Wprowadzenie
Cukrzyca i otępienie: związek
Cukrzyca i otępienie: ryzyko
Cukrzyca i otępienie: konsekwencje
Cukrzyca i otępienie: praktyczne postępowanie
Cukrzyca i otępienie: cele glikemiczne
Wnioski

Wstęp

W związku z postępującym starzeniem się społeczeństwa i zmianami stylu życia, częstość występowania cukrzycy prawdopodobnie wzrośnie – szczególnie wśród osób starszych w wieku ≥75 lat.1 Starszy wiek wiąże się z licznymi chorobami współistniejącymi, które z kolei zwiększają złożoność opieki nad starszymi osobami z cukrzycą (ramka 1). Zespoły geriatryczne, takie jak zaburzenia funkcji poznawczych i fizycznych, wyłaniają się jako trzecia kategoria powikłań, obok tradycyjnych chorób mikro- i makronaczyniowych u osób starszych z cukrzycą.2 (rycina 1) W rezultacie cukrzycę uznaje się za czynnik ryzyka instytucjonalizacji osób starszych, zwiększający trzykrotnie ryzyko przyjęcia do domu opieki.3 W przeciwieństwie do innych schorzeń przewlekłych opieka nad chorym na cukrzycę zależy od jego zdolności do samoopieki, która może być ograniczona przez obecność zespołów geriatrycznych, zwłaszcza zaburzeń funkcji poznawczych.

Cukrzyca i demencja: związek

Przetrwała hiperglikemia zwiększa ryzyko wystąpienia choroby naczyniowo-mózgowej poprzez indukcję stanu zapalnego, dysfunkcji śródbłonka, stresu oksydacyjnego i insulinooporności, co prowadzi do zwiększenia częstości występowania otępienia typu naczyniowego.4 Z drugiej strony, przyspieszone starzenie się mózgu z powodu zmienionego metabolizmu amyloidu, zwiększonej glikozylacji białek i bezpośredniej glukotoksyczności mózgowej może tłumaczyć zwiększoną częstość występowania otępienia typu alzheimerowskiego.5 Powtarzające się epizody hipoglikemii, które są częste u osób starszych, mogą przyczyniać się do zaburzeń funkcji poznawczych, a zależność ta wydaje się być dwukierunkowa. Występowanie ciężkiej hipoglikemii w wywiadzie zwiększa ryzyko zaburzeń funkcji poznawczych6 i podobnie, zaburzenia funkcji poznawczych zwiększają ryzyko hipoglikemii.7 Zauważono, że zmiany strukturalne w mózgu są związane z cukrzycą i demencją. Na przykład u osób starszych z cukrzycą częściej stwierdza się zanik mózgu i hipokampa, co przyczynia się do zaburzeń funkcji poznawczych, zwłaszcza upośledzenia pamięci bezpośredniej.8 Wydaje się, że insulinooporność w obrębie mózgu wykazuje korelacyjny wzrost w chorobie Alzheimera – co sugeruje, że choroba Alzheimera może być spowodowana rodzajem „cukrzycy mózgowej”.

Cukrzyca i demencja: ryzyko

Postępujące pogorszenie funkcji poznawczych prowadzące do demencji jest częstym zjawiskiem u starszych osób z cukrzycą. Ryzyko rozwoju choroby Alzheimera lub otępienia naczyniowego jest dwukrotnie większe u osób starszych z cukrzycą w porównaniu z kohortą dobranych pod względem wieku osób kontrolnych bez cukrzycy.9 Wykazano, że u chorych na cukrzycę względne ryzyko rozwoju choroby Alzheimera wynosi 1,56 (95% CI 1,41 do 1,73) lub jest zwiększone o 56%, otępienia naczyniowego – 2,27 (1,94 do 2,66) lub jest zwiększone o 127%, a wszystkich rodzajów otępienia – 1,73 (1,65 do 1,82) lub jest zwiększone o 73%.10 W ciągu 10 lat ryzyko rozwoju otępienia u chorego na cukrzycę wynosi 5,3% (95% CI 4,2 do 6,3) w przypadku najniższego wyniku (-1) i 73,3% (64,8 do 81,8) w przypadku najwyższego (12-19) wyniku sumarycznego.

