL rupture: correlation with injury mechanism. Am J Sports Med. 2008 May;36(5):927-33. Epub 2008 Mar 19.
38. Szkopek K, Warming T, Neergaard K, Jørgensen HL, Christensen HE, Krogsgaard M. Pain and knee function in relation to degree of bone bruise after acute anterior cruciate ligament rupture. Scand J Med Sci Sports. 2011 Apr 8. doi: 10.1111/j.1600-0838.2011.01297.x.
39. 40.0 40.1 Atsuo Nakamae, Lars Engebretsen, Roald Bahr, Tron Krosshaug and Mitsuo Ochi. Natural history of bone bruises after acute knee injury: clinical outcome and histopathological findings. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Volume 14, Number 12, 1252-1258
40. 41.0 41.1 Hollis G. Potter, Sapna K. Jain,Yan Ma, Brandon R. Black, Sebastian Fung and Stephen Lyman. Cartilage Injury After Acute, Isolated Anterior Cruciate Ligament Tear Immediate and Longitudinal Effect With Clinical/MRI Follow-up. Am J Sports Med February 2012 vol. 40 no. 2 276-285
41. 42.0 42.1 Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff Jr SA, Matos C, Andrianne Y, Struyven J. Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology. 1993 Jun;187(3):821-5.
42. Baker CL, Norwood LA, Hughston JC. Acute posterolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg Am1983 ; 65:614 -618
43. Chen FS, Rokito AS, Pitman MI. Acute and chronic posterolateral rotatory instability of the knee. J Am Acad Orthop Surg 2000; 8:97 -110
44. Fanelli GC, Edson CJ. Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients: part II. Arthroscopy1995 ; 11:526 -529
45. Davies H, Unwin A, Aichroth P. The posterolateral corner of the knee: anatomy, biomechanics and management of injuries. Injury 2004; 35:68 -75
46. Moorman CT 3rd, LaPrade RF. Anatomy and biomechanics of the posterolateral corner of the knee. J Knee Surg2005 ; 18:137 -145
47. Harner CD, Vogrin TM, Hoher J, Ma CB, Woo SL. Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction: deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure. Am J Sports Med 2000; 28:32 -39
48. LaPrade RF, Resig S, Wentorf F, Lewis JL. The effects of grade III posterolateral knee complex injuries on anterior cruciate ligament graft force: a biomechanical analysis. Am J Sports Med 1999 ; 27:469 -475
49. Stein D, Cantlon M, MacKay B, Hoelscher C. Cysts about the knee: evaluation and management. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013 Aug 1;21(8):469-79.
50. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. New insights into the development of popliteal cysts. British journal of surgery. 2004 Oct 1;91(10):1313-8.
51. De Maeseneer M, Debaere C, Desprechins B, Osteaux M. Popliteal cysts in children: prevalence, appearance and associated findings at MR imaging. Pediatric radiology. 1999 Jul 1;29(8):605-9.
52. Sansone V, De Ponti A, Paluello GM, Del Maschio A. Popliteal cysts and associated disorders of the knee. International orthopaedics. 1995 Oct 1;19(5):275-9.
53. Shelbourne KD,Davis TJ, Klootwyk TE. The relationship between intercondylar notch width of the femur and the incidence of anterior cruciate ligament tears. A prospective study.Am J Sports Med 1998;26:402-408
54. Souryal TO, Moore HA, Evans JP,Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes.A prospective study: Am J Sports Med 16:449,1988.
55. Turner da,Podromos CC, Petsnick JP, Clark JW: Acute injury of the knee: Magnetic resonance evaluation.Radiology 154:711-722,1985.
56. Johnson DL, Urban WP, Caborn DN, Vanarthos WJ, Carlson CS. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture. The American journal of sports medicine. 1998 May;26(3):409-14.
57. DeLee, Drez, Muller. Orthopaedic sport Medicine, Principles and Practice. Vol 2; 2nd edition.Publikacja Saunder’s, wydrukowana w USA.
58. Kowalk DL,Wojtys EM,Disher J,Loubert P:Quantitative analysis of the measuring capabilities of the KT1000 knee ligament arthrometer. Am J Sports Med 21:744-747,1993.
