Przeczytaj: List(y) do Redakcji

KOMENTARZ

„To, co człowiek widzi, zależy zarówno od tego, na co patrzy, jak i od tego, co jego wcześniejsze doświadczenia wzrokowo-koncepcyjne nauczyły go widzieć.”
â Thomas S. Kuhn, Struktura rewolucji naukowych

Rozważmy następujący opis przypadku:

Pani Jones jest 60-letnią, niedawno rozwiedzioną księgową z historią przewlekłego, uogólnionego lęku. Przez ostatnie cztery miesiące była coraz bardziej przygnębiona i spełnia pełne kryteria DSM-5 dotyczące nasilenia i czasu trwania dużego zaburzenia depresyjnego. Od czasu rozwodu sześć miesięcy temu, pani Jones opisuje siebie jako „samotną”, „odizolowaną” i „całkowicie pozbawioną więzi” z innymi. Dwa miesiące temu jej internista stwierdził, że pani Jones ma łagodnie niedoczynną tarczycę (TSH 7,3, norma =0,45 i 4,12 mIU/L). Jej dwuletni psychoterapeuta zauważył, że pani Jones ma szczególny „styl poznawczy”, który prowadzi ją do „katastrofizowania” stosunkowo niewielkich stresorów, np. pewnego dnia zinterpretowała zły nastrój swojego szefa jako odzwierciedlenie jego niechęci do niej i doszła do wniosku: „Zaraz mnie zwolnią”.

Gdyby pani Jones została skierowana do pana, jak mógłby pan skonceptualizować jej dużą depresję? Czy kierowałby się Pan „modelem biopsychospołecznym” (BPSM), sformułowanym przez dr George’a Engela? Jeśli tak, to jak pomocny byłby BPSM w prowadzeniu leczenia pani Jones?

Okazuje się, że odpowiedzi na te pytania nie są wcale proste. W rzeczy samej, trudno jest wyobrazić sobie inny paradygmat w dziedzinie medycyny, który miał większy wpływ – i zainspirował więcej debat – niż BPSM. (Do terminu „paradygmat” powrócę wkrótce, ponieważ różni się on w istotny sposób od terminu „model”). Większość psychiatrów zna jakąś wersję BPSM, która została po raz pierwszy wprowadzona przez dr George’a Engela w 1977 roku1,2 (Psychiatrzy dr Roy Grinker i dr John Romano również byli zaangażowani w rozwój BPSM).

Dr Engel sam przedstawia nam sedno swojej tezy:

„Aby zapewnić podstawę do zrozumienia uwarunkowań choroby i dojścia do racjonalnych metod leczenia i wzorców opieki zdrowotnej, model medyczny musi również uwzględniać pacjenta, kontekst społeczny, w którym żyje, oraz komplementarny system opracowany przez społeczeństwo w celu radzenia sobie z destrukcyjnymi skutkami choroby, czyli rolę lekarza i system opieki zdrowotnej. Wymaga to modelu biopsychospołecznego.”1

Kompletny przegląd natury, ograniczeń i zastosowań BPSM wykracza poza zakres tego komentarza, ale przynajmniej dwa uogólnienia wydają się być uzasadnione:

(1) W sferze psychiatrii akademickiej i większości programów szkolenia rezydentów BPSM była – przynajmniej nominalnie – dominującym przewodnikiem diagnozy i leczenia psychiatrycznego przez ostatnie 30 lub więcej lat;3 oraz

(2) Podczas gdy wielu psychiatrów popiera i akceptuje jakąś wersję BPSM, sama koncepcja znalazła się pod ostrym atakiem z wnętrza samej psychiatrii.

