Leczenie wszystkich przyczyn zapalenia szyjki macicy jest leczeniem medycznym i może być prowadzone wstępnie (leczenie azytromycyną lub doksycykliną) w przypadkach zakaźnych lub z zastosowaniem swoistej antybiotykoterapii, gdy etiologia jest znana; jednakże empiryczne leczenie zapalenia szyjki macicy może obejmować również leczenie rzeżączki, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie tego stanu.

Zapewnić leczenie wstępne kobietom ze zwiększonym ryzykiem zakażenia chlamydiami, szczególnie w przypadkach, w których dalsze postępowanie jest niepewne lub w których stosuje się stosunkowo mało czuły test diagnostyczny zamiast testu amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT), a także u pacjentek, u których rozpoznano trichomonozę i waginozę bakteryjną.

Leczenie musi również obejmować partnerów seksualnych pacjentki, aby zapobiec ponownemu zakażeniu. Ponadto należy zaprzestać wszelkiej aktywności seksualnej przez 7 dni do zakończenia terapii; to jest: (1) po rozpoczęciu leczenia u pacjenta i (2) do czasu, gdy partner również zostanie poddany leczeniu.

Chlamydialne zapalenie szyjki macicy

CDC zaleca następujące schematy do wstępnego leczenia chlamydialnego zapalenia szyjki macicy :

• Azitromycyna 1 g doustnie (PO) w pojedynczej dawce, LUB

• Doksycyklina 100 mg PO dwa razy na dobę (bid) przez 7 dni

Skuteczne środki alternatywne do azytromycyny i doksycykliny w leczeniu chlamidii obejmują erytromycynę, lewofloksacynę i ofloksacynę, w następujący sposób :

• Podstawa erytromycyny 500 mg PO cztery razy na dobę (qid) przez 7 dni, OR

• Erytromycyny etylobursztynian 800 mg PO qid przez 7 dni, OR

• Lewofloksacyna 500 mg PO dziennie (qd) przez 7 dni, LUB

• Ofloksacyna 300 mg PO bid przez 7 dni

Pacjenci ci powinni być również leczeni jednocześnie z powodu zakażenia gonokokami na obszarach o dużej częstości występowania rzeżączki lub jeśli osobiste ryzyko u danej osoby jest duże. U kobiet, które odraczają leczenie wstępne, potrzeba terapii zależy od wyników czułych testów na chlamydię i rzeżączkę.

Gonokokowe zapalenie szyjki macicy

Dla niepowikłanych zakażeń gonokokowych szyjki macicy, CDC zaktualizowało swoje zalecenia w sierpniu 2012 roku, w następujący sposób :

• Ceftriakson 250 mg podawany domięśniowo (IM) w pojedynczej dawce, PLUS

• Azytromycyna 1 g PO w pojedynczej dawce (prefer, ze względu na oporność na tetracykliny) lub doksycyklina 100 mg PO bid przez 7 dni

Alternatywnie, jeśli ceftriakson nie jest opcją, zaleca się następujące schematy:

• Składniki pojedynczej dawki cefalosporyn podawanych w iniekcji, PLUS

• Azytromycyna 1 g PO w pojedynczej dawce (preferowana) lub doksycyklina 100 mg PO bid przez 7 dni, PLUS

• Badanie lekowrażliwości w ciągu 1 tygodnia (z posiewem, w tym fenotypowa wrażliwość na antybiotyki; jeśli hodowla jest niedostępna, należy wykonać NAAT)

Jeśli u pacjenta występuje ciężka alergia na cefalosporyny, zaleca się podawanie azytromycyny w dawce 2 g PO w pojedynczej dawce oraz wykonanie testu lekowrażliwości w ciągu 1 tygodnia.

Trichomoniasis

CDC zaleca metronidazol 2 g PO w pojedynczej dawce lub tinidazol 2 g PO w pojedynczej dawce w zakażeniach T vaginalis. Alternatywnie można podawać metronidazol 500 mg PO bid przez 7 dni.

Pacjentki muszą unikać spożywania alkoholu podczas leczenia metronidazolem lub tinidazolem, jak również przez 24 godziny po zakończeniu leczenia metronidazolem lub 72 godziny po zakończeniu leczenia tinidazolem. Środki przeciwbakteryjne stosowane miejscowo nie są tak skuteczne jak dawki doustne (np. metronidazol) i należy ich unikać.

Kobiety karmiące, którym podawany jest metronidazol, powinny wstrzymać się z karmieniem piersią podczas leczenia i przez 12-24 godziny po podaniu ostatniej dawki. Kobiety leczone tinidazolem również powinny wstrzymać się z karmieniem piersią w trakcie leczenia, jak również przez 3 dni po podaniu ostatniej dawki.

Ocenić partnerów płci męskiej i leczyć ich albo tinidazolem w pojedynczej dawce 2 g PO, albo metronidazolem w dawce 500 mg PO bid przez 7 dni.

Leczenie w czasie ciąży

Nie należy leczyć kobiet w ciąży doksycykliną, ofloksacyną i lewofloksacyną. Kobiety w ciąży z chlamydialnym zapaleniem szyjki macicy mogą być leczone azytromycyną, jak wyżej lub amoksycyliną w dawce 500 mg PO trzy razy na dobę (tid) przez 7 dni. Erytromycyna może być alternatywnym schematem, jak poniżej:

• Erythromycin base 500 mg PO qid przez 7 dni, LUB

• Erythromycin base 250 mg PO qid przez 14 dni, OR

• Etylobursztynian erytromycyny 800 mg PO qid przez 7 dni, LUB

• Erytromycyny etylobursztynian 400 mg PO qid przez 14 dni

Kobiety ciężarne z gonokokowym zapaleniem szyjki macicy powinny być poddane takiemu samemu leczeniu jak kobiety nieciężarne. U tych, które nie tolerują cefalosporyn, należy rozważyć podanie azytromycyny w dawce 2 g PO.

