Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym (APS) mogą być oceniani w warunkach ambulatoryjnych. Ocena w warunkach szpitalnych jest wymagana, jeśli u pacjenta wystąpi istotne zdarzenie kliniczne. Pacjenci z katastrofalnym APS (CAPS) wymagają intensywnej obserwacji i leczenia, często na oddziale intensywnej terapii.

Ogólnie, schematy leczenia APS muszą być zindywidualizowane w zależności od aktualnego stanu klinicznego pacjenta i historii zdarzeń zakrzepowych. Osoby bezobjawowe, u których wyniki badań krwi są dodatnie, nie wymagają szczególnego leczenia.

Leczenie profilaktyczne

Należy wyeliminować inne czynniki ryzyka, takie jak doustne środki antykoncepcyjne, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze lub hiperlipidemia. Profilaktyka jest konieczna podczas zabiegów chirurgicznych lub hospitalizacji, jak również zarządzanie każdą towarzyszącą chorobą autoimmunologiczną.

Duża dawka aspiryny jest szeroko stosowana w tym środowisku; jednak skuteczność małej dawki aspiryny jako pierwotnej profilaktyki APS pozostaje nieudowodniona. Niepotwierdzone są doniesienia, że klopidogrel jest pomocny u osób z APS i może być przydatny u pacjentów uczulonych na aspirynę.

W przypadku pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) należy rozważyć zastosowanie hydroksychlorochiny, która może mieć swoiste właściwości przeciwzakrzepowe.

Rozważyć zastosowanie statyn, szczególnie u pacjentów z hiperlipidemią.

Leczenie zakrzepicy

Prowadzić pełną antykoagulację za pomocą dożylnej lub podskórnej heparyny, a następnie leczenie warfaryną. W oparciu o najnowsze dowody, rozsądny cel dla międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR) wynosi 2,0-3,0 dla zakrzepicy żylnej i 3,0 dla zakrzepicy tętniczej. Pacjenci z nawracającymi incydentami zakrzepowymi mogą wymagać INR 3,0-4,0. W ciężkich lub opornych na leczenie przypadkach można zastosować połączenie warfaryny i aspiryny. Leczenie istotnych zdarzeń zakrzepowych u pacjentów z APS jest na ogół dożywotnie.

Bezpośrednie doustne antykoagulanty (tj. bezpośrednie inhibitory trombiny i inhibitory czynnika Xa, takie jak rywaroksaban) były stosowane u pacjentów z nietolerancją warfaryny/alergią lub słabą kontrolą antykoagulantów. W badaniu Rivaroxaban for Antiphospholipid Syndrome (RAPS) – kontrolowanym, otwartym badaniu fazy II/III typu non-inferiority z udziałem 116 pacjentów z APS – procentowa zmiana potencjału endogennej trombiny w ciągu 42 dni w przypadku rywaroksabanu była mniejsza niż w przypadku warfaryny. Ponieważ jednak w ciągu 210 dni obserwacji w żadnej z grup nie wystąpiły zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, badacze doszli do wniosku, że rywaroksaban może być skuteczną i bezpieczną alternatywą u pacjentów z APS i wcześniejszą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (VTE).

W badaniu kohortowym 176 pacjentów z APS obserwowanych przez medianę 51 miesięcy odnotowano zwiększone ryzyko nawracających zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i samej nawracającej VTE u pacjentów otrzymujących bezpośrednie doustne antykoagulanty w porównaniu z pacjentami otrzymującymi warfarynę. Nie stwierdzono różnic między stosowaniem rywaroksabanu i apiksabanu ani między jedno-, dwu- i trójdodatnim APS.

Badanie III fazy Rivaroxaban in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome (TRAPS), prowadzone u pacjentów z APS wysokiego ryzyka, potrójnie dodatnich pod względem antykoagulantu toczniowego, antykardiolipiny i przeciwciał przeciwkoβ2-glikoproteinie I o tym samym izotypie, zostało przedwcześnie zakończone po włączeniu 120 pacjentów z powodu nadmiernej częstości występowania tętniczych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów przyjmujących rywaroksaban: 12% (4 udary niedokrwienne mózgu i 3 zawały mięśnia sercowego) w porównaniu z 0% u pacjentów przyjmujących warfarynę, po 569 dniach obserwacji.

