Od suchego igłowania do stymulacji przezczaszkowej, dowiedz się, co działa najlepiej w leczeniu bólu mięśniowo-powięziowego.

Ból mięśniowo-powięziowy jest ogólnie opisywany jako napięte lub twarde pasmo w obrębie mięśnia, z tkliwością i bólem, który może być obecny zarówno lokalnie, regionalnie, lub „wtórnie” do innego stanu. Szacuje się, że ból mięśniowo-powięziowy dotyka około 44 milionów Amerykanów.1 Ostatnie badania zidentyfikowały komponent mięśniowo-powięziowy bólu u 30% pacjentów w praktyce internistycznej, 55% pacjentów w klinice bólu głowy i szyi, oraz do 85% do 95% przypadków w centrum bólu.2-5

Pomimo, że dokładny mechanizm nie jest w pełni zrozumiały, zespół bólu mięśniowo-powięziowego (MPS) charakteryzuje się przede wszystkim rozwojem punktów spustowych. Te punkty spustowe znajdują się w obrębie mięśni, powięzi lub wstawek ścięgnistych i są rutynowo diagnozowane palpacyjnie.6

Jakimś zainteresowaniem cieszy się zmienność bólu mięśniowo-powięziowego i zapalenia w ogóle, w odniesieniu do hormonów, a konkretnie cyklu menstruacyjnego. W badaniu przeprowadzonym przez Dao i wsp. kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne częściej odczuwały ból przez cały cykl miesiączkowy, podczas gdy u kobiet nieprzyjmujących środków antykoncepcyjnych ból występował na przemian z okresami wolnymi od bólu.7 Tak więc wydaje się, że doustne środki antykoncepcyjne w rzeczywistości zwiększają częstotliwość występowania bólu mięśniowo-powięziowego u kobiet.

Zależność pomiędzy bólem mięśniowo-powięziowym a czynnikami psychospołecznymi może być złożona i nie w pełni doceniana przez klinicystów, co potwierdza literatura. Na przykład, Schwartz i wsp. wykorzystali profile Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) do porównania 42 skutecznie leczonych pacjentek z bólem mięśniowo-powięziowym z 42 nieskutecznie leczonymi kobietami z dysfunkcją mięśniowo-powięziową.

W obu grupach, odchylenie od normy było diagnostyczne dla „zaburzenia psychofizjologicznego naznaczonego represją i somatyzacją”, nawet jeśli nieskutecznie leczone pacjentki miały znacznie wyższą dysfunkcję w MMPI.8 W oddzielnym badaniu, osoby z endometriozą w wywiadzie miały znacznie wyższy odsetek nadwrażliwości i miofazowych punktów spustowych niż populacja ogólna.9

Tabela 1 zawiera listę czynników przyczyniających się do rozwoju bólu miofazowego. Jednym z czynników przyczyniających się do powstania bólu mięśniowo-powięziowego jest palenie tytoniu. W badaniu 529 pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym narządu żucia, 32% z nich było palaczami i mieli oni znacznie większe nasilenie bólu oraz większą częstotliwość zaburzeń snu i niepokoju psychicznego niż osoby niepalące.10

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie bólu mięśniowo-powięziowego od innych stanów bólowych może być wyzwaniem i musi uwzględniać ewentualne rozpoznanie fibromialgii. American College of Rheumatology (ACR) podaje, że fibromialgia dotyka od 2% do 4% osób, głównie kobiet. Przeglądając liczne artykuły na ten temat, okazuje się, że już samo postawienie diagnozy jest dla wielu lekarzy wyzwaniem. Sprawę dodatkowo utrudnia fakt, że ACR na przestrzeni lat zmieniało podstawowe kryteria diagnostyczne fibromialgii. (Patrz: Rozpoznanie fibromialgii).

