Types of Fractures
DISTAL RADIUS FRACTURES
Złamania dalszej nasady kości promieniowej, znane również jako złamania Col-lesa, stanowią do jednej szóstej wszystkich leczonych złamań. Najczęściej występują u młodych dorosłych i u osób starszych.4 Mechanizm urazu jest różny w tych dwóch grupach, przy czym młodsza populacja zazwyczaj doznaje złamań w wyniku urazu wysokoenergetycznego, a starsza zazwyczaj doświadcza urazu o małej sile uderzenia, np. w wyniku zwykłego upadku.
Złamania te tradycyjnie były leczone za pomocą zamkniętych manipulacji i odlewania. Jednakże obecnie uznaje się, że wiele z tych złamań jest niestabilnych, a odlew może nie utrzymać akceptowalnej redukcji.5 Dodatkowo, postęp w technice chirurgicznej poprawił stabilność złamania, pozwalając na wcześniejszy ruch i rehabilitację.5
Większość dowodów na poparcie różnych metod leczenia jest niedopracowana. W przeglądach Cochrane dotyczących randomizowanych badań kontrolowanych nad interwencjami chirurgicznymi i medycznymi w złamaniach dalszej nasady kości promieniowej u dorosłych nie znaleziono wystarczających dowodów, które mogłyby stanowić podstawę leczenia.9,10 Z tego powodu decyzje dotyczące leczenia są często podejmowane na podstawie doświadczenia lekarza i opinii ekspertów.
W przypadku lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej początkowe postępowanie obejmuje decyzję, czy skierować pacjenta do ortopedy. Młody, aktywny pacjent, którego zawód lub hobby wymaga wysokiej funkcjonalności ręki i nadgarstka, może preferować bardziej agresywne leczenie niż starszy, prowadzący siedzący tryb życia, który jest bardziej zainteresowany łagodzeniem bólu i może tolerować pewną utratę ruchu. Ponieważ nieoperacyjne leczenie osób ze złamaniami wewnątrzstawowymi zwiększa ryzyko powikłań, takich jak zapalenie stawu promieniowo-nadgarstkowego,4,6,7,11 należy zdecydowanie rozważyć skierowanie do leczenia każdego złamania, które sięga stawu promieniowo-nadgarstkowego lub dystalnego stawu promieniowo-nadgarstkowego. Dodatkowo, złamania wymagające redukcji są potencjalnie niestabilne i mogą wymagać chirurgicznej stabilizacji.7,11,12 Jeżeli lekarz pierwszego kontaktu nie ma dużego doświadczenia w leczeniu złamań, najlepiej skierować pacjenta ze złamaniami dalszej nasady kości promieniowej wymagającymi manipulacji do chirurga ortopedy.
Pełna ocena radiologiczna złamania dalszej nasady kości promieniowej wymaga co najmniej dwóch projekcji (tylnej i bocznej) nadgarstka. Do pełnej oceny rozległości złamania często wymagana jest radiografia skośna. Na zdjęciach radiologicznych należy zwrócić uwagę na obecność złamań wewnątrzstawowych, uszkodzeń nadgarstka, zwichnięcia stawu promieniowo-nadgarstkowego i innych towarzyszących złamań, np. trzonu kości łokciowej. Obecność któregokolwiek z tych objawów uzasadnia rozważenie skierowania do ortopedy.
Angulacja i przemieszczenie złamania mogą być ocenione w badaniu radiograficznym poprzez pomiar wysokości kości promieniowej, pochylenia kości promieniowej i pochylenia wolumetrycznego. Radiolog może je dostarczyć na życzenie. Ryciny 2 i 3 ilustrują te pomiary.13 Opinie różnią się co do wielkości tolerowanego przemieszczenia, ale ogólnie przyjmuje się, że prawdopodobieństwo złego wyniku wzrasta im bardziej każdy z parametrów odbiega od normy. Wskazania do redukcji i skierowania na leczenie obejmują utratę pochylenia wolumetrycznego z wynikającym z tego kątowaniem grzbietowym dystalnej powierzchni stawowej kości promieniowej o więcej niż 5 do 10 stopni, zmianę nachylenia kości promieniowej o więcej niż 5 do 10 stopni lub skrócenie kości promieniowej o więcej niż 2 mm.5-7,14
View/Print Figure
Figure 2.
