UrOLOGIA KLINICZNA
Długość męskiej cewki moczowej
Tobias. S. KohlerI; Mitchell YadvenII; Ankur ManvarIII; Nathan LiuII; Manoj MongaII
IDivision of Urology, Southern Illinois University, Springfield, IL
IIDepartment of Urologic Surgery, University of Minnesota, Minneapolis, MN
IIIDepartment of Urologic Surgery, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois, USA
Adres do korespondencji
ABSTRACT
PURPOSE: Wyroby medyczne oparte na cewnikach są ważnym elementem urologicznego armamentarium. Według naszej wiedzy nie ma danych populacyjnych dotyczących prawidłowej długości cewki moczowej u mężczyzn. Oceniliśmy długość cewki moczowej u mężczyzn z prawidłową anatomią układu moczowo-płciowego poddanych zabiegowi usunięcia cewnika Foleya lub standardowej cystoskopii.
MATERIAŁY I METODY: Długość cewki moczowej u mężczyzn uzyskano u 109 mężczyzn. Po uzyskaniu zgody na badanie, penis badanego umieszczano na delikatnym rozciągnięciu, a cewnik zaznaczano na czubku penisa. Następnie usuwano cewnik i mierzono odległość od znaku do początku ponownie napompowanego balonika. Alternatywnie, długość cewki moczowej była mierzona w czasie cystoskopii, po usunięciu cystoskopu. Dane dotyczące wieku, wagi i wzrostu uzyskano u pacjentów, gdy było to możliwe.
Słowa kluczowe: układ moczowo-płciowy; cewnik; cewka moczowa
WPROWADZENIE
Pierwsze zastosowanie cewników opracowali Egipcjanie, używając instrumentu wykonanego z trzciny, który był wprowadzany jak korek. Termin „kateter” pochodzi od słowa „kathiemai”, co oznacza „sondowanie” za pomocą sondy. Grecy rozwinęli ten kateter, stosując wydrążoną metalową rurkę wprowadzaną do męskiej cewki moczowej w celu opróżnienia pęcherza moczowego.
Współcześnie cewniki są powszechnie stosowane, a urządzenia medyczne oparte na cewnikach stanowią ważny element urologicznego armamentarium. Od czasu opracowania w 1935 roku cewnika moczowodowego Fredericka Foleya, przy niewielkich modyfikacjach jego konstrukcji, cewnik ten jest powszechnie stosowany. Obecnie stosowane cewniki moczowodowe mają zwykle 40-45 cm długości. Wraz z rozwojem nowych metod leczenia z użyciem cewnika, takich jak mikrofalowa terapia prostaty czy krioterapia, opracowano specjalistyczne cewniki. Można się spodziewać, że w przyszłości pojawią się kolejne nowatorskie zastosowania cewników i być może odejście od standardowej konstrukcji Foleya w celu optymalizacji drenażu pęcherza moczowego, minimalizacji kosztów i poprawy komfortu pacjenta. Dodatkowo, długość giętkich i sztywnych endoskopów do zastosowań przezcewkowych zyskałaby na standaryzacji w oparciu o oczekiwaną długość męskiej cewki moczowej. W związku z tym określenie średniej długości męskiej cewki moczowej ma krytyczne znaczenie.
Pomimo obszernego przeszukania literatury online i przeglądu atlasów anatomicznych, znaleziono tylko jedno odniesienie do anatomicznej długości męskiej cewki moczowej. Gray’s Anatomy opisuje długość męskiej cewki moczowej na 17,5 do 20 cm (1). Jednakże, wyczerpujący przegląd listy referencyjnej wspomnianego cytatu sugeruje, że brakuje dowodów potwierdzających. W jednym z wcześniejszych badań wykorzystujących uretrogram wsteczny stwierdzono, że długość cewki moczowej błoniastej wynosiła od 1 do 1,5 cm (2). W drugim badaniu stwierdzono, że średnia długość cewki moczowej prostaty wynosiła 2,4 cm (3). Wreszcie, bardziej szczegółowe badanie anatomiczne podaje, że długość cewki moczowej u niemowlęcia wynosi 5,6 cm (4).