W swoim przełomowym artykule Gerwin powiedział, że kiedy zespół bólu mięśniowo-powięziowego staje się przewlekły, ma tendencję do uogólniania się, ale „nie zmienia się w fibromialgię” – która charakteryzuje się występowaniem wielu punktów tkliwych w całym ciele. 11 Rzeczywiście, Bohr zauważył, że aktywne punkty spustowe występowały tylko u 18% pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym, co doprowadziło go do wniosku, że „różni terapeuci nie są w stanie wiarygodnie określić, kiedy punkt spustowy jest obecny u pacjenta z bólem w dolnej części pleców. „12

Punkty spustowe

Punkty spustowe są najczęściej charakteryzowane przez dwie cechy pierwotne i dwie wtórne (Tabela 2).13,14 Chociaż punkty spustowe są zwykle odróżniane od punktów czucia, istnieją pewne sugestie, że oba są częścią jednego spektrum klinicznego. Główną opisywaną różnicą jest to, że punkty spustowe wywołują ból o charakterze przewodzenia, podczas gdy punkty tkliwe generują ból w miejscu palpacji.15 Punkty spustowe są dalej klasyfikowane jako aktywne i utajone. Utajone punkty spustowe wywołują uczucie bólu tylko przy bezpośrednim ucisku. Aktywne punkty spustowe wywołują ból zarówno spontanicznie, jak i pod wpływem ucisku.16

Związek między bólem mięśniowo-powięziowym a fibromialgią, a także zamieszanie wokół nich, istnieją od dawna. W jednym z ciekawszych badań nad fibromialgią i zespołem bólu mięśniowo-powięziowego, autorzy zlecili 4 ekspertom w dziedzinie bólu mięśniowo-powięziowego i 4 ekspertom w dziedzinie fibromialgii zbadanie 3 grup pacjentów – tych, u których zdiagnozowano fibromialgię, tych z bólem mięśniowo-powięziowym i 8 zdrowych osób. Wszyscy lekarze byli zaślepieni co do diagnozy.

W obu grupach chorobowych, miejscowa tkliwość była powszechna (65% do 82%), ale co ciekawe, eksperci od bólu mięśniowo-powięziowego znaleźli ją częściej – w 82%. Aktywne punkty spustowe zostały znalezione w 18% badań pacjentów z fibromialgią i bólem mięśniowo-powięziowym, ale „utajone punkty spustowe były rzadkie we wszystkich grupach.” Gdy zastosowano „bardziej liberalną definicję punktów spustowych”, wynik pozytywny uzyskano u 23% do 38% pacjentów z fibromialgią lub bólem mięśniowo-powięziowym. Istniały znaczne problemy z wiarygodnością i autorzy doszli do wniosku, że nie ma spójności wśród ekspertów w 23% do 38% pacjentów. Innymi słowy, wszyscy pacjenci z fibromialgią mają pewne bóle mięśniowo-powięziowe, ale nie wszyscy pacjenci z bólami mięśniowo-powięziowymi mają fibromialgię! 17

Leczenie bólu mięśniowo-powięziowego

Suche igłowanie

Tradycyjnym sposobem leczenia bólu mięśniowo-powięziowego, zalecanym pierwotnie przez Janet G. Travell, MD, twórczynię terminu zespół bólu mięśniowo-powięziowego, jest suche igłowanie.18. Chociaż istnieją negatywne prace dotyczące skuteczności suchego igłowania, istnieje znacznie więcej prac wskazujących na bardzo wyraźną odpowiedź, zwłaszcza gdy ciepło jest dodawane do suchego igłowania.19,20 U 41 pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym górnej części trapezu, suche igłowanie raz w tygodniu przez 3 tygodnie spowodowało znaczne zmniejszenie bólu (P < 0,001). Ponadto zmniejszenie bólu wiązało się z poprawą samopoczucia, funkcjonowania i poziomu niepełnosprawności.21

Ostatnio badacze analizowali zastosowanie suchego igłowania w połączeniu z innymi metodami terapeutycznymi. W jednym z badań naukowcy porównali powierzchowne igłowanie na sucho w połączeniu z aktywnym rozciąganiem z samym rozciąganiem. Badacze stwierdzili, że suche igłowanie plus rozciąganie było znacząco bardziej skuteczne (P = 0,043).22 Autorzy napisali: „Suche igłowanie, po którym następuje aktywne rozciąganie, jest bardziej skuteczne niż samo rozciąganie w dezaktywacji punktów spustowych (zmniejszając ich wrażliwość na ucisk) i bardziej skuteczne niż brak leczenia w zmniejszaniu subiektywnego bólu. Rozciąganie bez wcześniejszej dezaktywacji może zwiększać wrażliwość punktów spustowych.”