Wysokość kości promieniowej (niebieskie linie) to różnica w mm pomiędzy najbardziej dystalnym punktem trzonu kości promieniowej a najbardziej dystalnym punktem powierzchni stawowej kości łokciowej. Pochylenie promieniowe (czerwone linie) to względny kąt nachylenia dystalnej powierzchni stawowej kości promieniowej do linii prostopadłej do długiej osi kości promieniowej. Ilustracja przedstawia wartości normalne.
Informacje z odnośnika 13.
Rysunek 2.
Wysokość kości promieniowej (niebieskie linie) to różnica w mm między najbardziej dystalnym punktem trzonu kości promieniowej a najbardziej dystalnym punktem powierzchni stawowej kości łokciowej. Pochylenie promieniowe (czerwone linie) to względny kąt nachylenia dystalnej powierzchni stawowej kości promieniowej do linii prostopadłej do długiej osi kości promieniowej. Ilustracja przedstawia wartości normalne.
Informacja z odnośnika 13.
View/Print Figure
Figura 3.
Pochylenie biegunowe to kąt utworzony między linią łączącą dystalne punkty wolnej i grzbietowej krawędzi kości promieniowej, a drugą linią prostopadłą do długiej osi kości promieniowej. Ta ilustracja przedstawia wartości normalne.
Informacja z odnośnika 13.
Rysunek 3.
Pochylenie biegunowe jest kątem utworzonym między linią łączącą punkty dystalne brzegu strzałkowego i grzbietowego promienia, a drugą linią prostopadłą do długiej osi promienia. Ilustracja przedstawia wartości prawidłowe.
Informacja z odnośnika 13.
Złamania dalszej nasady kości promieniowej, które są minimalnie przemieszczone lub z impaktem (Rycina 4) mogą być leczone unieruchomieniem przez cztery do ośmiu tygodni.5,11,12 Początkowo może być konieczne zastosowanie szyny woluntarystycznej lub szyny typu sugar-tong, jeśli występuje znaczny obrzęk. Ostateczne leczenie powinno być oparte na charakterystyce złamania i preferencjach pacjenta. Młodsi pacjenci z dobrym stanem kości i złamaniami bez przemieszczenia często mogą być leczeni szyną woluntarną, podczas gdy pacjenci z minimalnym przemieszczeniem lub kością osteoporotyczną powinni mieć dodatkową ochronę w postaci gipsu krótkiego ramienia.5,11,12 Uniwersytet w Ottawie, Ontario, Kanada, oferuje demonstracje wideo prawidłowego odlewania i technik szynowania na stronie http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast. Konieczne jest wykonywanie cotygodniowej radiografii przez pierwsze trzy tygodnie, ponieważ nawet złamania, które wydają się stabilne mogą ulec przemieszczeniu podczas wczesnego leczenia, szczególnie u starszych pacjentów.6 Każdy gips lub szyna nie powinny ograniczać ruchu łokcia, stawu śródręczno-paliczkowego lub palców.
View/Print Figure
Figure 4.
Minimalnie przemieszczone złamanie kości promieniowej dystalnej (strzałki). (A) Widok posteroanterior. (B) Lateral view.
Figure 4.
Minimally displaced distal radius fracture (arrows). (A) Widok posteroanterior. (B) Widok boczny.
Złamania śródszpikowe
Złamania kości promieniowej i łokciowej (złamania obu kości) są złożone i trudne do skutecznego leczenia.11,15 Złamania nieprzemieszczone mogą przemieszczać się mimo zewnętrznego unieruchomienia.11 Izolowane złamania trzonu kości promieniowej są również trudne do leczenia. Pacjenci z takimi złamaniami powinni być kierowani do ortopedy, chyba że lekarz podstawowej opieki zdrowotnej ma duże doświadczenie w takim leczeniu.
