Technique

Podczas badania lewego górnego kwadrantu jamy brzusznej na pierwszym miejscu w głowie badającego powinno znaleźć się pytanie, czy śledziona jest powiększona, czy nie. Badający powinien dążyć do wyczucia śledziony. Zdawkowe badanie przy założeniu, że śledziona nie będzie wyczuwalna palpacyjnie, to najlepszy sposób na przeoczenie powiększonej śledziony. Podejście do tej części badania fizykalnego powinno polegać na operowaniu hipotezą, że śledziona jest powiększona i przekonaniu się, że jest ona nieprawidłowa tylko wtedy, gdy najlepsze próby potwierdzenia tej hipotezy zawiodą.

Każda z czterech technik badania fizykalnego – oglądanie, osłuchiwanie, omacywanie i wstrząsanie – jest ważna w badaniu w kierunku powiększenia śledziony. Badający powinien rozpocząć od obserwacji brzucha pacjenta przy wdechu. W przypadku skrajnie powiększonej śledziony może to prowadzić do zaobserwowania zstępowania brzegu śledziony w lewym nadbrzuszu lub podbrzuszu, a w skrajnym przypadku w prawym nadbrzuszu. Jeśli śledziona nie jest widoczna, należy osłuchać lewy górny kwadrant podczas wdechu. Zarówno manewry sprawdzania jak i osłuchiwania są najbardziej efektywne w początkowej części całego badania jamy brzusznej. Lewy górny kwadrant i lewe dolne żebra przednio i bocznie powinny być osłuchiwane w poszukiwaniu śladów tarcia śledziony (tj. gruby, drapiący dźwięk towarzyszący wdechowi). Tarcie śledziony powinno być szczególnie poszukiwane u pacjentów skarżących się na ból w lewym górnym kwadrancie lub ból na szczycie lewego barku, który jest związany z wdechem, oraz u pacjentów z niedawnym urazem lewego górnego kwadrantu.

Palpację lewego górnego kwadrantu w poszukiwaniu powiększenia śledziony można wykonać na wiele sposobów. Każdy badający powinien stosować techniki, z którymi czuje się komfortowo i zawsze wykonywać je w dokładnie taki sam sposób i w takiej samej kolejności. Standardowe podejście jest kluczem do uniknięcia błędów. Badanie palpacyjne w kierunku powiększenia śledziony należy rozpocząć u pacjenta leżącego na wznak, ze zgiętymi kolanami. Używając prawej ręki, badający powinien rozpocząć badanie znacznie poniżej lewego brzegu powieki i delikatnie, ale stanowczo wyczuć brzeg śledziony, naciskając w dół, następnie w kierunku dogłowowym, a następnie zwalniając (ryc. 150.1). Ten manewr należy powtórzyć, pracując w kierunku lewego brzegu kostnego. Jeżeli przy spokojnym oddychaniu pacjenta nie można wyczuć śledziony poniżej lewego brzegu kostnego, lewą rękę należy umieścić za lewym bocznym żebrem, a prawą tuż poniżej lewego brzegu kostnego (Rysunek 150.2). Pacjent, na polecenie egzaminatora, powinien wykonać głęboki wdech. Następnie prawa ręka badającego powinna powtórzyć manewr uciśnięcia w dół, dogłowowo i uwolnienia. Czynności te należy wykonywać prawą ręką na środkowo-lewym brzegu kostnym i coraz bardziej na boki, aż badający znajdzie śledzionę lub będzie przekonany, że nie wyczuwa jej brzegu. Krawędź śledziony jest często „ostra”, ale może być „zaokrąglona”. Jeśli śledziona nadal nie jest wyczuwalna, należy ułożyć pacjenta w pozycji bocznej prawej i podejść do niego na jeden z dwóch sposobów (patrz ryc. 150.3 i 150.4), w zależności od tego, który z nich jest preferowany przez badającego. W obu przypadkach, kiedy badający jest już na swoim miejscu, te same ruchy rąk powinny być powtórzone podczas głębokiego wdechu pacjenta. Należy zauważyć, że kiedy ten manewr jest wykonywany, gdy badający stoi za pacjentem, palce są „zahaczone” nad brzegiem kostnym.

Rysunek 150.1

Badając palpacyjnie tylko brzeg śledziony przy prawym brzegu kostnym, można przeoczyć bardzo powiększoną śledzionę, nie czując jej wystarczająco nisko, aby wyczuć brzeg. Palpację śledziony należy rozpocząć znacznie poniżej lewego brzegu kostnego, używając ruchów ręki (więcej…)

Ryc. 150.2

Jest to klasyczna pozycja do palpacji śledziony. W trakcie wdechu pacjenta krawędź powiększonej śledziony opada do opuszków palców badającego.

Ryc. 150.3

Przy ułożeniu pacjenta w pozycji bocznej prawej, minimalne powiększenie śledziony można wykryć badając ją zarówno z przodu, jak i z tyłu pacjenta. W pozycji przedstawionej tutaj, badanie wykonuje się podobnie jak na rycinie 150.2.

Rysunek 150.4

Niektórzy egzaminatorzy czują się bardziej komfortowo badając śledzionę od tyłu pacjenta, w prawej pozycji bocznej. W tym przypadku palce są „zahaczone” nad brzegiem kostnym.

Wszystkie te manewry mogą być wykonane w ciągu kilku minut, jeśli badający jest pewny swojej techniki. W przypadku stwierdzenia masy w lewym górnym kwadrancie należy wziąć pod uwagę, że może to nie być śledziona. Najczęstszym narządem mylonym z powiększoną śledzioną jest powiększona lewa nerka. Położenie w jamie brzusznej, cechy wyczuwalnego palpacyjnie „brzegu” i ruch przy wdechu są zwykle wystarczające do pewnego rozpoznania powiększonej śledziony. Jeżeli jednak istnieją jakiekolwiek wątpliwości, można je rozwiać, wykonując badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.

Jeżeli wszystkie te manewry nie pozwolą wykazać powiększenia śledziony, należy w ostateczności zastosować wstrząsanie. Zarówno w pozycji leżącej na wznak, jak i na prawym boku, lewy górny kwadrant bezpośrednio poniżej brzegu żebra oraz lewy dolny brzeg żebra powinny być percypowane podczas wdechu i wydechu. Stępienie, które nie jest obecne podczas wydechu, ale jest obecne podczas wdechu, powinno sugerować obecność powiększonej śledziony, która obniżyła się podczas wdechu. W takim przypadku należy powtórzyć badanie palpacyjne, aby potwierdzić to wrażenie.