W badaniu 138 mężczyzn z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego i przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniej skuteczna okazała się terapia oceniająca i uwalniająca punkty spustowe niż terapia oceniająca i uwalniająca punkty spustowe połączona z terapią relaksacyjną (RT).23 Ponad połowa pacjentów leczonych protokołem terapii oceniającej i uwalniającej punkty spustowe miała 25% lub większy spadek w punktacji bólu i objawów moczowych, zauważyli badacze. U osób z 50% lub większym poziomem poprawy, mediana punktacji zmniejszyła się o 69% i 80% odpowiednio dla bólu i objawów ze strony układu moczowego.23

W innym badaniu dotyczącym bólu mięśni żuchwy, porównano efekt suchego igłowania w klasycznie uznanych punktach akupunkturowych z suchym igłowaniem w obszarach skóry nie uznanych za punkty akupunkturowe lub tzw. pozorowaną akupunkturą. Zasadniczo nie stwierdzono różnicy pomiędzy akupunkturą pozorowaną a akupunkturą właściwą – w obu grupach nastąpiła poprawa.24 Autorzy doszli do wniosku, że „zarówno akupunktura, jak i akupunktura pozorowana zmniejszały ból wywołany mechaniczną stymulacją mięśni żwaczy u pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym. Ta redukcja bólu nie była jednak zależna od tego, czy igłowanie było wykonywane w standardowych punktach akupunkturowych, czy w innych obszarach skóry. Wyniki te sugerują, że zmniejszenie bólu wynikające z bodźca szkodliwego (tj. igłowanie) może nie być specyficzne dla lokalizacji bodźca, jak przewidywano w literaturze klasycznej akupunktury. „24

Elektromedycyna

Badano również inne metody „uwalniania” mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, w tym terapeutyczne ultradźwięki, laseroterapię i przezskórną elektryczną stymulację nerwów (TENS). Terapeutyczne ultradźwięki, z lub bez rozciągania mięśni i mięśniowo-powięziowego, okazały się bardziej skuteczne niż samo rozciąganie mięśni.25 Wcześniejsze badanie wykazało, że 5 kolejnych dni anodowej przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS; 1 mA anodowo na M1 przez 20 minut) w połączeniu ze standardowym rozciąganiem było znacznie skuteczniejsze niż stymulacja pozorowana w zakresie biernego zakresu ruchu barku.26

W innym badaniu porównano ciągłe ultradźwięki (3 MHz, 1 W/cm), pulsujące ultradźwięki (3 MHz, 1 W/cm, stosunek 1:1) i leczenie pozorowane. Wszystkie trzy grupy miały znaczącą poprawę we wszystkich punktacjach bólu, nasilenia skurczów mięśni, oceny funkcji i niektórych sub-parametrach skali jakości życia (P < 0,05). Grupa ultradźwięków ciągłych miała istotnie większą poprawę w zakresie bólu w spoczynku (P < 0,05). Nie zaobserwowano jednak istotnych statystycznie różnic w pozostałych parametrach (P > 0,05).27

Gur i wsp. porównali terapię laserem niskopoziomowym z placebo, stosowanym codziennie przez 2 tygodnie (z wyjątkiem weekendów). Grupa stosująca aktywny laser wykazała istotnie większą poprawę.28 TENS jest również szeroko stosowany w leczeniu fibromialgii i bólu mięśniowo-powięziowego. W badaniu przeprowadzonym przez Graff-Radford i wsp. uzyskano znaczne złagodzenie bólu (TENS o wysokiej intensywności; 100 Hz, 250 msec) i zmniejszenie bólu (TENS o niższej intensywności; 2 Hz, 250 msec).29 Wyniki sugerują, że „TENS o wysokiej częstotliwości i intensywności jest skuteczny w zmniejszaniu bólu mięśniowo-powięziowego”. Pomimo tych wyników, TENS „nie odzwierciedlał zmian w lokalnej wrażliwości punktów spustowych,” podsumowali autorzy.

