Abstract
An eighteen-year-old female patient of the Caucasian ethnicity from Australasia presented with a persistently dilated pupil causing her discomfort and occasional burning sensation when she is outdoors due to oversensitivity to sunlight. Jednakże jej reakcja źrenic na światło (pupillary light reflex) była nienaruszona. Pacjentka jest znaną użytkowniczką substancji psychodelicznych (enteogenów), w tym LSD, NBOMe, psylocybiny i DMT. Choroba dotyczy obu oczu w takim samym stopniu. Dokładne badania lekarskie, neurologiczne i radiologiczne, w tym EEG i MRI głowy i szyi, były całkowicie prawidłowe. We wszystkich tych badaniach nie wykryto żadnych patofizjologicznych lub anatomicznych nieprawidłowości. Pacjentka jest znanym przypadkiem przewlekłej endogennej depresji w połączeniu z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, z powodu której przyjmuje odpowiednio citalopram i Ritalin. W jej rodzinie nie stwierdzono ani wywiadu rodzinnego, ani podobnego schorzenia wrodzonego.
1. Wprowadzenie
Nowe substancje psychoaktywne (NPS), znane również jako research chemicals lub designer drugs, są grupą substancji, w tym związków chemicznych, które mogą albo stymulować (stymulanty), albo hamować (depresanty) układ nerwowy, w szczególności ośrodkowy układ nerwowy . Zgodnie ze schematem klasyfikacji przedstawionym przez Europejskie Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA), NPS można podzielić na pochodne konopi indyjskich i kannabimimetyków, fenetyloaminy, katynony, tryptaminy, piperazynę i pipradrol oraz siódmą, różną grupę, która składa się głównie ze środków pobudzających OUN. Taksonomia ta opiera się na chemii strukturalnej 252 substancji, które zgłoszono do EMCDDA w latach 1997-2012. Uważa się, że wykładniczy wzrost zjawiska NPS jest skorelowany z logarytmicznym wzrostem technologii informacyjno-komunikacyjnych
Większość tych substancji ma właściwości uzależniające. W związku z tym u użytkowników i osób nadużywających substancji może rozwinąć się zespół uzależnienia, objawy odstawienia lub reakcje niepożądane. Substancje te działają na różne neuroprzekaźniki w układzie nerwowym, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) i obwodowym układzie nerwowym (PNS). Kluczowymi neuroprzekaźnikami są monoaminy, w tym dopamina, serotonina i katecholaminy. W rzeczywistości, NPS wywierają swoje działanie poprzez wysoce selektywne powinowactwo do transporterów monoamin (MAT); MAT obejmują transporter serotoniny (SERT), transporter dopaminy (DAT) i noradrenaliny (NET) .
MAT znajdują się tuż wokół szczeliny synaptycznej (perysynaptycznie); są one odpowiedzialne za wychwyt monoamin z powrotem z szczeliny synaptycznej do cytoplazmy neuronów presynaptycznych. Dlatego też działanie NPS na układy organizmu, zarówno centralne, jak i obwodowe, można przypisać zmianom zachodzącym za pośrednictwem MAT. NPS mogą wywoływać szereg zmian fizjologicznych, w tym zmiany oczne, na przykład zmiany morfometryczne w wymiarze (średnicy) otworu źrenicy prowadzące do zwężenia źrenicy (miosis) lub jej rozszerzenia (mydriasis).
2. Opis przypadku
Pacjentka jest 18-letnią kobietą rasy kaukaskiej; pochodzi z Australazji, a konkretnie z Nowej Zelandii; ma jasną skórę kategorii Fitzpatricka typu 1. Jest praworęczna i ma potencjalnie lewopółkulową dominację mózgową. W przeszłości zażywała i nadużywała substancji, począwszy od jedenastego roku życia, paląc marihuanę i haszysz; w tym wieku rozwinęła się u niej nieprawidłowo i stale rozszerzona źrenica (ryc. 1), pozostawiająca cienką obwódkę niebieskiej irydialnej tkanki; stan ten dotyczy obojga oczu (obustronnie), chociaż obie źrenice nadal reagują na światło, w tym światło słoneczne (tj, źreniczny odruch świetlny jest nienaruszony).