Jak możemy wyjaśnić ten pozorny paradoks? Czy krytyka skierowana przeciwko BPSM jest uzasadniona? Jeśli tak, to czy „model” może zostać zrewidowany i uratowany tak, by służył jako użyteczne narzędzie konceptualne i kliniczne w psychiatrii? Czy termin „model” jest w ogóle uzasadniony? Na tych pytaniach skupia się nowa, magisteryjna książka The Biopsychosocial Model of Health and Disease, autorstwa filozofa Dereka Boltona i etyka Granta Gilletta.4 I chociaż autorzy nie ogłaszają śmierci BPSM, ich krytyka ujawnia głębokie i poważne problemy z nim związane.

Krytycy mają swoje zdanie

Krytyka BPSM nie jest niczym nowym. Mój kolega z Tufts, dr S. Nassir Ghaemi, rozpoczął ostrą krytykę BPSM w swojej książce z 2010 roku, The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model.5 Zasadniczo, dr Ghaemi argumentował, że”… model BPS nigdy nie był modelem naukowym, a nawet filozoficznie spójnym modelem. Był to slogan, którego ostateczną podstawą był eklektyzm. „5

Inni psychiatrzy, w tym dr Kenneth Kendler i australijski psychiatra, dr Niall McLaren, również krytycznie odnieśli się do BPSM.6,7

W dużej części, jak zauważają Bolton i Gillett, krytycy argumentowali (bardzo upraszczając), że BPSM brakuje konkretnej treści; jest zbyt ogólny i niejasny; nie ma naukowej ważności jako „model”; i brakuje mu filozoficznej spójności. Są to rzeczywiście poważne zarzuty. Jak zauważają Bolton i Gillett,

„Biorąc pod uwagę popularność modelu biopsychospołecznego i jego domniemany status jako nadrzędnej ramy dla medycyny i opieki zdrowotnej, tak radykalna krytyka sygnalizuje znaczące problemy leżące u podstaw teorii. „4(p6)

Pełne omówienie tych krytyk wymagałoby książki samej w sobie. Moim znacznie bardziej ograniczonym celem w tym artykule jest zasugerowanie, że przynajmniej część kontrowersji wynika z niefortunnego użycia terminu „model” w oryginalnej pracy Engela oraz wynikających z tego obciążeń konceptualnych i klinicznych nałożonych na BPSM. Po rekonceptualizacji jako paradygmat, a nie model naukowy, wiele z tych obciążeń zostaje zniesionych, a podejście biopsychospołeczne wyłania się jako spójne koncepcyjnie i klinicznie użyteczne – z ograniczeniami – jak zobaczymy, gdy wrócimy do naszej winiety otwierającej.

Co to jest model naukowy?

Termin „model” był używany na wiele sposobów, zarówno w kontekście naukowym, jak i filozoficznym. W najszerszym sensie,

„…Modele są nośnikami wiedzy o świecie. Znaczące części badań naukowych są przeprowadzane na modelach, a nie na samej rzeczywistości, ponieważ poprzez studiowanie modelu możemy odkryć cechy i ustalić fakty na temat systemu, który model reprezentuje… „8

Idealnie, model naukowy ma zarówno specyficzność, jak i ważność predykcyjną, i pozwala na eksperymentalną weryfikację (lub obalenie) jego różnych składników. Jednym z przykładów jest model Bohra atomu:

„Model Bohra i wszyscy jego następcy opisują właściwości elektronów atomowych w kategoriach zbioru dozwolonych (możliwych) wartości. Atomy absorbuj± lub emituj± promieniowanie tylko wtedy, gdy elektrony gwałtownie przeskakuj± pomiędzy dozwolonymi, lub stacjonarnymi, stanami. Bezpośrednie eksperymentalne dowody na istnienie takich dyskretnych stanów uzyskali (1914) urodzeni w Niemczech fizycy James Franck i Gustav Hertz. „9

Podobnie, „… w biologii, model mejotyczny opisuje proces, w którym allele segregują się i niezależnie asortymują podczas tworzenia gamet. Biorąc pod uwagę ten model … można przewidzieć możliwe kombinacje alleli powstałe w wyniku mejozy w danej komórce płciowej lub klasie komórek płciowych. „10

Trzeba przyznać, że nic w sformułowaniu BPSM przez Engela nie zbliża się do tego poziomu precyzji i przewidywalnej użyteczności lub ważności – ani, według mojej wiedzy, Engel nigdy nie twierdził, że jego „model” posiada takie idealne właściwości. Co najwyżej, BPSM jest modelem naukowym tylko w bardzo ogólnym sensie, że jest „wehikułem do nauki o świecie.”