Terapia fizyczna i wiadomość

Jedno badanie oceniało pacjentów, którzy otrzymali 6 sesji fizykoterapii, z połową grupy nauczoną kombinacji automasażu i ćwiczeń w domu. Pacjenci w grupie stosującej kombinację mieli znacząco większą poprawę w zakresie bólu niż ci, którzy nie wykonywali automasażu i ćwiczeń w domu.30

W przeglądzie 10 różnych badań oceniających wpływ masażu na fibromialgię, uwolnienie mięśniowo-powięziowe miało znacząco pozytywny wpływ na ból i „średni wpływ na lęk i depresję w przeciwieństwie do placebo.” Myofascial release poprawił ból, sztywność i jakość życia. Masaż tkanki łącznej poprawił depresję i jakość życia, a ręczny masaż limfatyczny był lepszy od masażu tkanki łącznej. Masaż Shiatsu również poprawił ból, próg bólu, zmęczenie, sen i jakość życia; natomiast masaż szwedzki nie poprawił żadnego z tych wyników klinicznych.31

Terapia medyczna

Lokalne środki znieczulające były również stosowane w tym, co jest czasami nazywane mokrym igłowaniem zarówno w fibromialgii, jak i bólu mięśniowo-powięziowym, z badaniami wykazującymi poprawę w ocenie bólu. W jednym badaniu porównawczym porównano pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym z pacjentami z fibromialgią po iniekcjach punktów spustowych z miejscowym środkiem przeciwbólowym (0,5% ksylokaina).32 W porównaniu obu grup natychmiastowa skuteczność iniekcji była znacząco mniejsza (P < 0,05) w grupie z fibromialgią niż w grupie z bólem mięśniowo-powięziowym w oparciu o trzy kliniczne punkty końcowe: natężenie bólu, próg bólu i zakres ruchu. Dwa tygodnie po iniekcji, obie grupy wykazały znaczącą poprawę (P < 0,05) we wszystkich trzech parametrach w porównaniu z pomiarami przed iniekcją. Jednak pacjenci z fibromialgią mieli znacznie większą bolesność po iniekcji przez dłuższy czas niż ci z bólem mięśniowo-powięziowym.32

W innym badaniu porównawczym 29 pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym przydzielono losowo do jednej z trzech grup terapeutycznych: wstrzyknięć lidokainy (0,5% lidokainy), suchego igłowania lub wstrzyknięć onabotulinumtoxinA (Botox; 10-20 j.m. w każdy punkt spustowy), a następnie rozciągania zaangażowanych grup mięśni.33 Pacjentów poinstruowano, aby kontynuowali swoje domowe programy ćwiczeń. Próg bólu i punktacja bólu uległy znacznej poprawie we wszystkich trzech grupach. W grupie z lidokainą wartości progu bólu były istotnie wyższe niż w grupie z suchą igłą, a punktacja bólu istotnie niższa niż zarówno w grupie onabotulinumtoxinA, jak i w grupie z suchą igłą. We wszystkich przypadkach wizualna punktacja analogowa uległa istotnemu zmniejszeniu w grupie wstrzyknięć lidokainy i onabotulinumtoxinA i nie uległa istotnej zmianie w grupie suchej igły. Autorzy doszli do wniosku, że lidokaina była znacznie skuteczniejsza niż suche igłowanie lub wstrzyknięcia onabotulinumtoxinA.33

W jednym z badań dotyczących stosowania klonazepiny benzodiazepinowej (Klonopin) u pacjentów z zaburzeniem skroniowo-żuchwowym z bólem mięśniowo-więzadłowym stwierdzono, że pacjenci, którzy nie reagowali na szynę okluzyjną, zachowanie i fizykoterapię, uzyskali większą odpowiedź na klonazepam. Istnieje jednak istotne pytanie dotyczące możliwych skutków ubocznych w postaci depresji i zaburzeń czynności wątroby.34