Nie miała żadnych dolegliwości z wyjątkiem nietolerancji na światło słoneczne, zarówno bezpośrednie jak i pośrednie, co nakazuje noszenie okularów przeciwsłonecznych UV dla optymalnej ochrony siatkówki, zgodnie z zaleceniami specjalisty optometrysty. Dlatego też pacjentka jest prawie niezmartwiona swoim stanem; opisała go mówiąc „moje oczy zawsze tak wyglądają, mam stale rozszerzone źrenice, haha, nawet się nie potknęłam”. W rzeczywistości uważa ona swój ogólny wygląd oczu za bardziej seksowny niż normalne oko. Jednakże była zaniepokojona potencjalnym uszkodzeniem oczu i siatkówki w wyniku nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne.
Pacjentka skorelowała swój stan oczu z używaniem halucynogenów, głównie z LSD (kwas) i grzybów psylocybinowych. Co więcej, jej choroba rozpoczęła się w wieku 11 lat w związku z używaniem substancji. Nie jest to więc choroba wrodzona. W 1992 roku opisano w literaturze pierwszy przypadek obustronnej wrodzonej mydriazy. Pacjentka w przeszłości była leczona citalopramem i Ritalinem z powodu przewlekłej depresji endogennej i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD); leki te przyjmowała od kilku lat. Przyznała się również do używania tramadolu, opium i pochodnych opioidów; substancje te wywołują paradoksalny efekt na źrenicę, prowadząc do jej zwężenia. Pacjentka nie przebyła wcześniej urazu głowy, guza mózgu ani innych schorzeń neurologicznych. Ponadto przeprowadzono dokładne badanie neurologiczne i radiologiczne; rezonans magnetyczny głowy i szyi był również całkowicie prawidłowy.
3. Dyskusja
W renesansowych Włoszech włoskie damy stosowały oczyszczony wyciąg z jagód Atropa belladonna jako krople do obu oczu; celem było stworzenie sztucznie rozszerzonych źrenic; uważano to za oznakę piękna; belladonna to po włosku piękna dama. Ekstrakt zawiera substancje antycholinergiczne, w tym atropinę, skopolaminę i hioscyaminę. W tym przypadku zmiany źrenic (mydriasis) zostały wywołane przez patofizjologiczne działanie prawdopodobnie więcej niż jednej substancji, głównie środków halucynogennych, które posiadają właściwości sympatykomimetyczne lub parasympatykomimetyczne. Choć nadal może być uważany za oznakę piękna, zwiększa wrażliwość na światło słoneczne (światłoczułość), szczególnie u osób o jasnej karnacji i u osób rasy kaukaskiej o typie skóry Fitzpatricka 1 i 2 .
Zmiany w wymiarach źrenic są wywoływane przez zwiększenie lub zmniejszenie ich średnicy poprzez działanie mięśni gładkich irydialnych, zarówno podłużnych (dilator pupillae), jak i okrężnych (sphincter pupillae) . Autonomiczny układ nerwowy (ANS), będący integralną częścią PNS, jest odpowiedzialny za automatyczną (trzewną) kontrolę otworu źrenicznego. Współczulny układ nerwowy (SNS) zazwyczaj pośredniczy w rozszerzaniu źrenic (mydriasis), podczas gdy przywspółczulny układ nerwowy, poprzez nerw okoruchowy (nerw czaszkowy III) i jego modulacyjny wpływ na autonomiczny zwoje rzęskowe, pośredniczy w zwężaniu źrenic (miosis). Zmiany w tonie współczulnym lub przywspółczulnym (aktywności neuronów) są wywoływane przez zmiany w mechanizmie odruchowym (jak w odruchu źrenicznym na światło), przez zmiany emocjonalne w układzie limbicznym i podwzgórzu oraz przez modulację aktywności neuronów w śródmózgowiu, zwłaszcza w okolicy przedwzrokowej i w jądrze Edingera-Westfala (dodatkowe jądro okoruchowe). W tym ostatnim jądrze znajdują się presynaptyczne (preganglionowe) przywspółczulne neurony ruchowe nerwu okoruchowego, które unerwiają mięśnie zwieracza źrenicy irydialnej. W związku z tym, ta ścieżka, jądro przedkręgowo-przyśrodkowe okulomotoryczne, jest krytycznym składnikiem odruchu źrenicznego na światło; nerwami aferentnymi i eferentnymi tej ścieżki są odpowiednio nerw wzrokowy i nerw okulomotoryczny; odruch jest uważany za czteronerwową ścieżkę odruchową. Odpowiednio, ta odruchowa ścieżka neuronalna kontroluje chwilowe zmiany (niepokój źreniczny przy świetle otoczenia) w otworze źrenicznym z dużą dokładnością i ostateczną szybkością (milisekundy) w odpowiedzi na zmiany w poziomie oświetlenia otaczającego środowiska .
