Badanie węzłów chłonnych stanowi istotną część oceny w kierunku chorób zakaźnych i nowotworów. Układ limfatyczny składa się z narządów, w tym śledziony, kanałów limfatycznych i węzłów chłonnych. Kanały są odpowiedzialne za powrót limfy utworzonej z płynu pozakomórkowego z powrotem do krążenia żylnego.
Na swojej drodze, limfa napotyka wiele węzłów chłonnych. Węzły te składają się z silnie skoncentrowanych skupisk limfocytów, które odgrywają krytyczną rolę w utrzymaniu odporności. Większość kanałów i węzłów chłonnych znajduje się głęboko w ciele i są one zbyt małe, aby można je było ocenić w badaniu fizykalnym. Jednak powierzchowne, większe węzły, o średnicy zbliżonej lub większej niż jeden centymetr, zlokalizowane głównie w okolicy głowy i szyi, w okolicach pachowych i pachwinowych, mogą być badane palpacyjnie i oceniane.
Węzły chłonne w tych okolicach zwykle występują jako miękkie, gładkie, ruchome, nie tkliwe, fasolowate struktury osadzone w tkance podskórnej. Czasami jednak węzły mogą stać się powiększone, nieruchome, twarde i/lub tkliwe w zależności od obecnej patologii. Stan ten jest określany jako limfadenopatia i zwykle wskazuje na infekcję lub, rzadziej, na nowotwór w obszarze drenażu limfatycznego. Ten film będzie przegląd anatomicznej lokalizacji kluczowych węzłów chłonnych, jak również zademonstruje kroki proceduralne tego badania.
Zacznijmy od krótkiego przeglądu węzłów chłonnych w obszarze głowy i szyi. Lista węzłów wyczuwalnych palpacyjnie w tym regionie jest obszerna i obejmuje węzły przeduszne i tylne małżowiny usznej znajdujące się odpowiednio przed i za uchem, węzeł wyrostka sutkowatego umiejscowiony powierzchownie do wyrostka sutkowatego oraz węzły potyliczne znajdujące się u podstawy czaszki. Wokół żuchwy znajdują się węzły migdałkowe, węzły podżuchwowe i węzły podżuchwowe. Kolejna grupa węzłów otacza mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy. Należą do nich węzły szyjne powierzchowne i głębokie. Ostatnią grupą węzłów są węzły obojczykowe, do których zaliczamy węzły nad- i podobojczykowe. Węzły podobojczykowe nazywane są również węzłami koniuszkowymi.
Wchodząc do gabinetu, przedstaw się i krótko wyjaśnij, jakie manewry będziesz wykonywał. Przed rozpoczęciem badania zdezynfekuj ręce, używając miejscowo roztworu dezynfekującego. Zacznij od poproszenia pacjenta o lekkie wygięcie szyi do przodu i sprawdź, czy nie ma wyraźnie powiększonych węzłów. Po kontroli należy palpacyjnie zbadać węzeł przeduszny, znajdujący się przed uchem. Przez cały czas badania badaj palpacyjnie opuszkami palców wskazującego i środkowego, zwracając uwagę na wielkość, kształt, liczbę, elastyczność, konsystencję, ruchomość i tkliwość węzłów obustronnie.
Następnie przejdź do węzła tylnego małżowiny usznej znajdującego się za uchem, a następnie do węzła wyrostka sutkowatego znajdującego się powierzchownie w stosunku do wyrostka sutkowatego oraz do węzłów potylicznych znajdujących się z tyłu u podstawy czaszki. Następnie przejdź do węzłów migdałkowych znajdujących się w kącie żuchwy, węzłów podżuchwowych, które leżą w połowie drogi między kątem a wierzchołkiem żuchwy, oraz węzłów podżuchwowych znajdujących się kilka centymetrów od wierzchołka. Następnie należy zbadać palpacyjnie węzły szyjne powierzchowne, położone poniżej i przed mięśniami mostkowo-obojczykowo-sutkowymi. Głębokie węzły szyjne są rzadko wyczuwalne palpacyjnie. Następnie ocenia się palpacyjnie węzły szyjne tylne, znajdujące się między przednim brzegiem mięśnia trapezowego a tylnym brzegiem mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Na koniec należy zbadać palpacyjnie węzły nadobojczykowe, znajdujące się głęboko w kącie utworzonym przez mięsień mostkowo-obojczykowy i obojczyk, oraz węzły podobojczykowe lub koniuszkowe, znajdujące się na spodniej stronie obojczyka.
