Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA) jest wywoływana przez przeciwciała, a w większości przypadków przeciwciałem pośredniczącym jest immunoglobulina (Ig) G. Ten typ AIHA jest określany jako autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna. Ten typ AIHA jest określany jako „ciepły” AIHA, ponieważ przeciwciała IgG najlepiej wiążą się w temperaturze ciała. W „zimnym” AIHA pośredniczą przeciwciała IgM, które wiążą się maksymalnie w temperaturze poniżej 37°C. AIHA wywołane reakcją na lek jest rzadkie, a szacunkowa roczna częstość występowania ciężkiego AIHA związanego z lekami wynosi 1:1 000 000.1 W tym artykule omówiono postępowanie w najczęstszych typach AIHA, ze szczególnym uwzględnieniem ciepłego, zimnego i wywołanego lekami AIHA; ocena i diagnostyka AIHA została omówiona w oddzielnym artykule.

Ciepła autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna

W AIHA w hemolizie pośredniczą przeciwciała, które wiążą się z powierzchnią czerwonych krwinek. AIHA, w której przeciwciała IgG są przeciwciałami atakującymi, jest określana jako ciepła AIHA. Termin „ciepły” odnosi się do faktu, że przeciwciała najlepiej wiążą się w temperaturze ciała (37°C). W ciepłym AIHA badania wykazują cząsteczki IgG przyczepione do powierzchni czerwonych krwinek, a u 50% pacjentów stwierdza się również obecność C3. Od 50% do 90% przypadków AIHA jest spowodowanych ciepłymi przeciwciałami.2,3 Częstość występowania ciepłego AIHA różni się w zależności od serii, ale wynosi około 1 przypadek na 100 000 pacjentów rocznie; ta forma hemolizy częściej dotyka kobiet niż mężczyzn.4,5

Opcje terapeutyczne

Pierwsza linia

Steroidy. Cel terapii w ciepłym AIHA może być trudny do określenia. Jednak większość zgadza się, że rozsądnym celem jest hematokryt powyżej 30% (lub wyższy, aby zapobiec objawom) z minimalnym wzrostem liczby retikulocytów, co świadczy o znacznym spowolnieniu procesu hemolitycznego. Początkowe leczenie ciepłej postaci AIHA polega na podawaniu prednizonu w standardowej dawce 1 mg/kg m.c. na dobę (tab. 1).6,7 Pacjenci powinni również otrzymywać inhibitory pompy protonowej, aby zapobiec wystąpieniu owrzodzeń. Odpowiedź pacjenta na leczenie prednizonem może trwać do 3 tygodni. Kiedy hematokryt u pacjenta przekroczy 30%, prednizon jest powoli zmniejszany. Chociaż około 80% pacjentów reaguje na steroidy, tylko 30% może być całkowicie odstawionych od steroidów. Dla pacjentów, którzy mogą być utrzymywani na dziennej dawce steroidów 10 mg lub mniej, steroidy mogą być najbardziej rozsądną długoterminową terapią. Ponadto, ponieważ aktywna hemoliza prowadzi do zwiększonego zapotrzebowania na kwas foliowy, pacjentom z ciepłym AIHA często przepisuje się kwas foliowy w dawce 1 mg na dobę, aby zapobiec niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem kwasu foliowego.

Rituximab. Coraz częściej do początkowego leczenia steroidami dodaje się terapię rytuksymabem (anty-CD20). W dwóch badaniach klinicznych wykazano zarówno zwiększenie długotrwałej, jak i krótkotrwałej odpowiedzi na leczenie z zastosowaniem rytuksymabu.8,9 Ważną kwestią jest to, że większość pacjentów reaguje na rytuksymab stopniowo, w ciągu kilku tygodni, dlatego nie należy oczekiwać szybkiej odpowiedzi. W większości badań stosowano tradycyjne dawkowanie 375 mg/m2 tygodniowo przez 4 tygodnie. Odpowiedzi te wydają się być trwałe, ale podobnie jak w małopłytkowości immunologicznej (ITP), skuteczne jest powtórne leczenie rytuksymabem.

Głównymi działaniami niepożądanymi rytuksymabu są reakcje po infuzji, które często nasilają się po podaniu pierwszej dawki. Reakcje te można kontrolować za pomocą leków przeciwhistaminowych, steroidów oraz, w przypadku ciężkich sztywności, meperydyny. Rzadko u pacjentów może wystąpić neutropenia (około 1:500), która wydaje się mieć charakter autoimmunologiczny. Zakażenia wydają się być tylko minimalnie zwiększone podczas stosowania rytuksymabu.10 Jedną z grup ryzyka są przewlekli nosiciele wirusa zapalenia wątroby typu B, u których może dojść do reaktywacji wirusa, co może być śmiertelne. Dlatego u pacjentów, u których rozważa się zastosowanie rytuksymabu, należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku nosicielstwa wirusa zapalenia wątroby typu B.11 U pacjentów otrzymujących rytuksymab istnieje bardzo niewielkie ryzyko wystąpienia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii, która występuje częściej u pacjentów z nowotworami i u pacjentów poddanych silnej immunosupresji. Całkowite ryzyko jest nieznane, ale wynosi mniej niż 1:50 000.