Co to jest paradygmat?

Według mnie, podejście biopsychospołeczne jest lepiej rozumiane jako paradygmat – termin rozsławiony (i wszechobecny) przez historyka i fizyka Thomasa Kuhna w jego klasycznym dziele, The Structure of Scientific Revolutions.11 Dla pewności: Kuhn używał terminu „paradygmat” na wiele sposobów, i nie zawsze z wielką jasnością. Sam Kuhn rozumiał „paradygmaty” jako

„…akceptowane przykłady rzeczywistej praktyki naukowej – przykłady, które obejmują prawo, teorię, zastosowanie i oprzyrządowanie razem – dostarczają modeli, z których wyrastają określone spójne tradycje badań naukowych. These are the traditions which the historian describes under such rubrics as 'Ptolemaic astronomy’ (or 'Copernican’), 'Aristotelian dynamics’ (or 'Newtonian’), 'corpuscular optics’ (or 'wave optics’), and so on. „11(p10)

As I interpretate Kuhn, a paradigm is essentially a world-view-a way of seeing things-that guides the practices within a given discipline. Paradygmaty często generują („dostarczają”) bardzo konkretne modele, ale same są zarówno szersze, jak i bardziej heterogeniczne niż modele. Pisarz naukowy John Horgan12 wyjaśnia, że „… . Kuhn użył tego terminu w odniesieniu do zbioru procedur lub idei, które instruują naukowców, implicite, w co wierzyć i jak pracować.”

Zakres i ograniczenia paradygmatu BPS >

Zakres i ograniczenia paradygmatu BPS

Po prostu, paradygmat biopsychospołeczny (BPS), tak jak ja go rozumiem, twierdzi, że większość (ale niekoniecznie wszystkie) poważne zaburzenia psychiczne są najlepiej rozumiane jako mające wiele przyczyn i czynników ryzyka – w tym, ale niekoniecznie ograniczone do biologicznych, psychologicznych i społecznych komponentów. (Dr Michael McGee13 podkreślił również znaczenie wymiaru duchowego w powstawaniu i leczeniu uzależnień i innych schorzeń psychiatrycznych, opowiadając się za podejściem „bio-psychospołeczno-duchowym”)

Jak ja to rozumiem, paradygmat BPS nie twierdzi, że wszystkie zaburzenia psychiatryczne są, jak starożytna Galia, podzielone na trzy części: biologiczną, psychologiczną i społeczną. Paradygmat ten nie twierdzi również o „trójstronnej przyczynowości” wszystkich lub większości chorób, chociaż praca Engela z 1977 roku krótko nawiązuje do „roli zmiennych psychospołecznych w przyczynowości chorób.”Jednakże paradygmat BPS zachęca klinicystę, heurystycznie, do zbadania, czy dane zaburzenie może wynikać z jakiejś kombinacji tych czynników; a jeśli tak, to czy stan ten zasługuje na leczenie we wszystkich trzech sferach – co prawdopodobnie nie będzie miało miejsca w przypadku wszystkich chorób psychiatrycznych.

Paradygmat BPS nie narzuca potrzeby rozwiązywania starożytnego problemu „umysł-ciało”, który nęka filozofię od tysiącleci (np. „Czym jest umysł? Czy jest on odrębny od mózgu? Jak umysł oddziałuje z mózgiem?) Te kwestie, choć filozoficznie ważne, znajdują się na innym poziomie epistemicznym niż paradygmat BPS.