Po zbadaniu palpacyjnie węzłów głowy i szyi należy przejść do pach i kończyn górnych. Trzy grupy węzłów pachowych – boczne, podłopatkowe i piersiowe – odprowadzają chłonkę do centralnych węzłów pachowych, które znajdują się głęboko w pachach. Węzły centralne z kolei odprowadzają chłonkę do węzłów koniuszkowych i nadobojczykowych. Spośród czterech grup pachowych tylko węzły centralne są zwykle wyczuwalne palpacyjnie. Ponieważ większość nowotworów piersi drenuje właśnie tę okolicę, należy uważniej badać układ chłonny pachowy i obojczykowy u kobiet. Większość części kończyn górnych odprowadza chłonkę mniej lub bardziej bezpośrednio do pachowych węzłów chłonnych. Jednym z wyjątków jest drenaż z części łokciowej ręki i przedramienia, który najpierw napotyka węzły nadobojczykowe powyżej łokcia.
Aby zbadać lewe węzły pachowe, ustaw się z przodu i po lewej stronie siedzącego pacjenta. Delikatnie chwyć lewy nadgarstek lub łokieć pacjenta i lekko odchyl ramię. Poinformuj pacjenta, że poniższy manewr może być lekko niekomfortowy. Przesuń prawą rękę wysoko do lewej pachy, tuż za mięśniem piersiowym. Kierując palce w stronę połowy obojczyka, przyciśnij je do ściany klatki piersiowej pacjenta i przesuń je w dół, aby wyczuć węzły centralne. Następnie można palpacyjnie zbadać węzły koniuszkowe i nadobojczykowe, jeśli zostały pominięte podczas badania głowy i szyi. Utrzymując lewą rękę pacjenta w tej samej pozycji, palpacyjnie oceniaj węzły nadobojczykowe, które znajdują się przyśrodkowo, około 3 cm powyżej łokcia. Powtórz całe badanie po prawej stronie pacjenta, używając lewej ręki.
Po zakończeniu badania pach i kończyn górnych pacjenta przejdź do kończyn dolnych. Ten region obejmuje powierzchowne pachwinowe węzły chłonne, które znajdują się wysoko w przedniej części uda i drenują różne regiony nóg, brzucha i krocza. Węzły te są często na tyle duże, że można je zbadać palpacyjnie, nawet w normie, i można je podzielić na dwie grupy: grupę poziomą znajdującą się tuż poniżej więzadła pachwinowego i grupę pionową znajdującą się tuż poniżej tętnicy udowej.
Aby zbadać palpacyjnie te węzły, należy poprosić pacjenta, aby położył się na wznak z biodrami w pełni wyprostowanymi lub lekko zgiętymi. Gdy pacjent czuje się komfortowo, zacznij palpacyjnie oceniać poziomą grupę węzłów tuż poniżej więzadła pachwinowego. Przesuwaj dłoń wzdłuż całej długości więzadła, zwracając uwagę na wielkość, kształt i jędrność węzłów. Na koniec palpacyjnie obejrzyj pionową grupę węzłów, która znajduje się przyśrodkowo w stosunku do grupy poziomej i tuż poniżej tętnicy udowej. Na tym kończy się badanie węzłów chłonnych. Podziękuj pacjentowi za współpracę.
Obejrzałeś właśnie film JoVE’a dokumentujący badanie węzłów chłonnych u pacjentów w obszarze głowy i szyi, pach, kończyn górnych i kończyn dolnych. Powinieneś teraz zrozumieć systematyczną sekwencję kroków, które każdy lekarz powinien wykonać, aby przeprowadzić skuteczne badanie węzłów chłonnych. Jak zawsze, dzięki za oglądanie!