Ciężarne kobiety z trichomoniasis mogą być leczone metronidazolem w dawce jednorazowej 2 g na każdym etapie ciąży. Bezpieczeństwo stosowania tinidazolu u kobiet w ciąży nie zostało dobrze ocenione.

Zapalenie szyjki macicy i koinfekcja HIV

U kobiet ze współistniejącym zapaleniem szyjki macicy i zakażeniem HIV, schemat leczenia jest taki sam jak u kobiet niezakażonych HIV. Istotne jest, aby kobiety te otrzymywały leczenie w celu zmniejszenia wydalania wirusa HIV z szyjki macicy, które jest zwiększone w zapaleniu szyjki macicy, a tym samym zmniejszenia możliwości przeniesienia wirusa HIV na ich partnerów seksualnych.

U pacjentów z trichomoniasis i koinfekcją HIV, CDC zaleca rozważenie wielodawkowego schematu leczenia metronidazolem PO, ponieważ badanie wykazało, że pojedyncza dawka metronidazolu 2 g PO nie była tak skuteczna jak 500 mg bid przez 7 dni.

Ponowne/utrwalone zapalenie szyjki macicy

Poza ponowną oceną w kierunku ponownego narażenia na zakażenie przenoszone drogą płciową (STI), obecnie nie ma zdefiniowanych opcji leczenia kobiet, u których stwierdzono nawracające i uporczywe zapalenie szyjki macicy, pomimo wykluczenia nawrotu/ponownego zakażenia określonym STI, braku bakteryjnej waginozy oraz oceny i leczenia partnera(-ów) seksualnego(-ych) pacjentki. Skuteczność powtarzanej lub przedłużonej antybiotykoterapii u tych kobiet jest również niejasna. Należy rozważyć skierowanie kobiet z uporczywymi objawami wyraźnie spowodowanymi zapaleniem szyjki macicy do specjalistów ginekologów.

Kobiety z trichomoniasis, niepowodzeniem leczenia z zastosowaniem metronidazolu w dawce pojedynczej 2 g i wykluczeniem reinfekcji powinny być leczone metronidazolem w dawce 500 mg PO bid przez 7 dni. Jeśli leczenie nawrotowe jest nieskuteczne, należy rozważyć podanie tinidazolu lub metronidazolu w dawce 2 g PO przez 5 dni. Jeśli żadna z tych strategii leczenia nie jest skuteczna, należy skonsultować się ze specjalistą chorób zakaźnych w celu określenia wrażliwości zakażenia T vaginalis na metronidazol i tinidazol. CDC zapewnia również konsultacje (telefon: 404-718-4141; strona internetowa: http://www.cdc.gov/std) i testy wrażliwości T vaginalis.

Rzeżączka oporna na środki przeciwdrobnoustrojowe

Konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych w przypadku podejrzenia niepowodzenia leczenia lub postępowania z pacjentami zakażonymi szczepem bakteryjnym, który wykazał oporność in vitro. Wykonać posiew i oznaczenie wrażliwości, podać pacjentowi co najmniej 250 mg ceftriaksonu domięśniowo/dożylnie (IM/IV) i leczyć partnerów seksualnych pacjenta. Ponadto należy powiadomić CDC za pośrednictwem stanowych i lokalnych władz ds. zdrowia publicznego.

W kwietniu 2007 roku CDC zaktualizowało wytyczne dotyczące leczenia zakażenia gonokokowego i związanych z nim schorzeń (np. zapalenia narządów miednicy), ze względu na zdolność N gonorrhoeae do rozwijania oporności na terapie mikrobiologiczne. Wytyczne nie zalecają już antybiotyków fluorochinolonowych w leczeniu rzeżączki w Stanach Zjednoczonych.

Zmiana ta była oparta na analizie nowych danych z CDC’s Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP). Dane GISP wykazały, że odsetek przypadków rzeżączki opornej na fluorochinolony (QRNG) u heteroseksualnych mężczyzn osiągnął 7,9% w 2010 roku, co stanowiło 13-krotny wzrost z 0,6% w 2001 roku.

W wyniku kolejnej aktualizacji wytycznych leczenia CDC, w sierpniu 2012 roku, doustne cefalosporyny nie są już zalecane w zakażeniach gonokokowych. W związku z tym cefiksym w dowolnej dawce nie jest już lekiem pierwszego rzutu w takich zakażeniach.

Leczenie rzeżączki jest obecnie ograniczone do ceftriaksonu 125 mg IM jednorazowo jako pojedynczej dawki oraz drugiego antybiotyku. Fluorochinolony mogą być alternatywną opcją leczenia rozsianej infekcji gonokokowej, jeśli można udokumentować wrażliwość na antybiotyki.

Więcej informacji można znaleźć na stronie internetowej CDC Antibiotic-Resistant Gonorrhea, na stronie internetowej Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) lub w prezentacji wideo z 18 maja 2012 r., The Growing Threat of Multidrug Resistant Gonorrhea.

.