Na pewno problemy mogą się pojawić, jeśli paradygmat BPS nie jest przywiązany do najlepszych dostępnych dowodów. Rzeczywiste leczenie pacjenta musi zawsze opierać się na dowodach, a nie być nadmiernie „eklektyczne „5 . Faktycznie nadużyciem paradygmatu byłoby „rzucanie pacjentowi trochę tego i trochę tamtego” w nadziei, że jakaś kombinacja terapii biologicznych, psychologicznych i społecznych przylgnie do niego. To, że niektórzy praktycy mogą postępować w ten sposób jest godne ubolewania, ale nie jest oskarżeniem samego paradygmatu BPS, tak jak go określiłem.

Indeed, paradygmat BPS ma istotne ograniczenia. Nie nadaje się on łatwo do bardzo konkretnych, ilościowych przewidywań, wzdłuż linii modelu atomu Bohra. Ale pozwala na pewne szerokie, jakościowe przewidywania i może służyć jako heurystyczny przewodnik do diagnozy, leczenia i edukacji medycznej. Wróćmy teraz do naszej początkowej winiety i zobaczmy, jak to może działać.

Powrót do pani Jones

Po pierwsze, istnieje kwestia niedoczynności tarczycy pani Jones – dobrze znanego czynnika ryzyka depresji, który może wymagać leczenia. Jeśli poziom TSH wynosi powyżej 10 mIU/L, panuje zgoda co do tego, że leczenie lewotyroksyną jest właściwe; jednak w przypadku „granicznie niskiej” czynności tarczycy (TSH 4-10) leczenie hormonem tarczycy może, ale nie musi być konieczne, w zależności od wielu czynników.14 W każdym razie paradygmat BPS pozwala nam przewidywać, że jeśli niedoczynność tarczycy u pani Jones nie zostanie skorygowana, może ona nieodpowiednio zareagować na lek przeciwdepresyjny; oraz że późniejsze leczenie problemu tarczycy może poprawić reakcję na lek przeciwdepresyjny. (To przewidywanie może się nie sprawdzić, ale paradygmat pozwala nam przetestować tę hipotezę).

Po drugie, wiemy, że rozwód pani Jones pozostawił ją w poczuciu samotności i izolacji. Paradygmat BPS pozwala nam przewidzieć, że jeśli ten „społeczny” komponent nie zostanie odpowiednio potraktowany, pacjentka może nie osiągnąć pełnej remisji depresji. (Być może pani Jones potrzebuje także żałoby po utracie małżeństwa). Po trzecie, wiemy, że nawykowy styl poznawczy pani Jones obejmuje „katastrofizowanie” drobnych stresorów i być może błędne interpretowanie pewnych sygnałów społecznych jako źle o niej świadczących. Chociaż nie wiadomo, jaką rolę, jeśli w ogóle, te chroniczne zniekształcenia poznawcze odegrały w obecnym epizodzie dużej depresji, paradygmat BPS może nas nakierować na zalecenie pacjentce terapii poznawczo-behawioralnej.

Wniosek

Komentując ostrą krytykę oryginalnego biopsychospołecznego modelu Engela, Bolton i Gillette zauważają, że

„To, co sygnalizuje, nie jest końcem modelu – niech świadczy o tym fakt, że trwa on nadal z dobrych, wskazanych już powodów – ale potrzebą ponownego przemyślenia i ożywienia go. Odpowiedź na problem treści, sugerujemy, jest taka, że treść leży w naukowych i klinicznych konkretach, a nie w ogólnikach. „4(str. 8)