Terapie komplementarne i alternatywne

Użycie muzyki było również badane u pacjentów z fibromialgią. Grupę 120 pacjentów podzielono na 4 grupy: 1) pacjenci słuchali muzyki Bacha, 2) pacjenci byli poddawani stymulacji wibracyjnej na kombinacji punktów akupunkturowych; 3) pacjenci mieli zarówno muzykę, jak i wrażenia wibracyjne z włączeniem binauralnych uderzeń; oraz 4) pacjenci nie otrzymywali żadnej stymulacji. Wszystkie 4 grupy wykazały znaczącą poprawę, jednak największe zmniejszenie bólu nastąpiło u tych, którzy otrzymali kombinację muzykoterapii i wibracji. Fakt, że grupa nieleczona wykazała poprawę sugeruje „efekt placebo”. „35

Trening mindfulness może być również pomocny dla pacjentów z bólem mięśniowo-powięziowym. W jednym z badań, trening mindfulness był prowadzony przez 7 tygodni w grupie pacjentów z fibromialgią. Pacjenci ci odnotowali znaczący spadek gniewu, lęku i depresji w stosunku do poziomu wyjściowego. Ta poprawa nastroju utrzymywała się przez około 3 miesiące.36

W fibromialgii i bólu mięśniowo-powięziowego, niedobór magnezu jest powszechny i należy rozważyć terapię zastępczą magnezu.37

Wnioski

Fibromialgia jest znacznie trudniejsza do zdiagnozowania i leczenia niż ból mięśniowo-powięziowy. Ogólnie rzecz biorąc, wydaje się, że długotrwałe stosowanie suchego igłowania, zwłaszcza z dodatkiem ciepła, może być równie skuteczne jak większość nowszych metod. Miejscowe wstrzyknięcia środków znieczulających, laser i TENS byłyby kolejnymi potencjalnymi metodami. Laser może być stosowany jako trzeci poziom leczenia.