Część zmian patofizjologicznych może wpływać na aperturę źrenicy; obejmują one mechanizm odruchu źrenicznego na światło, ton SNS lub PNS, w tym ich zwoje autonomiczne, oraz patologie śródmózgowia wokół regionów akweduktu mózgowego Sylwiusza, w tym regiony tectum i tegmentum, region podwzgórza, układ limbiczny i wyższe ośrodki. Na przykład, zespół Hornera jest stanem, w którym uszkodzenie wpływa na funkcję górnych segmentów (szyjno-piersiowego) łańcucha współczulnego, prowadząc do rozszerzenia źrenicy po stronie ipsilateralnej, jak również do ipsilateralnej ptozy powiek i hemifacial anhidrosis . Kilka stanów chorobowych może prowadzić do zespołu Hornera, w tym ośrodkowych (OUN) i obwodowych (PNS i ANS), w tym syringomielia, stwardnienie rozsiane, guzy mózgu, zapalenie mózgu, zespół rdzenia bocznego, żebro szyjne, guzy tarczycy i tyreoidektomia, rak oskrzeli, torakostomia rurowa, rozwarstwienie tętnicy szyjnej, zakrzepica zatoki jamistej, zapalenie ucha środkowego, sympatektomia i zabiegi blokady nerwów. Wszystkie te stany patologiczne działają albo centralnie na poziomie dróg podwzgórzowo-rdzeniowych lub na presynaptyczne neurony współczulne, albo obwodowo na postsynaptyczne neurony współczulne. Zespół Hornera może wystąpić jednostronnie lub obustronnie; kilka testów jest używanych do diagnozowania tego zespołu, jak w teście kropli kokainy .
Kilka warunków i czynników może powodować mydriasis; są to uszkodzenia oka i związanych z nim elementów nerwowych, leki antycholinergiczne i chemikalia, takie jak atropina i skopolamina, podwyższony poziom hormonu oksytocyny oraz zażywanie i nadużywanie narkotyków . Narkotyki obejmują kokainę (crack), MDMA (ecstasy), halucynogeny, metamfetamina (Crystal Meth), i Toradol (ketorolak). Leki halucynogenne i enteogen nie są ograniczone do LSD (kwas), NBOMe (n-bomb), i dimetylotryptaminy (DMT) . Stymulanty (jak w kokainie) i halucynogeny działają poprzez zwiększenie poziomu serotoniny głównie poprzez działanie na SERT zlokalizowanych centralnie (CNS) . W rzeczywistości, te leki, które mogą prowadzić do ogólnego wzrostu 5-hydroksytryptaminy (serotoniny) lub późniejszy wpływ na 5- receptor będzie wywierać efekt mydriatic, jak w przypadku psychodelików . Inne warunki prowadzące do nieprawidłowo rozszerzonej źrenicy obejmują łagodne epizodyczne jednostronne mydriasis, neuropatia nerwów czaszkowych, urazowe uszkodzenie mózgu i środki mydriatic używane do badania okulistycznego, takie jak tropicamid . Oksytocyna, hormon miłości, może wywoływać łagodny do umiarkowanego efekt mydriatyczny; oksytocyna jest związana z intymnymi interakcjami emocjonalnymi i społecznymi. Stąd wzrasta w zrywach podczas stosunku płciowego; Pitocyna (oksytocyna) jest również stosowana w medycynie do wywoływania skurczów macicy w celu ułatwienia lub wywołania normalnego porodu pochwowego .