Przekonywałem tutaj, że oryginalny BPSM jest często utrzymywany w standardzie bardziej odpowiadającym prawdziwemu „modelowi naukowemu” – jak atom Bohra – podczas gdy w rzeczywistości to, co opisał George Engel jest lepiej scharakteryzowane jako paradygmat: światopogląd z wyraźnymi implikacjami dla praktyki. Mimo to paradygmat BPS musi zostać wyostrzony i „uszczegółowiony” do konkretnych zaburzeń psychicznych. Musimy zrozumieć „naukową i kliniczną specyfikę” wszystkich głównych zaburzeń psychiatrycznych. Na przykład, jeśli chodzi o schizofrenię, jaki względny udział w etiologii tej choroby ma „biologia”, w odróżnieniu od psychologicznych i społecznych czynników ryzyka lub przyczyn? (Moje przypuszczenie: biologia jest zdecydowanie przeważającym czynnikiem). A co z zaburzeniem obsesyjno-kompulsywnym lub PTSD? Do jakiego stopnia kontrolowane dowody wspierają biologiczne vs. psychospołeczne leczenie tych i innych schorzeń psychiatrycznych? I jaką rolę odgrywa leczenie skojarzone?

W międzyczasie, nie zacząłbym wieszać krepy dla biopsychospołecznego „modelu” Engela – lub dla paradygmatu BPS. Jest jasne, że wielu psychiatrów nadal uważa podstawowy paradygmat za użyteczny, pomimo wszystkich jego wad. Na przykład niedawny wykład dr Anity Clayton ładnie ilustruje użyteczność podejścia BPS do dysfunkcji seksualnych.15 Dopóki psychiatrzy nie opracują lepszych ram dla zrozumienia chorób, które leczymy, jakaś forma paradygmatu BPS prawie na pewno przetrwa. Pacjenci tacy jak pani Jones dopilnują tego.

Uwaga: Pragnę podziękować dr Nassirowi Ghaemi i dr Awaisowi Aftabowi za ich przemyślane komentarze do tego artykułu, które wkrótce się pojawią.

Dr Pies jest emerytowanym profesorem psychiatrii i wykładowcą bioetyki i nauk humanistycznych, SUNY Upstate Medical University; profesorem klinicznym psychiatrii, Tufts University School of Medicine; oraz emerytowanym redaktorem naczelnym „Psychiatric Times” (2007-2010).

Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autora i nie muszą odzwierciedlać opinii Psychiatric Times. Masz coś do powiedzenia? Skontaktuj się z nami na [email protected].

Od H. Steven Moffic, MD:

Liked artykuł, Ron. To myśli , że to jest ważne by utrzymać te wymiary w umyśle. Wydajemy się być więcej Sharfstein’s bio-bio-bio w funkcji, jeśli nie myśl… Oprócz „duchowego”, dodałbym ekologiczny, jak w niedawnym artykule, który napisałem dla Psychiatric Times. Podczas gdy duchowe mogłoby być podporządkowane psychologicznemu i społecznemu, nie widziałem nigdzie miejsca, gdzie interakcja środowiska i ludzi mogłaby pasować, stąd bio-psycho-społeczne-eco.

ODPOWIEDŹ AUTORA
Dziękuję za Twoje przemyślane komentarze. Tak, zgadzam się: niestety, w ostatnich dekadach kładziono nadmierny nacisk na „bio” część BPS, co było spowodowane, jak sądzę, głównie złośliwymi siłami rynkowymi, które mają tendencję do marginalizowania psychiatrii. („We just need you to write the scrips, Doc!”)
Ma Pan rację, podnosząc również wymiar „ekologiczny”, tak jak Pan to zrobił w swoim własnym artykule na tej stronie. Staje się to skomplikowane i kłopotliwe, oczywiście, w miarę jak dodajemy coraz więcej przyrostków do modelu lub paradygmatu; np. „bio-psycho-społeczno-duchowy-eko-etnokulturowo-ekonomiczny” itd. A jednak wszystkie te aspekty mogą być bardzo ważne do rozważenia, przynajmniej u dużej części pacjentów.
Nie oznacza to, że leczenie musi, we wszystkich przypadkach, odnosić się do każdego z tych komponentów. Tutaj, musimy kierować się najlepszymi dostępnymi dowodami badawczymi, jak omawiam w moim artykule.
Potem jest bardziej złożone, filozoficzne pytanie, czy wszystkie te komponenty są naprawdę pośredniczone przez czysto biologiczne mechanizmy–i.e. w mózgu–niezależnie od tego, gdzie one „pochodzą”. Na przykład, czy „lęk związany z klimatem” jest tylko ludzkim mózgiem przetwarzającym zmiany klimatyczne w dysfunkcyjny sposób? Czy też jest to rzeczywiście problem poznawczy, mieszczący się w kategorii „psychologiczny”? Pytania te są często podnoszone przez krytyków modelu/paradygmatu BPS, którzy słusznie przestrzegają przed niepohamowanym „eklektyzmem”. (Patrz praca Dr. Ghaemi w odpowiedzi na moją).
Ale ostateczny wniosek jest taki: myślę, że czynniki ekologiczne potrzebują miejsca w naszym schemacie oceny, wraz z innymi składnikami BPS. Dzięki jeszcze raz za twój komentarz, Steve.
Pozdrowienia,
Ron