1. Wheeler AH. Myofascial zaburzenia bólowe: teoria do terapii. Drugs. 2004;64(1):45-62.
2. Skootsky SA, Jaeger B, Oye Rk. Częstość występowania bólu myofascial w ogólnej praktyce medycyny wewnętrznej. West J Med. 1989;151(2):157-160.
3. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the head and neck: a review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(6):615-623.
4. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, Steele R, Rosomoff H. Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain. 1986;26(2):181-197.
5. Gerwin RD. A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain. J Musculoskeletal Pain. 1995;3(Suppl 1):121.
6. Malanga GA, Cruz Colon EJ. Myofascial low back pain: a review. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010;21(4):711-724.
7. Dao TTT, Knight K, Ton-That V. Modulation of myofascial pain by the reproductive hormones: a preliminary report. J Prosthet Dent. 1998;79(6):663-670.
8. Schwartz RA, Greene CS, Laskin DM. Personality characteristics of patients with myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome unresponsive to conventional therapy. J Dent Res. 1979;58(5):1435-1439.
9. Stratton P, Khachikyan, Sinaii N, Ortiz R, Shah J. Association of chronic pelvic and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain. Obstet Gynecol. 2015;125(3):719-728.
10. Custodio L, Carlson CR, Upton B, Okeson JP, Harrison AL, de Leeuw R. The impact of cigarette smoking on sleep quality of patients with masticatory myofascial pain. J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(1):15-23.
11. Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural history of myofascial pain syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(5):412-420.
12. Bohr T. Problemy z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego i zespołem fibromialgii. Neurology. 1996;46:593-597.
13. Bennett R. Myofascial pain syndromes and their evaluation. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):427-445.
14. Gerwin RD. A review of myofascial pain and fibromyalgia-factors that promote their persistence. Acupunct Med. 2005;23(3):121-134.
15. Yap EC. Myofascial ból – przegląd. Ann Acad Med Singapore. 2007;36(1):43-48.
16. Sciotti VM, Mittak VL, DiMarco L, et al. Clinical precision of myofascial trigger points location in the trapezius muscle. Pain. 2001;93(3):259-266.
17. Wolfe F, Simons DG, Fricton J, Bennett RM, Goldenberg DI, et al. The fibromyalgia and myofascial pain syndromes: a preliminary study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pain syndrome and no disease. J Rheumatol. 1992;19(6):944-51.
18. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999.
19. Tough EA, White AR, Cummings TM, Richards SH, Campbell JL. Acupuncture and dry needling in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Pain. 2009;13(1):3-10.
20. Wang G, Gao Q, Hou J, Li J. Effects of temperature on chronic trapezius myofascial pain syndrome during dry needling therapy. Evid Based Complement Alternat Med. 2014;638268.
21. Gerber LH, Shah J, Rosenberger W, et al. Dry needling alters trigger points in the upper trapezius muscle and reduces pain in subjects with chronic myofascial pain. PM R. 2015 Feb 4. pii: S1934-1482(15)00052-0.
22. Edwards J, Knowles N. Superficial dry needling and active stretching in the treatment of myofascial pain – a randomized controlled trial. Acupunct Med. 2003;21(3):80-86.
23. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, Chan C. Integration of myofascial trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol. 2005;174(1):155-160.
24. Goddard G, Karibe H, McNeill C, Villafuerte E. Acupuncture and sham acupuncture reduce muscle pain in myofascial pain patients. J Orofac Pain. 2002;16(1):71-76.
25. Majlesi J, Unalan H. High-power pain threshold ultrasound technique in the treatment of active myofascial trigger points: a randomized, double-blind, case control study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(5):833-836.
26. Sakrajai P, Janyacharoen T, Jensen MP, et al. Pain reduction in myofascial pain syndrome by anodal transcranial direct current stimulation combined with standard treatment: a randomized controlled study. Clin J Pain. 2014;30(12):1076-1083.
27. Ilter L, Dilek B, Batmaz I, et al. Efficacy of pulsed and continuous therapeutic ultrasound in myofascial pain syndrome: a randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2014, 8. .
28. Gur A, Sarac AJ, Cevik R, Altindage O, Sarac S. Efficacy of 904 nm gallium arsenide low level laser therapy in the management of chronic myofascial pain in the neck: a double-blind and randomize-controlled trial. Lasers Surg Med. 2004;35(3):229-235.
29. Graff-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain. 1989;37(1):1-5.
30. Chan YC, Wang TJ, Chang CC, Chen LC, Chu HY, Lin SP, Chang ST. Short-term effects of self-massage combined with home exercise on pain, daily activity, and autonomic function in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Phys Ther Sci. 2015;27(1):217-221.
31. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effectiveness of different styles of massage therapy in fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2015;20(2):257-264.
32. Hong CZ, Hsueh TC. Difference in pain relief after trigger point injections in myofascial pain patients with and without fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1161-1166.
33. Kamanli A, Kaya A, Ardicoglu O, Ozgocmen S, Zengin FO, Bayik Y. Comparison of lidocaine injection, botulinum toxin injection, and dry needing to trigger points in myofascial pain syndrome. Rheumatol Int. 2005;25(8):604-611.
34. Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administration of clonazepam in the treatment of TMD and associated myofascial pain: a double-blind pilot study. J Craniomandib Disord. 1991;5(3):179-186.
35. Weber A, Werneck L, Paiva E, Gans P. Effects of music in combination with vibration in acupuncture points on the treatment of fibromyalgia. J Altern Complement Med. 2015;21(2):77-82
36. Amutio A, franco C, Perez-Fuentes Mde C, Gazquez JJ, Mercader I. Mindfulness training for reducing anger, anxiety, and depression in fibromyalgia patients. Front Psychol. 2015;12;5:1572.
37. Cox RH, Shealy CN, Cady RK, Veehoff DC, Burnetti-Atwell M, Houston R. Significant magnesium deficiency in depression. J Neurologic Orthopaedic Med Surg. 1996;17(1):7-9. http://www.oasisadvancedwellness.com/learning/magnesium-deficiency-depression.html. Dostęp 28 maja 2015.

.