Wiek, choroba mikronaczyniowa, stopa cukrzycowa, choroba naczyniowo-mózgowa, choroba sercowo-naczyniowa, ostre zdarzenia metaboliczne, depresja i wykształcenie najsilniej prognozowały wystąpienie otępienia i składały się na wynik ryzyka.11 Ponadto obecność cukrzycy przyspiesza śmiertelność u chorych z otępieniem. W retrospektywnym badaniu australijskim pacjenci z połączeniem otępienia i cukrzycy umierali prawie dwukrotnie szybciej niż osoby bez cukrzycy (współczynnik zagrożenia 1,9, 95% CI 1,3 do 2,9).12

Cukrzyca i otępienie: konsekwencje

Starsze osoby z cukrzycą i otępieniem doświadczają trudności w wykonywaniu zadań związanych z samoopieką. W badaniu przeprowadzonym w społeczności lokalnej z udziałem 1 398 starszych pacjentów z cukrzycą, w średnim wieku 70 (7,4) lat, przestrzeganie zadań związanych z samoopieką (przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych, regularne ćwiczenia fizyczne, przestrzeganie zalecanego planu żywieniowego, monitorowanie stężenia glukozy we krwi i kontrola stóp) zmniejszało się wraz ze wzrostem upośledzenia funkcji poznawczych. Konkretne zadania związane z samoopieką, takie jak wykonywanie ćwiczeń fizycznych i przestrzeganie diety, najsilniej wiązały się z upośledzeniem funkcji poznawczych.13 Osoby te są również bardziej narażone na powikłania związane z leczeniem, takie jak ciężka hipoglikemia – wymagająca pomocy.14 Ze względu na nieregularne wzorce żywieniowe, związane z demencją, starsze osoby z cukrzycą są również narażone na ryzyko niedożywienia, odwodnienia, a tym samym: pogorszenia kontroli cukrzycy (ryc. 2). Opiekunowie pacjentów z cukrzycą i otępieniem będą musieli stawić czoła wyjątkowym wyzwaniom związanym z opieką nad obydwoma schorzeniami, zwłaszcza w przypadku osób, u których występują zmiany w zachowaniu. Ich potrzeby powinny być wcześnie rozpoznane w celu zapewnienia większego wsparcia ze strony systemu opieki zdrowotnej.

Cukrzyca i otępienie: postępowanie praktyczne

Mimo że istnieje związek między hiperglikemią a zaburzeniami funkcji poznawczych, wykazano, że ścisła kontrola glikemii nie jest w stanie zapobiec pogorszeniu funkcji umysłowych.15 Jak już wspomniano, po wystąpieniu otępienia samoopieka w cukrzycy ulega pogorszeniu, dlatego sprawdzenie, czy nie występują zaburzenia funkcji poznawczych, powinno być priorytetem dla klinicysty, jeśli pacjent nie przestrzega zadań związanych z samoopieką (ramka 2). Klinicyści powinni być również świadomi, że demencja może być związana z zaburzeniami językowymi, dezorientacją i zmianami osobowości, które mogą naśladować objawy hipoglikemii.16 Test Mini Cog jest prostym narzędziem przesiewowym w kierunku otępienia, którego czułość wynosi 86,4% (95% CI 64,0 do 96,4%), a swoistość 91,1% (85,6 do 94,6%), a jego wykonanie zajmuje tylko trzy minuty; jest to idealne rozwiązanie dla klinicystów, którzy mają ograniczony czas na konsultacje.17 (Ramka 3)

W miarę postępującego spadku funkcji poznawczych, osoby starsze z cukrzycą i demencją będą miały złożone potrzeby ze względu na zwiększoną zależność i nieprzewidywalne zmiany zachowania. Na przykład, należy utrzymywać nawodnienie z powodu upośledzonego odczuwania pragnienia, aby uniknąć ryzyka niedoboru objętości i kryzysów hiperglikemicznych. U pacjentów leczonych insuliną dobrym rozwiązaniem może być nowa klasa długo działających analogów insuliny, ponieważ zmniejszają one ryzyko hipoglikemii i można je wygodnie wstrzykiwać raz na dobę.18 U pacjentów, u których występują nieregularne pory spożywania posiłków i nieprzewidywalne spożycie kalorii, można zastosować schemat, w którym krótko działające analogi insuliny są podawane tylko po spożyciu posiłku, co zapobiega hipoglikemii wywołanej przez insulinę w przypadku pominięcia posiłku lub jego częściowego spożycia.