Podobne przypadki były zgłaszane na forach narkotykowych, szczególnie przez osoby nadużywające substancji psychodelicznych, w tym zarówno mężczyzn, jak i kobiety. Jeden z wątków zawierał taki komentarz „Mój przyjaciel ma jedną źrenicę powiększoną i jedną zmniejszoną. Na stałe… Stało mu się to po tym, jak zrobiłem kakao z zielska i potknęliśmy się o swoje kulki. Wygląda to śmiesznie” . W rzeczywistości, niektórzy użytkownicy psychodelików zgłosili, że byli w stanie dobrowolnie kontrolować wielkość swoich otworów źrenicznych; pewien mężczyzna powiedział: „Mogę zmieniać wielkość moich źrenic, patrząc w lustro” . Jest to niezwykłe, biorąc pod uwagę fakt, że mięśnie irydialne są ściśle kontrolowane mimowolnie przez unerwienie autonomiczne. Być może u (ab)użytkowników psychodelików istnieje jakaś neuronalna (lub neurochemiczna) modulacja. W przeciwieństwie do użytkowników psychodelików, użytkownicy i nadużywający opium i substancji opioidowych doświadczają zwężonej (miotycznej) źrenicy, a nawet punktowego otwarcia źrenicy. Heroina, fentanyl, kodeina, metadon i morfina działają poprzez stymulację PNS. Pacjentka z Nowej Zelandii przedstawiona w tym manuskrypcie przyznała, że również zażywa te substancje (opioidy); potwierdziła również, że jej źrenice nadal mogą reagować pewnym stopniem zwężenia. Skomentowała to słowami: „Ja też biorę tramadol i kodeinę, ale one działają odwrotnie na oczy.”
Badanie kliniczne, w tym dokładne badanie neurologiczne, nie wykryło żadnych nieprawidłowości poza obustronnie rozszerzonymi źrenicami. Ponadto w badaniu MRI okolic czaszkowo-szyjnych i piersiowych nie wykryto żadnej patologii. Jest prawdopodobne, że zmiany mogą istnieć na poziomie komórkowym, którego nie można wykryć konwencjonalnymi metodami, lub w centralnie położonych jądrach śródmózgowia i podwzgórza. Funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI) może być przydatny do wykrycia tych zmian, ale nie był on dostępny w instytucie medycznym, w którym badano pacjenta. Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) może być przydatna w wykrywaniu zmian w układzie limbicznym, płacie skroniowym lub korze przedczołowej. Jednak TMS nie nadaje się do wykrywania głęboko położonych zmian w podwzgórzu lub śródmózgowiu .
Poziom dowodów tego manuskryptu to poziom 5 zgodnie z systemem klasyfikacji narzuconym przez Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) .
4. Wnioski
Przypadek Nowozelandki przedstawiony w tym manuskrypcie jest jednym z niewielu przypadków udokumentowanych w literaturze. Pacjentka często używała NPS, psychodelików i innych psychoaktywnych substancji chemicznych, w tym leków przeciwdepresyjnych. Można wnioskować, że ciężar (nadużywania) substancji halucynogennych i innych NPS jest nie do przecenienia, szczególnie w krajach rozwiniętych, w tym w Australazji. Substancje te mogą być nadużywane już w dzieciństwie, prowadząc do nieodwracalnych konsekwencji, w tym do niekorzystnych zmian patofizjologicznych układów organizmu, zespołu uzależnienia, incydentów zatruć, zgonów i nagłych zgonów. Skala tych zagrożeń jest niejasna w odniesieniu do krajów rozwijających się, w tym Bliskiego Wschodu, Azji, Afryki i Ameryki Łacińskiej. W związku z Bliskim Wschodem konieczne jest przeprowadzenie bardziej dogłębnych badań epidemiologicznych w celu oszacowania rozprzestrzeniania się (ab)używania psychodelików.
Konflikty interesów
Autor nie ma konfliktów interesów do zgłoszenia.
Podziękowania
Podziękowania i wdzięczność należą się administracji Terence McKenna Page, prywatnej grupy znajdującej się w medium komunikacji społecznej Facebook; grupa ta jest przeznaczona dla użytkowników psychodelików. Autor chciałby również podziękować dr Mayasie Mohammed Al-Hyali za jej wnikliwe uwagi dotyczące wprowadzenia tego manuskryptu.