Od Marka S. Komrada M.D., DFAPA, FACP

Ron,
Błyskotliwy kawałek, dobrze uzasadniony, oświetlający i interesujący. Jak w obszarze naszego innego zainteresowania, samobójstwo wspomagane przez lekarza i eutanazja, jest tutaj próba „posiadania” języka. My, którzy szkolili się w Johns Hopkins mają swój własny język, który nie używa terminów „model” lub „paradygmat”. Używamy raczej terminu „perspektywy”, opartego na przełomowej książce McHugha i Slavneya The Perspectives of Psychiatry. Jest to heurystyka, z którą szkoleni są wszyscy rezydenci i studenci medycyny Hopkinsa. Moim zdaniem jest to połączenie najlepszych z dwóch pojęć: „modelu” i „paradygmatu”, ponieważ wymaga różnych spojrzeń na pacjenta, z których każde ma swoje mocne i słabe strony oraz podejście do zdobywania nowej wiedzy i dowodów. Dla przypomnienia, te perspektywy to: Choroba, Wymiary, Zachowania Motywowane i Historia Życia.

ODPOWIEDŹ AUTORA

Drogi Marku,
Wielkie dzięki za miłe komentarze i za przypomnienie nam wszystkim klasycznej (1983) pracy Drs. Paul McHugh i Phillip Slavney. Wierzę, że ich czterokrotne ramy (choroba, wymiary, zachowania i historia życia) uzupełniają i są zgodne z Biopsychospołecznym Modelem Angela (lub paradygmatem, jak ja bym go przeformułował).
Nieco zaskakujące jest to, że termin „biopsychospołeczny” jest wspomniany tylko raz w książce McHugh-Slavneya (na s. 140, w moim wydaniu z 1986 r.) i nie jest omawiany w odniesieniu do Engela, którego przełomowa praca pojawiła się w latach 1977-80. Z ostatniego wywiadu dr McHugha z dr Awaisem Aftabem jasno wynika, że nie jest on (McHugh) fanem BPS Engela. Dr McHugh stwierdza, że: „Z pewnością masz rację, zauważając powszechną akceptację modelu biopsychospołecznego, który opisywał George Engel (i wywodził go od Adolfa Meyera) mniej więcej w czasie, gdy tworzyliśmy Perspektywy. Uważamy, że model biopsychospołeczny przetrwał, ponieważ może działać jako slogan usprawiedliwiający każdą praktykę. Upada, ponieważ nie jest ani obalalny, ani heurystyczny. Uroczyście odnotowując oczywiste podstawy ludzkiego życia, ale nie dając żadnego sposobu, aby wyprowadzić psychiczne cierpienia i zaburzenia z nich – zasadniczo oferując składniki bez przepisów – to sofistyka.” https://www.psychiatrictimes.com/couch-crisis/explanatory-methods-psychiatry-importance-perspectives
Z całym szacunkiem, zgadzam się tylko częściowo z charakterystyką paradygmatu BPS dokonaną przez dr McHugh, w odniesieniu do problemów i ograniczeń z nim związanych, które opisuję w moim artykule. W szczególności, jeśli paradygmat BPS jest ściśle związany z najlepszymi praktykami opartymi na dowodach, uważam, że nie usprawiedliwia on „żadnej praktyki” i może mieć korzystne konsekwencje heurystyczne.
Bardzo dobrą krytyczną dyskusję na temat BPS przedstawia psycholog dr David Pilgrim. Pisząc z perspektywy
„krytycznego realizmu,” Dr. Pilgrim, choć dość krytycznie o kilku aspektach Engel’s BPS ram, niemniej jednak stwierdza, że, „Biopsychospołeczne model był znacznej przydatności do tych badających zdrowia i choroby.” .
W ramach ograniczeń, które opisuję w moim artykule, wierzę, że paradygmat BPS jest również klinicznie użyteczny, gdy jest właściwie rozumiany i wdrażany. Przypisuję dr McHugh i Slavney’owi zasługę w rozwijaniu koncepcji „historii życia” pacjenta, która pozwala lekarzowi zrozumieć i docenić indywidualność pacjenta w sposób empatyczny i humanitarny.