Chociaż są one rzadkie, izolowane złamania trzonu kości łokciowej mogą być z powodzeniem leczone metodami zachowawczymi. Powszechnie określane jako złamania nocne, wiele złamań trzonu kości łokciowej jest spowodowanych bezpośrednim uderzeniem w uniesione przedramię.16 Pełna ocena wymaga wykonania tylno-przedniej i bocznej radiografii całego przedramienia, łącznie z nadgarstkiem i łokciem. Lekarz musi się upewnić, że nie ma towarzyszącego zwichnięcia głowy kości promieniowej w złamaniach bliższej jednej trzeciej kości łokciowej (np. złamanie Monteggia), ponieważ wymagają one konsultacji ortopedycznej. Izolowane złamania trzonu kości łokciowej, które nie są przemieszczone o więcej niż 50% średnicy kości i które są ustawione pod kątem mniejszym niż 10 stopni, mogą być leczone za pomocą gipsu na krótką rękę lub funkcjonalnej ortezie przedramienia przez cztery do ośmiu tygodni.11,15-17 Funkcjonalna orteza pozwala na nieograniczony ruch nadgarstka i łokcia, zmniejszając ryzyko sztywności po unieruchomieniu. Jeśli początkowo stosowany jest gips na krótką rękę, należy go zastąpić ortezą funkcjonalną po około dwóch tygodniach. Radiografia powinna być powtarzana co tydzień przez pierwsze trzy tygodnie w celu wykrycia przemieszczenia złamania.
Złamania głowy kości ramiennej
Złamania głowy kości ramiennej stanowią do 5,4% wszystkich złamań i około 33% złamań kości łokciowej.18 Są one zazwyczaj spowodowane upadkiem na wyciągniętą rękę z pronowanym przedramieniem lub z łokciem w lekkim zgięciu, lub bezpośrednim uderzeniem w łokieć boczny. W przypadku złamań głowy kości promieniowej ruchy przedramienia są bolesne i ograniczone. Tkliwość może być wywołana nad głową kości promieniowej dystalnie do nadkłykcia bocznego. Standardowa radiografia jest na ogół wystarczająca, chociaż może być konieczne wykonanie zdjęcia skośnego lub radiocapitellarnego.
Złamania głowy kości promieniowej są klasyfikowane za pomocą systemu Masona (Tabela 2).19 Złamania typu I wg Masona są na ogół leczone zachowawczo i mogą być prowadzone w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku tych złamań łokieć jest umieszczany w szynie tylnej na pięć do siedmiu dni, po czym następuje wczesna mobilizacja i założenie temblaka dla wygody. Aspiracja wysięku może być rozważona w celu zapewnienia ulgi w bólu i umożliwienia wcześniejszej mobilności. Istnieją pewne dowody przemawiające za natychmiastowym rozpoczęciem ruchu łokcia u pacjentów ze złamaniem typu I wg Masona. W jednym z badań 60 pacjentów z minimalnie przemieszczonym złamaniem głowy kości promieniowej randomizowano do natychmiastowej mobilizacji lub pięciodniowego opóźnienia przed mobilizacją.20 Nie stwierdzono zmian w wynikach po czterech tygodniach lub trzech miesiącach, jednak pacjenci, u których wcześniej rozpoczęto mobilizację, odczuwali mniejszy ból i lepiej funkcjonowali siedem dni po urazie. W randomizowanym badaniu dotyczącym natychmiastowej mobilizacji z użyciem temblaka dla zapewnienia komfortu w porównaniu z dwutygodniowym odlewem nie wykazano korzyści z zastosowania odlewu.21
View/Print Table
Mason Classification of Radial Head Fractures
| Typ złamania | Opis | ||
|---|---|---|---|
|
I |
Złamanie bez przemieszczenia, |
III |
Złamanie skomunikowane |
|
IV |
Złamanie z towarzyszącym zwichnięciem stawu łokciowego |
Informacja z odnośnika 19.
Mason Classification of Radial Head Fractures
| Fracture type | Description | ||
|---|---|---|---|
|
I |
Nondisplaced fracture, |
III |
Złamanie skomunikowane |
|
IV |
Złamanie z towarzyszącym zwichnięciem stawu łokciowego |
Informacja z odnośnika 19.
Zobrazowanie złamań typu I Masona powinno być powtórzone po jednym do dwóch tygodni w celu zapewnienia odpowiedniego ustawienia. Fizykoterapia może być dodana w celu zwiększenia zakresu ruchu.22 Ponad 85% pacjentów ze złamaniem typu I Masona ma dobre wyniki, z ustąpieniem bólu i powrotem do normalnego funkcjonowania w ciągu dwóch do trzech miesięcy.23 Utrata ruchu, szczególnie niezdolność do pełnego wyprostu łokcia, jest najczęstszym powikłaniem. Utrzymujący się ból lub opóźnienie w odzyskaniu funkcji łokcia wskazują na konieczność powtórzenia badań obrazowych lub konsultacji z ortopedą.
