Treatment / Management

Treatment of coronary artery disease depends upon the symptoms and clinical presentation of the patient. It can range from medical management for controlling angina symptoms to acute intervention by coronary artery stenting. Pacjenci, którzy zgłaszają się z niestabilną dławicą piersiową i NSTEMI, wymagają pilnej oceny – klinicysta powinien rozpocząć natychmiastową kontrolę bólu za pomocą morfiny i nitrogliceryny, a także antykoagulację heparyną i lekami przeciwpłytkowymi (aspiryna lub klopidogrel). Ponadto, jeśli u chorego występuje STEMI, oprócz wstępnej stabilizacji konieczne jest pilne wykonanie rewaskularyzacji. Również w przypadku pacjentów z niestabilną dławicą piersiową i NSTEMI z istotnymi czynnikami ryzyka należy podjąć decyzję, czy cewnikowanie serca jest uzasadnione na podstawie oceny ryzyka.

Na drugim końcu spektrum, w przypadku pacjentów, którzy zgłaszają się jako pacjenci ambulatoryjni ze stabilną dławicą piersiową, głównym celem leczenia jest złagodzenie objawów choroby i zapobieganie dalszym powikłaniom związanym z chorobą wieńcową. W przypadku bólu, opcje terapeutyczne stanowią leki przeciwagregacyjne, takie jak nitrogliceryna, beta-blokery i blokery kanału wapniowego. Beta-blokery mają ujemne działanie chronotropowe i jonotropowe, zmniejszają obciążenie serca poprzez zmniejszenie zapotrzebowania na tlen i obniżenie ciśnienia krwi. Ponadto stosuje się leczenie przeciwzakrzepowe (aspiryna lub klopidogrel) w celu zmniejszenia agregacji płytek krwi, która jest kluczowym czynnikiem patologii CAD. Inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensyny II to leki obniżające ciśnienie krwi, które rozluźniają naczynia krwionośne i powodują spadek ciśnienia krwi. Spadek ten zmniejsza ciśnienie w komorach serca. W przypadku pacjentów z CAD, którzy przebyli niewydolność serca, leki te zmniejszają ryzyko powikłań, a tym samym zwiększają oczekiwaną długość życia. Profilaktyka odgrywa główną rolę w postępowaniu w chorobie wieńcowej.

Pierwotna profilaktyka

Wczesne rozpoznanie czynników ryzyka i pierwotna profilaktyka znacznie zmniejszyły zachorowalność i śmiertelność związaną z CAD. Ocena ryzyka i terapia zapobiegawcza to połączona dyskusja i decyzja, która powinna mieć miejsce między pacjentem a jego lekarzem. ACC/AHA 2019 zaleca stratyfikację ryzyka poprzez obliczenie 10-letniego ryzyka ASCVD, wykorzystując Pooled Cohort Equation (PCE). U dorosłych w wieku od 40 do 75 lat bez istotnego wywiadu w kierunku CAD 10-letnie ryzyko powinno być częścią każdej wizyty. U osób dorosłych w wieku od 20 do 39 lat rozsądnie jest oceniać 10-letnie ryzyko ASCVD przynajmniej co 4-6 lat. Na podstawie punktacji ASCVD 10-letnie ryzyko można sklasyfikować jako niskie (poniżej 5%), graniczne (5 do 7,5%), pośrednie (7,5 do 20%) lub wysokie (powyżej 20%). Modyfikacja stylu życia obejmująca dietę, ćwiczenia fizyczne i zaprzestanie palenia tytoniu ma kluczowe znaczenie dla redukcji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Dalsza kontrola nadciśnienia tętniczego, cukrzycy i hiperlipidemii jest niezbędna do zmniejszenia ryzyka CAD

Dieta

Dieta jest istotnym czynnikiem przyczyniającym się do zmniejszenia ryzyka choroby wieńcowej. Według ACC/AHA 2019 bardzo zalecana jest dieta śródziemnomorska oparta na roślinach (o dużej zawartości warzyw, owoców, roślin strączkowych, orzechów, pełnych ziaren i ryb). Zastąpienie tłuszczów nasyconych dietetycznymi tłuszczami jednonienasyconymi i wielonienasyconymi okazuje się być korzystne dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto, jak wynika z badania DASH, ograniczenie ilości sodu w diecie przyczynia się do obniżenia ciśnienia tętniczego i zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. Z drugiej strony, wykazano, że produkty słodzone cukrem i sztuczne słodziki zwiększają ryzyko cukrzycy, prowadząc do zwiększenia 10-letniego ryzyka ASCVD. Co więcej, zwiększone spożycie tłuszczów trans również koreluje ze zwiększonym ryzykiem ASCVD.