1. Engel GL. Potrzeba nowego modelu medycznego: wyzwanie dla biomedycyny. Science. 1977; 196:129-136.

2. Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980;137:535-544.

3. Pies RW. Uwagi na temat „cyklicznych huśtawek” profesor Hannah Decker: Niedoceniane „stałe centrum” psychiatrii. Hist Psychol. 2016;19:60-65. https://doi.org/10.1037/hop0000019

4. Bolton D, Gillett G. The Biopsychosocial Model of Health and Disease . Palgrave Pivot, 2019 5. Ghaemi SN: The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model Johns Hopkins University Press; 2010.

6. Kendler K. The rise and fall of the biopsychosocial model: reconciling art and science in psychiatry. Am J Psychiatry. 2010;167:999-1000.

7. McLaren NA. Critical review of the biopsychosocial model. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:86-92.

8. Modele w nauce: Sekcja 2.4 Opisy. Stanford Encyclopedia of Philosophy. February 27, 2006. https://plato.stanford.edu/entries/models-science/#Des. Dostęp 19 stycznia, 2020.

9. Model Bohra. Encyklopedia Britannica.https://www.britannica.com/science/Bohr-model. Dostęp 19 stycznia 2020 r.

10. Carter J, Rudolph J, Stewart J. The Nature and Structure of Scientific Models (Natura i struktura modeli naukowych). The National Center for Improving Student Learning and Achievement in Mathematics and Science. January 2001. http://courses.umass.edu/educ512f/512readingmaterials/nature%20of%20sci%20models.pdf. Dostęp 19 stycznia 2020 r.

11. Kuhn T. The Structure of Scientific Revolutions (Struktura rewolucji naukowych). Chicago, IL: University of Chicago Press; 1970.

12. Horgan J. What Thomas Kuhn Really Thought about Scientific „Truth”. Scientific American. May 23, 2012. https://blogs.scientificamerican.com/cross-check/what-thomas-kuhn-really-thought-about-scientific-truth. Dostęp 19 stycznia 2020.

13. McGee MD. Przebudzenie i powrót do zdrowia. Alcohol Treat Q. 2019. DOI: 10.1080/07347324.2019.1632766.

14. Godman H. For borderline underactive thyroid, drug therapy isn’t always necessary. Harvard Health Publishing. October 9, 2013. https://www.health.harvard.edu/blog/for-borderline-underactive-thyroid-drug-therapy-isnt-always-necessary-201310096740. Dostęp 19 stycznia, 2020.

15. Clayton AH. The Biopsychosocial Model of Sexual Response (Biopsychospołeczny model reakcji seksualnej). Konsultant 360.https://www.consultant360.com/video/consultant360/biopsychosocial-model-sexual-response. Dostęp 19 stycznia 2020.

.