EVOLVING RESEARCH POLICY

W ostatnich latach znaczną uwagę poświęcono różnicom i podobieństwom między kobietami i mężczyznami (1) na poziomie społecznym przez badaczy oceniających, jak indywidualne zachowania, styl życia i otoczenie wpływają na rozwój biologiczny i zdrowie człowieka oraz (2) na poziomie całego organizmu przez klinicystów i badaczy zajmujących się narządami i układami człowieka. Jednak naukowcy poświęcili znacznie mniej uwagi bezpośredniemu i celowemu badaniu tych różnic na podstawowym poziomie komórkowym i molekularnym. Tam, gdzie dane są dostępne, często były one produktem ubocznym innych badań. Historycznie, społeczność badawcza zakładała, że poza układem rozrodczym takie różnice nie istnieją lub nie są istotne. (Jednym z przykładów jest brak rozważań na temat płci pochodzenia komórek i tkanek używanych w badaniach.)

Badanie łączone mężczyzn i kobiet w celu zbadania różnic płciowych nie jest dobrze ugruntowaną konwencją w praktyce naukowej. Od II wojny światowej i do stosunkowo niedawna badania kliniczne były prowadzone głównie z udziałem mężczyzn. Jak opisano poniżej, istniały zarówno koncepcyjne, jak i praktyczne czynniki zniechęcające do włączania kobiet, a także tendencja do niedostrzegania, a nie podkreślania różnic między płciami, które mogłyby przynieść potencjalne spostrzeżenia naukowe. W rezultacie w środowisku medycznym brakuje przydatnych, porównywalnych danych na temat schorzeń, które występują nieproporcjonalnie często, objawiają się inaczej lub wymagają innego podejścia do diagnostyki i leczenia u mężczyzn i kobiet. Przez wiele lat zakładano, że mężczyźni, a zwłaszcza mężczyźni rasy kaukaskiej, stanowią „normę” lub „standard”, i istniała tendencja do postrzegania kobiet jako „dewiacji lub problemów, nawet w badaniach nad chorobami, które dotyczą obu płci” (Institute of Medicine, 1994, s. 8). Niestety, chociaż niektóre raporty traktują obecnie mężczyzn i kobiety jako różne, ale równie „normalne”, przyzwyczajenie do postrzegania mężczyzn jako normy lub punktu odniesienia nadal można znaleźć w obecnej literaturze medycznej (Nicolette, 2000).

W ciągu ostatnich kilku dekad ruch na rzecz zdrowia kobiet z powodzeniem pracował nad osiągnięciem znacznego wzrostu ilości badań prowadzonych nad kwestiami zdrowotnymi kobiet. Krytycy twierdzą, że większość tych badań koncentrowała się na zdrowiu reprodukcyjnym. Jeszcze inni sugerują, że wahadło wychyliło się zbyt daleko w kierunku badań skupiających się na kobietach, a badacze gromadzą obecnie dane wyłącznie dotyczące kobiet, nie uwzględniając odpowiednich danych dotyczących mężczyzn. Niemniej jednak badanie różnic w biologii zależnych od płci przyniosło informacje korzystne dla zdrowia zarówno mężczyzn, jak i kobiet.

Uzasadnienie wyłączenia kobiet z badań klinicznych wynikało częściowo z wysiłków na rzecz ich ochrony. Ochrona osób badanych pojawiła się jako kwestia polityczna po II wojnie światowej wraz z wydaniem Norymberskiego Kodeksu Etycznego w 1949 roku, który nakreślił podstawowe moralne, etyczne i prawne wymagania dotyczące prowadzenia badań z udziałem ludzi (McCarthy, 1994; U.S. Government Printing Office, 1949). Ten przełomowy dokument utorował drogę dla serii polityk protekcjonistycznych, w tym ochrony osób badanych wydanych przez U.S. Public Health Service w 1966 roku, które były wielokrotnie zmieniane i które ostatecznie zostały przeredagowane i opublikowane jako wytyczne polityki dla całego U.S. Department of Health, Education, and Welfare w 1971 roku i ponownie, z bardziej rygorystycznymi przepisami federalnymi, w 1974 roku (45 CFR 46, 30 maja 1974).

Te wysiłki zostały pobudzone przez serię alarmujących zdarzeń niepożądanych, w tym spowodowanych przez talidomid i dietylostilbestrol (DES), oraz ujawnienie nadużyć i nieetycznych praktyk badawczych, takich jak badania kiły Tuskegee i wykorzystanie amerykańskich żołnierzy w czasie II wojny światowej jako pacjentów. Instytut Medycyny, 1993, 1994).

Ale żaden z tych przepisów nie wykluczał określonych subpopulacji z badań klinicznych, polityka stwierdzała, że nie wolno wykorzystywać osób, które były bezbronne ze względu na okoliczności fizyczne, psychiczne lub społeczne. W związku z tym niewiele kobiet zostało włączonych do badań, ponieważ kobiety w ciąży i ich płody zostały zgrupowane w kategorii „wrażliwych populacji” (45 CFR 46, podczęść B; Instytut Medycyny, 1994). Tak więc, chociaż incydenty z talidomidem i DES nie były związane z udziałem kobiet w badaniach klinicznych, przyczyniły się do powstania niechęci do angażowania kobiet, które były lub mogły zajść w ciążę, w jakiekolwiek badania związane z lekami (Institute of Medicine, 1994). (Chociaż zarówno talidomid, jak i DES zostały pomyślnie przetestowane w badaniach klinicznych, skutki uboczne nie były widoczne, dopóki zatwierdzone leki nie były powszechnie stosowane przez kobiety w ciąży, które nie były częścią populacji biorącej udział w badaniach klinicznych.)