MATERIAŁ I METODY
Badanie rozpoczęto po uzyskaniu zgody IRB od wszystkich uczestniczących instytucji. Pacjentów rekrutowano z dużego Midwest Veteran’s Administration Hospital oraz z prywatnej praktyki urologicznej na Florydzie. Do badania nie kwalifikowano pacjentów, u których w przeszłości wykonano prostatektomię lub operację cewki moczowej. Do pomiaru długości cewki moczowej zastosowano dwie metody. Większość danych uzyskano po usunięciu cewnika Foleya. Przed usunięciem cewnika penis badanego umieszczano na delikatnym rozciągnięciu, balon cewnika delikatnie „zaciskano” na szyi pęcherza moczowego, a cewnik zaznaczano na końcu penisa taśmą. Następnie cewnik usuwano i mierzono w centymetrach odległość od znaku do początku ponownie napompowanego balonika (n = 79). Alternatywnie, długość cewki moczowej ustalano w czasie cystoskopii giętkiej, po usunięciu cystoskopu. Zakres był trzymany nieruchomo na szyi pęcherza moczowego z penisem na rozciągnięciu, a cystoskop był podobnie oznaczony taśmą na końcu penisa. Następnie usunięto cystoskop i zmierzono odległość od znaku do końca cystoskopu w centymetrach (n = 30). Długość rozciągniętego prącia została wcześniej ustalona jako marker zastępczy dla długości prącia w stanie wzwodu (5). Nie uzyskano pomiarów oddzielnych segmentów prostaty, błony, bulbaru lub wiszącego odcinka cewki moczowej. Po zakończeniu pomiarów, u większości pacjentów uzyskano dane dotyczące wieku, masy ciała i wzrostu. BMI obliczano jako kg/metr2. Wszystkie statystyki przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS.
WYNIKI
Zebrano dane 109 mężczyzn. Średnia długość cewki moczowej wynosiła 22,3 cm, a odchylenie standardowe 2,4 cm. Średnie wartości wieku, wagi, wzrostu i wskaźnika masy ciała (BMI) wynosiły 70,7 lat, 92 kg, 1,8 m i 28,6 kg/m2 (tab. I). Długość cewki moczowej wahała się od 15 cm do 29 cm. Rozkład długości cewki moczowej przedstawiono na rycinie 1. Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji pomiędzy długością cewki moczowej a masą ciała, wzrostem, BMI i wiekiem przy użyciu 2-krańcowego testu korelacji Pearsona (Tabela-2).
Piśmiennictwo dokumentujące długość cewki moczowej u dorosłych mężczyzn jest skąpe. W niniejszym badaniu określono średnią długość cewki moczowej na około 22 cm z odchyleniem standardowym wynoszącym 2,4 cm. Nasze dane uzupełniają podstawowe informacje anatomiczne dotyczące męskiej cewki moczowej i mogą być wykorzystane do optymalizacji konstrukcji urządzeń moczowo-płciowych. Obecne konstrukcje mają średnią długość około 40-45 cm, niezależnie od wielkości światła (Tabela 3). Taka konstrukcja jest prawie dwukrotnie dłuższa od przeciętnej długości cewki moczowej mężczyzny. Określona przez nas średnia długość cewki moczowej uwzględnia różnice w długości prącia i długości cewki moczowej w gruczole krokowym, czyli dwa czynniki, które charakteryzują się dużą zmiennością. Wykazano, że długość prostaty waha się w granicach (2,5-4,5 cm), na co wpływa zarówno wyjściowa anatomia, jak i wpływ łagodnego przerostu gruczołu krokowego (6). W naszym badaniu nie uwzględniono osób, u których wykonano operację gruczołu krokowego, ale dopuszczono przypadkową zmienność wielkości gruczołu krokowego związaną z łagodnym przerostem gruczołu krokowego w naszej populacji wiekowej. Wszelkie różnice w długości prostaty zostałyby uwzględnione przez odchylenie standardowe naszego oznaczenia długości cewki moczowej. Podobnie, długość prącia jest zmienna w populacji. W naszych pomiarach użyliśmy długości prącia w stanie rozciągniętym, ponieważ jest to jedyny zatwierdzony marker zastępczy dla długości wzwodu (5). Wcześniejsze badania porównywały długość prącia zarówno w stanie rozciągniętym, jak i wiotkim z wysokością i nie wykazały istotnej statystycznie korelacji (7). Stwierdzenie dodatniej korelacji między długością cewki moczowej a wzrostem jest wewnętrznie atrakcyjne, ponieważ można by wtedy przewidzieć, jaka długość cewnika będzie odpowiednia (podobnie jak w przypadku wyboru stentów moczowodowych na podstawie wzrostu). Jednakże, nasze ustalenia są zbieżne z danymi dotyczącymi długości prącia, gdzie nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji pomiędzy wzrostem lub BMI a długością cewki moczowej (p = 0,7).