59. Sun Hwa Lee, Seong Jong Yun, Efficiency of knee ultrasound for diagnosing anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament injuries: a systematic review and meta-analysis, Skeletal Radiology, 10.1007/s00256-019-03225-w, (2019)
60. Schwenke M, Singh M, Chow B. Anterior Cruciate Ligament and Meniscal Tears: A Multi-modality Review. Appl Radiol. 2020;49(1):42-49
61. Tony Lowe. Skan MRI lewego kolana. Dostępne od: http://www.youtube.com/watch?v=cOWszWYN_a8
62. DeLee, Drez, Muller. Ortopedyczna medycyna sportowa, zasady i praktyka. Vol 2; 2nd edition. Saunder’s publication, printed in USA.
63. Test wyprostu dolnego – zgięcia – rotacji (Noyes). Dostępne od:https://www.youtube.com/watch?v=NrwWBRGL-1w
64. DeHaven KE: Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis, Am J Sports Med 8:9,1980.
65. Noyes FR, Bassett RW, Grood ES, Butler DL. Arthroscopy in acute traumatic hemarthrosis of the knee. Incidence of anterior cruciate tears and other injuries. The Journal of bone and joint surgery. American volume. 1980 Jul;62(5):687-95.
66. Traver JL, Kocher MS. Return-to-Sport Considerations in the Pre-Adolescent Athlete. InReturn to Sport after ACL Reconstruction and Other Knee Operations 2019 (pp. 593-605). Springer, Cham.
67. Smith TO, Postle K, Penny F, McNamara I, Mann CJ. Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. The Knee. 2014 Mar 1;21(2):462-70.
68. Monk AP, Davies LJ, Hopewell S, Harris K, Beard DJ, Price AJ. Surgical versus conservative interventions for treating anterior cruciate ligament injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(4).
69. 70,0 70,1 Sugimoto D, Myer GD, Bush HM, Klugman MF, McKeon JM, Hewett TE. Compliance with neuromuscular training and anterior cruciate ligament injury risk reduction in female athletes: a meta-analysis. Journal of athletic training. 2012;47(6):714-23.
70. Thompson JA, Tran AA, Gatewood CT, Shultz R, Silder A, Delp SL, Dragoo JL. Biomechanical effects of an injury prevention program in preadolescent female soccer athletes. The American journal of sports medicine. 2017 Feb;45(2):294-301.
71. 72.0 72.1 Arundale AJ, Bizzini M, Giordano A, Hewett TE, Logerstedt DS, Mandelbaum B, Scalzitti DA, Silvers-Granelli H, Snyder-Mackler L, Altman RD, Beattie P. Exercise-based knee and anterior cruciate ligament prevention prevention: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy and the American Academy of sports physical therapy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2018 Sep;48(9):A1-42.
72. 73,0 73,1 73,2 Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. The American journal of sports medicine. 1999 Nov;27(6):699-706.
73. 74.0 74.1 Kiani A, Hellquist E, Ahlqvist K, Gedeborg R, Byberg L. Prevention of soccer-related knee injuries in teenaged girls. Archives of internal medicine. 2010 Jan 1;170(1):43-9.
74. 75.0 75.1 Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2005;330:449
75. Caraffa A, Cerulli G, Projetti M, Aisa G, Rizzo A. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4(1):19-21. doi: 10.1007/BF01565992. PMID: 8963746.
76. Achenbach L, Krutsch V, Weber J, Nerlich M, Luig P, Loose O, Angele P, Krutsch W. Neuromuscular exercises prevent severe knee injury in adolescent team handball players. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy. 2018 Jul 1;26(7):1901-8.
77. Knee injury prevention CPG: sekwencja ćwiczeń rozgrzewających dla sportów terenowych Dostępne od: https://youtu.be/RfROpda4kvg
78. Thompson-Kolesar JA, Gatewood CT, Tran AA, Silder A, Shultz R, Delp SL, Dragoo JL. Age influences biomechanical changes after participation in an anterior cruciate ligament prevention program. The American journal of sports medicine. 2018 Mar;46(3):598-606.
79. Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett Jr W. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. The American journal of sports medicine. 2005 Jul;33(7):1003-10.
80. Ćwiczenia zapobiegające urazom ACL (program PEP) Dostępne od:https://youtu.be/7Lag8uNU6AQ
81. Webster KE, Hewett TE. Meta-analiza meta-analiz programów treningowych w zakresie redukcji urazów więzadła krzyżowego przedniego. J Orthop Res. 2018 Oct;36(10):2696-2708. doi: 10.1002/jor.24043. Epub 2018 Jun 13. PMID: 29737024.
82. Brukner, Khan. Clinical Sports Medicine. 3rd edition.Ch 27. Tata McGraw-Hill Publishing. New Delhi.