W 1977 roku Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (PDA) wydała wytyczne zalecające firmom farmaceutycznym wykluczenie kobiet w wieku rozrodczym z badań klinicznych I fazy (badania z udziałem zdrowych osób mające na celu ocenę bezpieczeństwa nowego leku) (U.S. Food and Drug Administration, 1977). Ponadto Departament Zdrowia i Usług Społecznych USA ustanowił w 1991 r., że „żadna kobieta w ciąży nie może brać udziału w badaniu… chyba że celem badania jest zaspokojenie potrzeb zdrowotnych matki, a płód będzie narażony na ryzyko tylko w minimalnym zakresie niezbędnym do zaspokojenia tych potrzeb” (45 CFR 46.207).

Naukowo, kobiety zostały wykluczone jako uczestnicy badań klinicznych, ponieważ (1) istniało ogólne przekonanie wśród badaczy klinicznych, że mężczyźni i kobiety nie będą się znacząco różnić w odpowiedzi na leczenie w większości sytuacji, i (2) włączenie kobiet wprowadza dodatkowe zmienne (w postaci cykli hormonalnych) i zmniejsza homogeniczność populacji badanej (Institute of Medicine, 1994). Jak na ironię, nawet gdy uznano, że kobiecy cykl hormonalny jest istotną zmienną zakłócającą, a substancje testowe mogą reagować nieprzewidywalnie na wahania hormonalne, mimo to powszechnie uważano, że mężczyźni i kobiety są na tyle podobni, że dopuszczalne jest leczenie kobiet terapiami opracowanymi wyłącznie na podstawie wyników badań przeprowadzonych z udziałem mężczyzn (Haseltine i Jacobson, 1997).

Wobec rosnącego zainteresowania rządu i opinii publicznej składem populacji badanych, NIH utworzył nowe biuro, Office of Research on Women’s Health (ORWH), i wydał bardziej zdecydowane oświadczenie dotyczące polityki włączania kobiet i mniejszości do badań klinicznych. W 1993 roku, wraz z przyjęciem ustawy National Institutes of Health Revitalization Act (P.L. 103-43), ORWH uzyskało upoważnienie ustawowe, a wytyczne dotyczące włączania kobiet i mniejszości stały się obowiązującym prawem. W tym samym roku FDA zniosła ograniczenia z 1977 roku dotyczące włączenia kobiet w wieku rozrodczym do badań klinicznych I fazy i zachęcała do analizy danych klinicznych według płci, ale nie wymagała włączenia obu płci do badań klinicznych (Merkatz i in., 1993). W 1998 roku FDA opublikowała ostateczną zasadę „Investigational New Drug Applications and New Drug Applications” (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). Zasada ta pozwala agencji odmówić złożenia każdego wniosku o nowy lek, który nie analizuje odpowiednio danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności według płci.

W 2000 roku GAO ponownie oceniło postęp NIH w prowadzeniu badań nad zdrowiem kobiet w ciągu dekady od publikacji raportu GAO z 1990 roku. GAO poinformowało, że NIH dokonał „znaczącego postępu we wdrażaniu wzmocnionej polityki włączania kobiet do badań klinicznych”, traktując włączenie kobiet i mniejszości jako kwestię zasług naukowych w procesie przeglądu badań pozaszkolnych (U.S. General Accounting Office, 2000, s. 2). Jednakże w sprawozdaniu GAO zauważono, że poczyniono mniejsze postępy w zachęcaniu do analizy danych według płci.

NIH zgodził się z ogólnym wnioskiem GAO. W odniesieniu do krytyki, że NIH nie zapewnił analizy danych według płci, NIH wyraził obawy, że GAO włączył do swojego przeglądu niepublikowane sprawozdania oparte na badaniach, które miały miejsce przed wprowadzeniem w życie nowych wymogów (Kirschstein, 2000). Raporty, o których mowa w kontroli GAO (które zostały następnie opublikowane), przyjrzały się artykułom opublikowanym w latach 1993-1998 w wybranych czasopismach i stwierdziły, że niewiele, jeśli w ogóle, danych z badań finansowanych w ramach mandatu z 1993 r. na rzecz włączenia kobiet do badań klinicznych byłoby dostępnych lub opublikowanych w tym okresie (Pinn, 2000).

Pomimo postępów poczynionych w koncentrowaniu się na badaniach nad zdrowiem kobiet i włączaniu kobiet do badań klinicznych, badania te będą miały ograniczoną wartość, chyba że implikacje leżące u ich podstaw, czyli rzeczywiste różnice między mężczyznami i kobietami, które sprawiają, że badania te są tak istotne, będą systematycznie badane i wyjaśniane. Takie badania mogą wzmocnić podstawy interpretacji wyników odrębnych badań z udziałem mężczyzn i kobiet, pomóc w wyjaśnieniu wniosków o braku istotnych różnic między płciami oraz zasugerować mechanizmy, które należy stosować w przypadku stwierdzenia różnic między płciami. Dostępność wyjaśnień mechanistycznych ma również krytyczne znaczenie dla efektywnego wykorzystania obecnej wiedzy, to znaczy wskazania, gdzie istniejące badania przeprowadzone tylko z udziałem populacji mężczyzn lub tylko z udziałem populacji kobiet mają największe lub najmniejsze szanse na bezpośrednie zastosowanie u obu płci.

.