Ćwiczenia, aktywność fizyczna i zmniejszenie masy ciała

Aktywność fizyczna jest równie korzystna w zmniejszaniu ryzyka CAD. Przydatne jest co najmniej 150 minut tygodniowo aktywności o umiarkowanej intensywności i więcej niż 75 minut tygodniowo aktywności fizycznej o dużej intensywności. Umiarkowana aktywność obejmuje szybki chód (2,4 do 4 mph), jazdę na rowerze (5 do 9 mph), aktywną jogę i pływanie rekreacyjne, natomiast energiczna aktywność obejmuje jogging/bieganie, jazdę na rowerze (powyżej 10 mph), grę w tenisa, pływanie itp.

Osoby z nadwagą rozpoznaje się, gdy wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi od 25 do 29,8 kg/m^2, a z otyłością, gdy BMI jest większy lub równy 30 kg/m^2. Zarówno nadwaga, jak i otyłość zwiększają ryzyko ASCVD w porównaniu z wagą prawidłową. Zalecenia obejmują coroczne obliczanie wskaźnika BMI oraz modyfikację stylu życia, w tym ograniczenie kalorii i zmniejszenie masy ciała, w oparciu o wartości BMI. Utrata masy ciała konsekwentnie prowadzi do poprawy profilu ryzyka ASCVD. Zdecydowane zalecenia obejmują wysoki poziom aktywności fizycznej (200 do 300 minut tygodniowo), dietę niskokaloryczną (800 do 1500 kcal/dobę), a jeśli to możliwe, programy utrzymania masy ciała.

Używanie tytoniu

Używanie tytoniu jest jedną z głównych przyczyn możliwych do uniknięcia zgonów w Stanach Zjednoczonych, a także istotnym czynnikiem ryzyka CAD. Używanie tytoniu wymaga oceny u wszystkich dorosłych podczas każdej wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. Podczas każdego spotkania klinicznego należy poświęcić od trzech do dziesięciu minut na ocenę stanu i poradnictwo w zakresie rzucania palenia. Każdemu, kto używa tytoniu, pracownicy służby zdrowia powinni zapewnić pomoc w zakresie gotowości do rzucenia palenia, obejmującą interwencje behawioralne i farmakologiczne. Nikotynowa terapia zastępcza jest dostępna w postaci plastrów, gum, pastylek, aerozoli do nosa i inhalatorów doustnych. Inne leki, takie jak bupropion i wareniklina, są również stosowane w celu wspomagania rzucania palenia.

Postępowanie w przypadku nadciśnienia tętniczego

Obecna definicja nadciśnienia tętniczego to skurczowe ciśnienie tętnicze (BP) większe lub równe 130 mm Hg i rozkurczowe ciśnienie tętnicze (BP) większe lub równe 80 mm Hg. Nadciśnienie w stadium 1 definiuje się jako skurczowe ciśnienie tętnicze pomiędzy 130 a 139 oraz rozkurczowe ciśnienie tętnicze pomiędzy 80 a 89. Podobnie, stadium 2 nadciśnienia jest wtedy, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze jest większe lub równe 140, a rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest większe lub równe 90.

Użycie 10-letniej skali ryzyka ASCVD dla ciśnienia tętniczego jest wykorzystywane do kierowania terapią w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Początkowo u osób dorosłych z nadciśnieniem 1 stopnia (130 do 139/80 do 89) z 10-letnim ryzykiem ASCVD poniżej 10% zaleca się stosowanie niefarmakologicznych metod leczenia za pomocą diety i ćwiczeń fizycznych. Jeśli jednak 10-letnie ryzyko ASCVD wynosi ponad 10% przy nadciśnieniu 1 stopnia, zalecane jest leczenie farmakologiczne wraz z działaniami niefarmakologicznymi. W przypadku nadciśnienia 2 stopnia klinicysta powinien rozpocząć leczenie farmakologiczne wraz z interwencjami niefarmakologicznymi.