Przez pomiar całkowitej męskiej długości cewki moczowej naszych badanych, jesteśmy w stanie uzyskać średnią długość i obliczyć odchylenie standardowe. Tak więc, idealny przyszły projekt cewnika, mający na celu zminimalizowanie nadmiernego zapotrzebowania na materiał cewnika, powinien dążyć do uzyskania wewnątrz-moczowodowej długości około 22 cm z odchyleniami długości 1-2 odchyleń standardowych powyżej i poniżej tej długości. W oparciu o nasze wyniki, producenci cewników mogliby zaprojektować takie cewniki, które pasowałyby do większości cewek moczowych mężczyzn: 17 do 27 cm. Inni autorzy określili maksymalną całkowitą rozciągliwość prącia i cewki moczowej, co dodatkowo uzasadnia konieczność projektowania krótszych cewników (8).
PODSUMOWANIE
Piśmiennictwo dokumentujące długość cewki moczowej normalnego dorosłego mężczyzny jest zaskakująco skąpe. W naszym badaniu średnia długość męskiej cewki moczowej wynosiła 22,3 cm i nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między długością cewki moczowej a wzrostem. Nasze dane uzupełniają podstawowe informacje anatomiczne dotyczące męskiej cewki moczowej i mogą być wykorzystane do optymalizacji konstrukcji urządzeń moczowo-płciowych.
KONFLIKT INTERESÓW
Brak deklaracji.
1. Gray H: Anatomy of the Human Body. Philadelphia, Lea & Fiberger. 1985, 13th ed.
2. McCallum RW: The adult male urethra: normal anatomy, pathology, and method of urethrography. Radiol Clin North Am. 1979; 17: 227-44.
3. Rolnick HC, Arnheim FK: Anatomiczne badanie zewnętrznego zwieracza cewki moczowej w odniesieniu do operacji prostaty. J Urol. 1949; 61: 591-603.
4. Parker AE: The lymph vessels from the posterior urethra, their regional lymph nodes and relationships to the main posterior abdominal lymph channels. J Urol. 1936; 36:538-57.
5. Wessells H, Lue TF, McAninch JW: Penile length in the flaccid and erect states: guidelines for penile augmentation. J Urol. 1996; 156: 995-7.
6. Elshaikh MA, Angermeier K, Ulchaker JC, Klein EA, Chidel MA, Mahoney S, et al.: Effect of anatomic, procedural, and dosimetric variables on urinary retention after permanent iodine-125 prostate brachytherapy. Urology. 2003; 61: 152-5.
7. Awwad Z, Abu-Hijleh M, Basri S, Shegam N, Murshidi M, Ajlouni K: Penile measurements in normal adult Jordanians and in patients with erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2005; 17: 191-5.