Złamania typu masona II z niewielkim przemieszczeniem mogą być leczone bez operacji. Znaczne przemieszczenie (większe niż 2 mm) lub kątowanie (większe niż 30 stopni) wymaga operacji poprzez wycięcie lub otwartą redukcję z wewnętrznym unieruchomieniem. Urazy typu III mogą wymagać unieruchomienia, wycięcia lub wymiany zmiażdżonej części głowy kości promieniowej.24 Konsultacja ortopedyczna jest na ogół uzasadniona w przypadku leczenia złamań typu II do IV.
Złamania olecranonowe
Podskórne położenie olecranonu sprawia, że jest on podatny na złamania, szczególnie przy zgiętym łokciu. Zwykle mechanizmem urazu jest uraz bezpośredni. Uraz może również wystąpić jako awulsja w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia trójgłowego. Towarzyszący temu obrzęk może być znaczny, ponieważ przylegająca torebka stawowa wypełnia się płynem. W przypadku braku wysięku, palpacja złamania może być możliwa ze względu na brak struktur tkanek miękkich. Dlatego ważne jest dokładne sprawdzenie, czy nie ma otwartych ran. Podczas wstępnej oceny lekarz musi upewnić się, że pacjent jest w stanie wyprostować łokieć. Wszelkie deficyty mechanizmu wyprostnego uzasadniają konsultację ortopedyczną. Ponieważ złamanie jest zazwyczaj dobrze widoczne na bocznym zdjęciu radiologicznym łokcia, rzadko wymagane są zaawansowane badania obrazowe.23
Złamania kości ramiennej można sklasyfikować jako wewnątrz- lub zewnątrzstawowe, w zależności od ich wyglądu radiograficznego. Złamania pozastawowe występują rzadziej (Ryc. 5) i są zazwyczaj spowodowane urazem awulsyjnym mięśnia trójgłowego. Można je leczyć bezoperacyjnie, jeśli mechanizm prostowników jest nienaruszony.25 Wiele złamań kości olecranonowej ma wewnątrzstawowy charakter urazu i są one klasyfikowane w zależności od przemieszczenia, stabilności łokcia, okaleczenia i integralności mechanizmu prostowników. Leczenie wewnątrzstawowych złamań olecranonowych jest nieco kontrowersyjne i wymaga konsultacji ortopedycznej. U bardziej aktywnych pacjentów może być konieczna chirurgiczna stabilizacja. Pacjenci z minimalnym przemieszczeniem (mniej niż 2 mm), prawidłową stabilnością łokcia, brakiem okaleczenia i nienaruszonym mechanizmem prostowników mogą być brani pod uwagę przy leczeniu nieoperacyjnym.19,24
View/Print Figure
Figure 5.
Displaced extra-articular olecranon fracture (arrow).
Figure 5.
Displaced extra-articular olecranon fracture (arrow).
Złamania wyrostka rylcowatego
Złamania wyrostka rylcowatego bliższego kości łokciowej są rzadkie. Wyrostek rylcowaty jest trójkątnym występem na przedniej powierzchni olecranon, który działa jako podpora zapobiegająca tylnemu przemieszczeniu łokcia. Złamania te są najlepiej widoczne na bocznych zdjęciach radiologicznych łokcia (Ryc. 6) i występują w 10 do 15 procentach zwichnięć łokcia.26 Są one zazwyczaj częścią spektrum urazów związanych ze zwichnięciem łokcia. Ostra opieka powinna koncentrować się na redukcji zwichnięcia ze zwróceniem uwagi na stan układu nerwowo-naczyniowego kończyny górnej. Tętno tętnicy promieniowej powinno być badane przy ramieniu zgiętym pod kątem 90 stopni. Konsultacja ortopedyczna jest wskazana w przypadku każdego zwichnięcia stawu łokciowego lub złamania wyrostka rylcowatego ze znacznym przemieszczeniem lub niestabilnością. Jako izolowany uraz, złamania z przemieszczeniem mniejszym niż 5 mm i stabilnym łokciem mogą być leczone zachowawczo przy pomocy szyny na długim ramieniu z łokciem zgiętym pod kątem 90 stopni przez okres od jednego do trzech tygodni. Jeśli powtórne badania obrazowe nie wykazują dowodów dalszego przemieszczenia, można rozpocząć ćwiczenia zakresu ruchu.
View/Print Figure
Figure 6.
Złamanie bez przemieszczenia (strzałka) wyrostka rylcowatego kości łokciowej.
Rysunek 6.
Złamanie bez przemieszczenia (strzałka) wyrostka rylcowatego kości łokciowej.
.