Interwencje niefarmakologiczne to modyfikacja stylu życia, obejmująca zmiany w diecie i ćwiczenia fizyczne. Stosowanie zdrowej dla serca diety, takiej jak dieta DASH, bogatej w owoce, warzywa, produkty pełnoziarniste i niskotłuszczowe produkty mleczne z obniżoną zawartością tłuszczów nasyconych, obniżyłoby skurczowe ciśnienie tętnicze o około 11 mm Hg. Podobnie, zmniejszenie ilości sodu w diecie o 1000 do 1500 mg/dobę i zwiększenie ilości potasu w diecie do 3500 do 5000 mg/dl poprzez spożywanie pokarmów bogatych w potas może obniżyć skurczowe ciśnienie tętnicze odpowiednio o około 5 punktów.

Zmniejszenie masy ciała również ma pozytywny wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego. Zmniejszenie masy ciała o 1 kg u osób dorosłych z nadwagą może obniżyć skurczowe ciśnienie tętnicze o 1 mm Hg. Ponadto, aktywność fizyczna taka jak ćwiczenia aerobowe trwające od 90 do 150 minut tygodniowo oraz zwiększenie rezerwy tętna do 65%-75% obniży skurczowe ciśnienie tętnicze o 5 do 8 mmHg. Dla tych, którzy preferują dynamiczny trening oporowy, tygodniowa suma 90 do 150 minut sześciu ćwiczeń, trzy zestawy i 10 powtórzeń na ćwiczenie, obniżyłaby skurczowe ciśnienie tętnicze o około 5 do 8 mm Hg. Inne formy ćwiczeń, takie jak opór izometryczny (np. cztery powtórzenia 2-minutowego chwytu za rękę z 1-minutowym odpoczynkiem pomiędzy nimi), 30% do 40% maksymalnego dobrowolnego skurczu i trzy sesje tygodniowo przez 8 do 10 tygodni obniżyłyby skurczowe ciśnienie tętnicze o około 4 mmHg.

Zmniejszenie spożycia alkoholu również ma działanie obniżające ciśnienie tętnicze. Aktualne zalecenia mówią, aby mężczyźni pili nie więcej niż dwa drinki dziennie, a kobiety nie więcej niż jeden drink dziennie. Pomogłoby to obniżyć skurczowe ciśnienie tętnicze o około 4 mm Hg.

Cukrzyca typu 2 (DM)

Cukrzycę typu 2 klasyfikuje się, gdy stężenie hemoglobiny A1c (HbA1c) jest większe niż 6,5%. Cukrzyca typu 2 jest silnie związana z siedzącym trybem życia, nawykami żywieniowymi, aktywnością fizyczną i masą ciała. Wśród 12% dorosłych Amerykanów cierpiących na cukrzycę, 90-95% ma cukrzycę typu 2. Jest ona jednym z głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wstępnie zachęca się do modyfikacji diety z zastosowaniem zdrowej dla serca diety (takiej jak dieta śródziemnomorska i DASH, jak wspomniano powyżej) oraz aktywności fizycznej (co najmniej 150 minut/tydzień umiarkowanej lub energicznej). Dodatkowo, jeśli pacjent ma nadwagę lub jest otyły, zaleca się zmniejszenie masy ciała. Metformina może być również rozważana jako terapia pierwszego rzutu w DM typu 2 w celu poprawy indeksu glikemicznego i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Jeśli HbA1c pozostaje powyżej 7% przy modyfikacji stylu życia i metforminie, można rozważyć dodanie inhibitorów SGLT-2 lub agonistów GLP-1, ponieważ wykazano, że zmniejszają one ryzyko ASCVD.

Stosowanie statyny

Statyna o umiarkowanej intensywności jest zalecana każdemu pacjentowi w wieku od 40 do 75 lat z typem 2 DM, niezależnie od stężenia cholesterolu i ryzyka ASCVD. W tej grupie wiekowej u pacjentów, u których stężenie lipoprotein o małej gęstości (LDL) przekracza 190, zaleca się stosowanie statyny o dużej lub maksymalnej tolerowanej intensywności. Oprócz cukrzycy i wartości LDL, 10-letnie ryzyko ASCVD powinno być wyznacznikiem stosowania statyn. Jeśli 10-letnie ryzyko ASCVD jest duże (większe niż 20%), należy zastosować statynę o maksymalnej tolerowanej intensywności, aby zmniejszyć stężenie LDL o ponad 50%. W przypadku pośredniego ryzyka (7,5% do 20%) zaleca się stosowanie statyny o umiarkowanej intensywności, aby zmniejszyć stężenie LDL o 30% lub więcej. Dyskusję na temat rozpoczęcia stosowania statyny należy rozpocząć u pacjentów z ryzykiem granicznym (5% do 7,5%), u których występują czynniki zwiększające ryzyko.

