Hipomania jest często charakteryzowana jako euforyczne doświadczenie, „łagodna wersja manii”. Na przykład, tutaj WebMD:
„Jest to mniej poważna forma manii. To faktycznie może czuć się całkiem dobrze, ponieważ twój nastrój jest podwyższony i masz więcej energii niż zwykle, ale nie jest to poza kontrolą. Problem w tym, że u osoby z chorobą dwubiegunową hipomania może przekształcić się w manię. Może też zmienić się w poważną depresję.”
Albo Wikipedia; choć nieco bardziej wyważona (wspomniana jest drażliwość), opisuje hipomanię w następujący sposób:
„Charakterystyczne zachowania to niezwykła energiczność, gadatliwość i pewność siebie, często objawiające się ucieczką od kreatywnych pomysłów.”
Czy to nie brzmi atrakcyjnie? Gdyby hipomania była tylko łagodną manią, dlaczego ludzie nie chcieliby do niej wrócić? Ten sposób myślenia o hipomanii wzmacnia skłonność niektórych praktyków do obwiniania pacjentów za brak zgodności: „oni po prostu chcą mieć swoje hajsy.”
Problem polega na tym, że hipomanie czysto euforyczne są, z mojego doświadczenia, raczej rzadkie. To prawda, pacjenci nie przychodzą do nas, aby poskarżyć się na hipomanię euforyczną. Ale nie słyszę o tym zbyt często podczas ich późniejszych depresji. Pacjenci częściej przechodzą przez fazę, która początkowo jest przyjemna, ale później, być może pod wpływem zmniejszonej ilości snu, która towarzyszy wczesnej hipomanii, doświadczenie może zmienić się w coś znacznie bardziej dysforycznego.
Na przykład, pewien bloger pisze: „Zaczynam czuć się wypalony. Podczas gdy nadal mam dużo energii, nie mam tego uczucia 'Kocham świat’ … rzeczy nie zsuwają się po prostu z moich pleców. Staram się nie odbijać na ludziach, ale nie zawsze mi się to udaje …. Staję się o wiele mniej szczęśliwy, radosny i życzliwy. Nie lubię być krytykowany w jakikolwiek sposób.”
Dla innego bogatego przykładu, zobacz blog Sarah Sullivan na temat hipomanii dysforycznej. Albo, jeśli chodzi o książkę o złożoności doświadczenia nastroju – w przypadku, gdy nie słyszysz tych szczegółów codziennie – sprawdź Lost Marbles autorstwa Natashy Tracy. Opisuje ona potworne pobudzenie z intensywnymi, nieustępliwymi myślami samobójczymi podczas nocy, w których w ogóle nie spała. Odkryła, że umiarkowane samookaleczenie przyniosło tymczasową ulgę w tych stanach, pokazując, że cięcie nie jest patognomoniczne dla zaburzeń osobowości borderline, co zaobserwowali również inni blogerzy i badacze.1,2
Czy hipomania dysforyczna jest fazą samej manii? Czy też stanowi zejście do stanu mieszanego? Czy to w ogóle ma znaczenie? Relacje pacjentów dotyczące złożoności ich doświadczeń związanych z nastrojem, takie jak te powyżej, sprawiają, że kontrowersje wywołane przez DSM-5 dotyczące tego, które objawy należy zaliczyć do stanu mieszanego, są niemal komiczne. Przyznać trzeba, że wiele agencji chce, aby gdzieś narysować linie (np. firmy ubezpieczeniowe, FDA, wojsko, system prawny). Możemy podziękować członkom komisji DSM za ich wysiłki. Ale nie mylmy kryteriów ze złożoną rzeczywistością choroby.
Możemy podziękować członkom komitetu DSM za ich wysiłki. Ale nie mylmy kryteriów ze złożoną rzeczywistością choroby.
Takie rozdrażnienie. Chociaż jest ona zabroniona przez definicję stanu mieszanego DSM-5, objaw ten zajmuje poczesne miejsce w badaniach, które określają ilościowo objawy podczas stanów mieszanych. Na przykład w badaniu BRIDGE-II-MIX drażliwość była ogólnie najczęstszym objawem stanu mieszanego (w zależności od tego, jaka definicja tego stanu została użyta).3Gin Malhi i współpracownicy z Australii utworzyli ostatnio akronim „DIP” oznaczający rozproszenie uwagi, drażliwość i pobudzenie psychoruchowe. Stwierdzili oni, że te 3 objawy, z których wszystkie nie są uwzględnione w DSM-5, „mogą być głównymi cechami stanów mieszanych. „4
Także bezsenność. W hipomanii dysforycznej nie jest to klasyczne „zmniejszone zapotrzebowanie na sen”. Pacjenci chętnie zażyliby lorazepam lub zolpidem. Rzeczywiście, mogą być postrzegani przez lekarzy jako „poszukujący leków”, co jest całkowitą ironią losu, jeśli ten sam lekarz przepisuje lek przeciwdepresyjny, który może wywoływać te objawy stanu mieszanego. Niestety, uważam, że jest to niezwykle częste, opierając się na konsultacjach psychiatrycznych w podstawowej opiece zdrowotnej, które obecnie prowadzę.