8. Da Silva EA, Sampaio FJ: Urethral extensibility applied to reconstructive surgery. J Urol. 2002; 167: 2042-5.
Adres do korespondencji:
Dr Tobias S. Köhler
Southern Illinois University School of Medicine
Division of Urology
PO Box 19638
Springfield, IL, 62794, USA
E-mail: [email protected]
Accepted after revison: June 10, 2008
EDITORIAL COMMENT
W tym badaniu oceniano długość cewki moczowej u 109 mężczyzn w wieku 42-89 lat w czasie usuwania cewnika Foleya lub podczas poddawania się cystoskopii giętkiej. Autorzy stwierdzili, że średnia długość cewki moczowej wynosi 22,3 cm (zakres 15-29, SD 2,4) i sugerują, że wyniki te mogą prowadzić do zmiany konstrukcji cewników o długości wewnątrzcewkowej od 17 do 27 cm. Postuluje się, że niestandardowe długości cewników pozwoliłyby na zaoszczędzenie nadmiaru materiałów z których wykonane są cewniki, zmniejszenie kosztów i poprawę komfortu pacjenta. Choć wyniki są interesujące, zmiana konstrukcji cewnika w zależności od uzyskanych danych niekoniecznie musi prowadzić do osiągnięcia tych celów. Optymalny komfort pacjenta wymaga na przykład wystarczającej długości cewnika pozamoczowodowego, aby ułatwić zakładanie sprzętu i beznapięciowe unieruchomienie cewnika za pomocą taśmy samoprzylepnej. Ponadto, produkcja cewników o tak restrykcyjnej długości niewątpliwie powodowałaby problemy u sporadycznych pacjentów o znacznie ponadprzeciętnej długości prącia.
Dr K. A. Hutton
Department of Pediatric Surgery
University Hospital of Wales
Heath Park, Cardiff, South Glamorgan
Wales, United Kingdom
E-mail: [email protected]
KOMENTARZ EDYTORSKI
Albert Einstein miał powiedzieć: „Wszystko powinno być tak proste, jak jest, ale nie prostsze”, a projekt badania i metody przedstawione w tej pracy z pewnością można uznać za proste. Autorzy tej pracy podjęli próbę zmierzenia długości normalnej męskiej cewki moczowej poprzez bezpośrednie pomiary cystoskopowe (n = 30) lub poprzez oznaczenie długości cewników moczowych przed ich usunięciem (n = 79). Stwierdzili oni, że średnia długość cewki moczowej u mężczyzn wynosi 22 cm ± 5 cm. Z dokonanego przez nich przeglądu piśmiennictwa wynika, że nie było wcześniejszej próby populacyjnej oceny długości cewki moczowej. Biorąc pod uwagę wszystkie przypadki, w których jako urolodzy przemierzamy ten obszar na ślepo (zakładanie cewnika moczowodowego, dźwięki, przezcewkowa termoterapia mikrofalowa, nowy prostate SpannerT), jestem zdumiony, że jest to pierwsze badanie, w którym podjęto ten temat. Chociaż nie zidentyfikowano żadnego statystycznie istotnego predyktora długości cewki moczowej, przewiduję, że wniosek dotyczący długości cewki moczowej z tego badania będzie („po prostu”) cytowany w podręcznikach anatomii przez wiele lat.
Dr Benjamin K. Canales
Assistant Professor of Urology
University of Florida
Gainesville, Florida, USA
E-mail: [email protected]
KOMENTARZEDYTORIALNY
Autorzy zmierzyli długość cewki moczowej u 109 mężczyzn w wieku od 42 do 89 lat i stwierdzili, że wahała się ona od 15 do 29 cm (średnia 22,3 ± 2,4). Zauważyli, że obecnie stosowane cewniki mają średnią długość 40 do 45 cm, co stanowi prawie dwukrotność średniej długości cewki moczowej mężczyzny. Sugerują więc, że przy projektowaniu cewników w przyszłości należy dążyć do uzyskania wewnątrzcewkowej długości 22 ± 2 cm w celu minimalizacji kosztów. Może to mieć zastosowanie również w projektowaniu urządzeń moczowo-płciowych opartych na cewnikach.
Należy pogratulować autorom tego interesującego i bezprecedensowego pomysłu. Obecne badanie jest jednak ograniczone stosunkowo niewielką liczbą chorych i brakiem grupy chorych poniżej 42 lat. Autorzy są zachęcani do potwierdzenia tej kwestii przy użyciu większej liczby pacjentów i z uwzględnieniem wszystkich grup wiekowych. Dzięki temu mogliby dokonać stratyfikacji długości męskiej cewki moczowej – a co za tym idzie odpowiedniego cewnika – na 3 kategorie: krótką, średnią i długą.