W maju 2019 roku Europejska Agencja Leków (EMA) wydała wytyczne zalecające niestosowanie doustnych antykoagulantów o bezpośrednim działaniu (w tym rywaroksabanu, apiksabanu, edoksabanu i eteksylanu dabigatranu) u pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie, u których rozpoznano APS, w szczególności u tych, którzy są potrójnie dodatni. Stanowi to jednak wyzwanie dla klinicystów, ponieważ aktualne wytyczne zalecają stosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów w leczeniu VTE. Część pacjentów z pierwszą nieprowokowaną VTE będzie miała przeciwciała antyfosfolipidowe, a część z nich będzie miała APS. Jednakże, kiedy pacjent zgłasza się z nieprowokowaną VTE, nie można stwierdzić, czy APS jest obecny, ponieważ rozpoznanie APS wymaga przeprowadzenia badań przy dwóch lub więcej okazjach w odstępie co najmniej 12 tygodni.

Rytuksymab może być rozważany w przypadku nawracającej zakrzepicy pomimo odpowiedniej antykoagulacji. W nierandomizowanym badaniu prospektywnym wykazano, że rytuksymab jest skuteczny w przypadku objawów aPL niezwiązanych z kryteriami (tj. małopłytkowość i owrzodzenia skóry).

Uwagi położnicze

Wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists (oparte głównie na konsensusie i opiniach ekspertów) zalecają, aby kobiety z APS, u których w poprzednich ciążach występowała zakrzepica, otrzymywały profilaktyczną antykoagulację podczas ciąży i przez 6 tygodni po porodzie. W przypadku kobiet z APS bez zakrzepicy w wywiadzie wytyczne sugerują, że uzasadniony może być nadzór kliniczny lub profilaktyczne stosowanie heparyny przed porodem oraz 6-tygodniowa antykoagulacja po porodzie.

Profilaktyka w ciąży polega na stosowaniu heparyny podskórnej (najlepiej heparyny drobnocząsteczkowej) i aspiryny w małej dawce. Terapię wstrzymuje się w czasie porodu i wznawia po porodzie, kontynuując ją przez 6-12 tygodni lub długotrwale u pacjentek z zakrzepicą w wywiadzie.

Europejska Liga do Walki z Reumatyzmem (EULAR) opublikowała zalecenia dotyczące zdrowia kobiet i postępowania w przypadku planowania rodziny, wspomaganego rozrodu, ciąży i menopauzy u chorych na SLE i/lub APS. EULAR zaleca również profilaktyczne stosowanie heparyny i aspiryny w małych dawkach w czasie ciąży u chorych z APS.

Warfaryna jest przeciwwskazana w ciąży. Kobiety karmiące piersią mogą stosować heparynę i warfarynę.

Kortykosteroidy nie okazały się skuteczne u osób z pierwotnym APS, a ponadto wykazano, że zwiększają zachorowalność matek i wskaźniki wcześniactwa płodu.

Niestety obecne leczenie nie zapobiega powikłaniom w 20-30% ciąż z APS. Retrospektywne badania kliniczne sugerują, że leczenie hydroksychlorochiną może pomóc w zapobieganiu powikłaniom ciąży u kobiet z aPL i APS, a strategia ta jest obecnie badana w randomizowanym, kontrolowanym, wieloośrodkowym badaniu.

Zobacz także Zespół antyfosfolipidowy i ciąża.

Katastrofalny zespół antyfosfolipidowy

Pacjenci z CAPS są na ogół bardzo chorzy, często z aktywnym SLE. Stan ten jest zbyt rzadki, aby można było przeprowadzić badania kliniczne, ale odnotowano poprawę śmiertelności po zastosowaniu potrójnej terapii składającej się z antykoagulacji, kortykosteroidów oraz wymiany osocza i/lub dożylnej immunoglobuliny. Ponadto należy zwrócić uwagę na zaburzenia towarzyszące (np. infekcje, SLE). Cyklofosfamid był stosowany w przypadkach związanych z SLE, jednak jego zastosowanie w pierwszym trymestrze ciąży zwiększa ryzyko utraty płodu. W przypadkach opornych na leczenie lub nawracających stosowano rytuksymab i ekulizumab.