Punktacja wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC) powinna być stosowana w celu dalszego ukierunkowania decyzji, w przypadku gdy nie można jej podjąć na podstawie oceny 10-letniego ryzyka ASCVD, zwłaszcza u pacjentów z ryzykiem granicznym lub pośrednim. Jeżeli liczba CAC jest mniejsza niż 0 i nie występują żadne czynniki ryzyka, to uzasadnione jest wstrzymanie terapii statynami, natomiast jeżeli liczba CAC jest większa niż 100, to uzasadnione jest rozpoczęcie terapii statynami. Wynik CAC od 1 do 99 przemawia za stosowaniem statyny, zwłaszcza jeśli pacjent jest w wieku 55 lat lub starszy.

Dla pacjentów w wieku od 20 do 39 lat ACC/AHA zaleca ustalenie dożywotniego ryzyka CAD w celu zachęcenia do modyfikacji stylu życia. Leczenie statyną powinno być rozważane, jeśli w wywiadzie rodzinnym występuje istotne przedwczesne ASCVD, a stężenie LDL jest większe lub równe 160. W przypadku pacjentów w wieku powyżej 75 lat przy rozpoczynaniu lub kontynuowaniu leczenia statyną należy wziąć pod uwagę rozmowy między pacjentem a lekarzem, ocenę czynników ryzyka oraz działania niepożądane.

Aspiryna

Aspiryna ma działanie przeciwzakrzepowe i zmniejsza ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego poprzez nieodwracalne wiązanie się z płytkami krwi. Jednak stosowanie aspiryny w małych dawkach (75-100 mg doustnie) w prewencji pierwotnej staje się ostatnio coraz bardziej kontrowersyjne. Poprzednie wytyczne amerykańskie zalecały stosowanie aspiryny w prewencji pierwotnej w przypadku występowania istotnych czynników ryzyka ASCVD. Jednak zgodnie z najnowszymi wytycznymi ACC/AHA 2019 stosowanie aspiryny można rozważyć u pacjentów (40-70 lat) z istotnymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i bez ryzyka krwawienia. Siła zalecenia jest stosunkowo słabsza i konieczna jest dokładna ocena z oceną ryzyka w stosunku do korzyści. Te wytyczne dotyczące prewencji pierwotnej powinny być oceniane indywidualnie dla każdego pacjenta, a analiza ryzyka i korzyści powinna zawsze opierać się na najlepszych osądach klinicznych lekarza.

Prewencja wtórna

Prewencja wtórna to terapia mająca na celu zapobieganie dalszym uszkodzeniom i postępowi choroby po rozpoznaniu u pacjenta choroby układu sercowo-naczyniowego, w tym choroby wieńcowej, choroby naczyń mózgowych lub choroby tętnic obwodowych. Wytyczne są nieco podobne do tych dotyczących prewencji pierwotnej, w tym diety, ćwiczeń i zaprzestania palenia tytoniu, jak omówiono powyżej.

Duża część prewencji wtórnej obejmuje również leczenie farmakologiczne. W przeciwieństwie do prewencji pierwotnej zdecydowanie zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe (aspiryna w małej dawce), o ile nie jest ono przeciwwskazane. U osób nietolerujących lub uczulonych na aspirynę zaleca się stosowanie klopidogrelu w dawce dobowej 75 mg. U wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym 1 stopnia należy obniżyć ciśnienie tętnicze krwi, stosując zarówno terapię niefarmakologiczną, jak i farmakologiczną. Metformina pozostaje lekiem pierwszego rzutu u chorych na cukrzycę w prewencji wtórnej. Statyna o dużej intensywności lub maksymalnie tolerowana jest częścią prewencji wtórnej, niezależnie od stężenia lipidów, tak długo jak pacjent może ją tolerować, a celem jest osiągnięcie stężenia LDL mniejszego niż 70.

.