Jeden z największych kalifornijskich planów ubezpieczeń zdrowotnych wyróżnił się, i to nie w dobry sposób.

Stanowy Departament Zarządzanej Opieki Zdrowotnej uderzył Anthem Blue Cross z 9,6 mln USD kar od stycznia 2014 r. do początku listopada 2019 r., zgodnie z kalifornijską analizą Healthline danych agencji. To około 44% z 21,7 miliona dolarów kar, które departament wydał przeciwko planom zdrowotnym z pełną obsługą w tym okresie.

A jednak Anthem pokrył tylko 10% do 13% Kalifornijczyków z planami regulowanymi przez departament. Rocznie średnio 3,8 miliona Kalifornijczyków było zapisanych do planu w okresie analizowanym.

Dla porównania, Kaiser Permanente pokrył prawie jedną trzecią Kalifornijczyków w planach regulowanych przez departament w tym czasie, ale otrzymał 11% kar. (Kaiser Health News, który produkuje California Healthline, nie jest powiązany z Kaiser Permanente.)

„Jednym z powodów, Blue Cross ma więcej działań jest ze względu na plan historycznych niepowodzeń prawidłowo zidentyfikować i obsługi skarg i odwołań enrollee,” rzeczniczka departamentu Rachel Arrezola powiedział przez e-mail.

Anthem powiedział, że traktuje wszystkie zażalenia enrollee poważnie.

„Anthem dokonał znaczących zmian w swoim procesie zażaleń i odwołań, jak również inwestycji w ulepszenia systemu, aby pomóc zapewnić, że upraszczamy doświadczenie opieki zdrowotnej dla konsumentów,” powiedział rzecznik Michael Bowman za pośrednictwem poczty elektronicznej.

Grzywny przeciwko Anthem są związane z wieloma z 553 działań wykonawczych, że departament podjął przeciwko planu zdrowotnego za naruszenia, takie jak biorąc zbyt długo, aby odpowiedzieć na skargę enrollee, niewłaściwie odmawiając roszczeń i nie pokrywając koszty opieki poza siecią, które powinny być objęte.

Sankcje przeciwko Anthem stanowią więcej niż jedną trzecią z 1,432 działań wykonawczych departamentu wydane. Mogą one obejmować ugody wymagające plany zmienić złe praktyki, cease-and-desist zamówień, orzeczeń sądowych i skarg cywilnych.

„Głównym celem działania wykonawczego jest zmiana zachowania planu zdrowia do przestrzegania prawa,” Arrezola said.

Daty działań wykonawczych nie zawsze pokrywają się z kiedy naruszenia wystąpiły. Departament może zająć lata, aby przetworzyć niektóre działania wykonawcze, a także przetwarza niektóre w partiach, dzięki czemu porównania rok do roku są mylące.

W 2017 roku departament wydał grzywnę w wysokości 5 milionów dolarów dla Anthem za wielokrotne nierozwiązanie skarg konsumentów w sposób terminowy. Ale po długich negocjacjach, departament i plan zdrowotny osiadły w czerwcu na grzywnie w wysokości 2,8 miliona dolarów wraz z umową, że Anthem zainwestuje 8,4 miliona dolarów, aby dokonać ulepszeń.

Departament Managed Health Care, który nadzoruje plany zdrowotne, które obejmują około 26 milionów Kalifornijczyków, jest największym państwowym regulatorem ubezpieczeń zdrowotnych. Od 2000 roku, kiedy to agencja została utworzona, nałożyła 73 miliony dolarów grzywny na licencjonowane plany zdrowotne.

Anthony Wright, dyrektor wykonawczy grupy adwokackiej Health Access California, powiedział, że grzywny są ważnym sposobem ochrony konsumentów, ale opowiedział się za jeszcze większymi karami.

„Nie chcemy, aby te wykroczenia były kosztem prowadzenia działalności gospodarczej, gdy nie spełniają standardów i ochrony konsumentów, których oczekujemy od nich”, powiedział.

Wright powiedział, że to ważne dla konsumentów, aby sprawdzić plan zdrowia egzekwowania zapisów przed ich zapisaniem, które mogą być dostępne za pośrednictwem strony internetowej departamentu.

Ale Wright przyznał, że wiele osób nie ma wyboru, co czyni departamentu rolę nadzoru jeszcze bardziej istotne.

„Najważniejszą rzeczą są grzywny i działania naprawcze”, powiedział Wright, „aby upewnić się, że te praktyki się kończą.”

Ta historia została wyprodukowana przez KHN, która publikuje California Healthline, redakcyjnie niezależną usługę California Health Care Foundation.

.