Definiowanie stanów mieszanych, w tym hipomanii dysforycznej, jest mniej męczące, jeśli przyjmie się „wymiarowe” (żargonowe określenie spektrum) podejście do diagnozy – tak jak zaleca to szefowa Wydziału Spektrum Chorób Dwubiegunowych Narodowego Instytutu Zdrowia Psychicznego.5 (Zwróćcie uwagę na tytuł jej wydziału). Wymiarowy pogląd na stany mieszane traktuje depresję jako kontinuum, od wcale nie mieszanej do w pełni mieszanej.6
Badacze wolą jednak stosować wartości graniczne. W jednej z najnowszych analiz pochodzących z podłużnego zbioru danych Fundacji Stanleya wykorzystano skalę Young Mania Rating Scale (YMRS) i ustalono, że punktem odcięcia dla depresji mieszanej jest więcej niż 2 w YMRS. Spośród wszystkich wizyt z depresją dwubiegunową w ciągu 7 lat, 43% było mieszanych, używając tej definicji.7 Innymi słowy, stany mieszane – zdefiniowane szerzej niż kryteria DSM-5 – są niezwykle częste.
Czy cała ta terminologia ma znaczenie?
Stany mieszane są niezwykle zagadkowe dla pacjentów i niektórych lekarzy. Sam termin „dwubiegunowy” promuje przeciwną koncepcję: przeciwstawne „bieguny”, które jako takie nie mogą się „mieszać”. Jedna z pacjentek przez 24 lata nie rozpoznawała swojej dwubiegunowości z powodu tej terminologii; doświadczyła dramatycznego zwrotu w przebiegu i zrozumieniu dzięki indywidualnej psychoedukacji (20 minut podczas każdej wizyty terapeutycznej spędzała na czytaniu z podręcznika!).8 Nasza grupa stwierdziła, że zmniejszenie dawki leku przeciwdepresyjnego wiązało się z ustąpieniem myśli samobójczych w małej serii przypadków pacjentów, którzy prawdopodobnie mieli stany mieszane, ale nie spełniali kryteriów DSM-IV dla zaburzeń dwubiegunowych.9
Podsumowanie
Wraz z pojawieniem się DSM-5, zaburzenia dwubiegunowe II mogą być w końcu uznane za mające stany mieszane (w DSM-IV liczyły się tylko pełna mania i pełna depresja). Więc teraz, dysforyczna hipomania może być formalnie rozpoznana. Być może to pomoże nam wszystkim wyjść poza uproszczone opisy hipomanii, które mogą pozostawić pacjentów i lekarzy zastanawiających się, czy dysforyczne, niespokojne stany mogą być „dwubiegunowe.”
Ujawnienia:
Dr Phelps jest dyrektorem programu zaburzeń nastroju w Samaritan Mental Health w Corvallis, Ore. Jest redaktorem sekcji zaburzeń dwubiegunowych w Psychiatric Times. Dr Phelps przestał przyjmować honoraria od firm farmaceutycznych w 2008 roku, ale otrzymuje honoraria od McGraw-Hill i W.W. Norton & Co. za swoje książki na temat zaburzeń dwubiegunowych.
1. John H, Sharma V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline personality disorder: clinical and economic consequences. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.
2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. A prospective study of thoughts of self-harming and suicidal ideation during the postpartum period in women with mood disorders. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.
4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Are manic symptoms that 'dip’ into depression the essence of mixed features. J Affect Disord. 2016;192:104-108.
5. Leibenluft E. Categories and dimensions, brain and behavior: the yins and yangs of psychopathology. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.
6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Not Fully Bipolar But Not Unipolar – Practical Management. New York: W.W. Norton & Company; 2016.
7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.
8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effectiveness of simple individual psychoeducation for bipolar II disorder. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.
9. Phelps J, Manipod V. Treating anxiety by discontinuing antidepressants: a case series. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.