Cukrzyca i demencja: docelowe wartości glikemii

Starsi ludzie z demencją są prawdopodobnie słabi i mają ograniczoną oczekiwaną długość życia, a zatem docelowa wartość HbA1c wynosi 64-75 mmol/mol (8-9%). Ścisła kontrola glikemii w tej populacji może być szkodliwa poprzez wywoływanie hipoglikemii i obniżanie jakości życia. Wykazano również, że wyższa wartość HbA1c >75 mmol/mol (>9,0%) wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością.19 Co ważniejsze, cele w tej populacji powinny koncentrować się raczej na krótkoterminowym, codziennym stężeniu glukozy we krwi niż na długoterminowej wartości HbA1c – ze względu na ograniczoną długość życia. Pozwoli to uniknąć zarówno hiperglikemii – która może prowadzić do senności, odwodnienia, zaburzeń widzenia i zakażeń, jak i hipoglikemii – która może prowadzić do upadków i dezorientacji. Krótkoterminowe cele w wygodnym dziennym zakresie przypadkowego stężenia glukozy we krwi >4, ale <15 mmol/l są odpowiednie, ponieważ stężenie glukozy we krwi poza tym zakresem prawdopodobnie będzie objawowe i spowoduje zmiany poznawcze.20

Wnioski

W związku ze starzeniem się populacji cukrzyca coraz częściej staje się chorobą wieku podeszłego. W związku z tym cukrzyca u osób starszych wiąże się z licznymi chorobami współistniejącymi, w tym ze zwiększoną częstością występowania zespołów geriatrycznych, takich jak zaburzenia funkcji poznawczych i fizycznych. Dlatego też, mimo że zapewnienie opieki tej szczególnej grupie chorych o złożonych potrzebach stanowi wyzwanie, konieczne jest skoncentrowanie postępowania na maksymalizacji korzyści i bezpieczeństwa leczenia cukrzycy.

Bhavna Sharma, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Department of Elderly Medicine, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Konflikt interesów: nie zgłoszono

1. Cowie C, Rust K F, Ford E S, et al. Full Accounting of Diabetes and Pre-Diabetes in the U.S. Population in 1988- 1994 and 2005-2006. Diabetes Care 2009; 32: 287-94.

2. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in Older Adults. Diabetes Care 2012; 35: 2650-64

3. Valiyeva E, Russell LB, Miller JE, et al. Lifestyle-related risk factors and risk of future nursing home admission. Arch Intern Med 2006; 166: 985-90

4. Middleton LE, affe K. Promising strategies for the prevention of dementia. Arch Neurol 2009; 66: 1210-5

5. Biessels GJ, Staekenborg S, Brunner E, et al. Risk of dementia in diabetes mellitus: A systematic review. Lancet Neurol 2006; 5: 64-74

6. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009; 301: 1565-72

7. Punthakee Z, Miller ME, Launer LJ, et al.; ACCORD Group of Investigators; ACCORD-MIND Investigators. Poor cognitive function and risk of severe hypoglycaemia in type 2 diabetes: post hoc epidemiologic analysis of the ACCORD trial. Diabetes Care 2012; 35: 787-93

8. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes and cognitive dysfunction. Lancet 2012; 379: 2291-9

9. Lu FP, Lin KP, Kuo HK. Diabetes and the risk of multisystem aging phenotypes: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2009; 4: e4144. doi:10.1371/ journal

10. Kapil G, Dipika B, Fabrizio S, et al. Diabetes mellitus and risk of dementia: A meta-analysis of prospective observational studies. J Diab Invest 2013; 4: 640-50

11. Exalto LG, Biessels GJ, Karter AJ, et al. Risk score for prediction of 10 year dementia risk in individuals with type 2 diabetes: a cohort study. Lancet 2013; 1: 183-90

12. Zilkens RR, Davis WA, Spilsbury K, et al. Earlier Age of Dementia Onset and Shorter Survival Times in Dementia Patients With Diabetes. Am J Epidemio 2013; 177: 1246- 54

13. Feil DG, Zhu CW, Sultzer DL. The relationship between cognitive impairment and diabetes self-management in a population-based community sample of older adults with Type 2 diabetes. J Behav Med 2012; 35: 190-99

14. Bruce DG, Davis WA, Casey GP, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009; 52: 1808-15

15. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, et al.; ACCORD MIND investigators. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurol 2011; 10: 969-77.

16. Sinclair A, Armes DG, Randhawa G, et al. Caring for older adults with diabetes mellitus: characteristics of carers and their prime roles and responsibilities. Diabet Med 2010; 27: 1055-9.

17. Sinclair AJ, Gadsby R, Hillson R, Forbes A, Bayer AJ. Brief report: Zastosowanie Mini-Cog jako narzędzia przesiewowego w kierunku zaburzeń poznawczych w cukrzycy w podstawowej opiece zdrowotnej. Diabetes Res Clin Pract 2013; 100: 23-25

18. Rosentock J, Daily G, Massi-Benedetti M, et al. Reduced Hypoglycaemia Risk With Insulin Glargine: A metaanalysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-56

19. Huang ES, Liu JY, Moffet HH, et al. Glycemic control, complications, and death in older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011; 34: 1329- 36

20. Lee SJ, Eng C. Goals of Glycemic Control in Frail Older Patients With Diabetes. JAMA 2011; 305: 1350-1

.