Przez całą swoją karierę hematolodzy i onkolodzy będą prawdopodobnie narażeni na kontakt z wieloma pacjentami z niedokrwistością, najczęściej występującym zaburzeniem krwi związanym z chorobami ogólnoustrojowymi.1 Chociaż istnieje wiele form niedokrwistości, definiowanej jako zmniejszenie liczby krążących czerwonych krwinek,2,3 patofizjologiczne źródła tego stanu są pogrupowane tylko w trzy kategorie.2 Po pierwsze, niedokrwistość może być spowodowana zmniejszeniem produkcji prawidłowych i funkcjonujących czerwonych krwinek. Po drugie, niedokrwistość może być spowodowana zniszczeniem czerwonych krwinek i wreszcie, niedokrwistość może być wynikiem utraty krwi.2

Hematolodzy i onkolodzy są narażeni na pacjentów z niedokrwistością z wszystkich tych patofizjologicznych źródeł. Dlatego umiejętność rozpoznawania oznak i objawów niedokrwistości oraz zrozumienie etiologii i patofizjologii są ważne dla zalecania odpowiedniego leczenia.2 Dodatkowo, kluczowe znaczenie dla rozpoznawania oznak i objawów ma wczesne informowanie pacjentów o niedokrwistości, tak aby byli oni upoważnieni do odgrywania aktywnej roli w opiece nad nimi i informowania lekarza o swoim stanie.

Etiologia niedokrwistości u pacjentów z nowotworami

Rozpoznanie i leczenie niedokrwistości u pacjentów z nowotworami może być wyzwaniem, ponieważ pochodzenie tego stanu może być wieloczynnikowe.2

Anemia u pacjenta z nowotworem może być wynikiem samego nowotworu złośliwego, leczenia przepisanego dla nowotworu złośliwego lub niestowarzyszonego stanu leżącego u podstaw. Suppression of the production of red blood cells can be becaused by cancer cells infiltrating bone marrow or by myelotoxicchemotherapeutic agents. Niedokrwistość spowodowana niszczeniem krwinek czerwonych może wystąpić w wyniku działania cytokin zapalnych wytwarzanych przez nowotwór lub hemolizy2 wywołanej przez chemioterapeutyki, takie jak oksaliplatyna, fludarabina i interferon.4

Niedokrwistość może również wystąpić w wyniku ostrej lub przewlekłej utraty krwi, niedoborów żywieniowych, które nie są rzadkie u chorych na nowotwory, oraz hemolizy lub działania cytokin zapalnych związanych z przewlekłą chorobą.5 Ponadto zły stan czynnościowy,6 niska hemoglobina (Hb) na początku leczenia, napromienianie ponad 20% powierzchni ciała w wywiadzie, przetaczanie krwi w wywiadzie,7 starszy wiek,8 utrata masy ciała,9 choroba przerzutowa, wcześniejsze leczenie mielosupresyjne, choroba płuc6 i współistniejąca choroba serca2 są czynnikami ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia niedokrwistości u pacjenta podczas leczenia przeciwnowotworowego.

Wreszcie, niedokrwistość może być również związana z cechami pacjenta, które niekoniecznie są związane z nowotworem lub leczeniem przeciwnowotworowym w ogóle.2 Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa i talasemia to dwa rodzaje wrodzonej niedokrwistości prezentowane od urodzenia. W niektórych przypadkach, gdy osoba już cierpi na niedokrwistość, rozpoznanie nowotworu może spotęgować nasilenie niedokrwistości.2,9,10

Znaki i objawy

Ale niski poziom Hb może być pierwszym objawem niedokrwistości, powinien skłonić lekarzy do przeprowadzenia dokładnego wywiadu i badania fizykalnego. Na szerszym poziomie, pracownik służby zdrowia powinien zapytać pacjenta o początek i czas trwania objawów, historię chorób w rodzinie, choroby współistniejące oraz wszelkie leki, które aktualnie przyjmuje.2

Badanie pod kątem bardziej specyficznych objawów jest również konieczne, ponieważ spadek poziomu czerwonych krwinek, który zmniejsza zdolność krwi do przenoszenia tlenu, może ostatecznie prowadzić do niedotlenienia i hipoksemii, wywierając wpływ na wiele układów biologicznych i narządowych.9,11,12Efekty te będą manifestować się jako pewne rozpoznawalne oznaki i objawy anemii, w tym zmęczenie, senność, duszność, bladość skóry, kołatanie serca i miękkie szmery skurczowe.13

Jednakże objawy mogą się znacznie różnić, ponieważ niedokrwistość może wpływać na tak wiele różnych układów narządów, w tym układ neurologiczny (np. zmęczenie, zaburzenia snu, upośledzenie funkcji poznawczych, depresja), układ odpornościowy (np. upośledzenie funkcji limfocytów T i makrofagów), układ sercowo-oddechowy (np. tachykardia, kołatanie serca, duszność) i inne (np. bladość skóry, zatrzymanie płynów). Pacjenci mogą wykazywać objawy ze strony układu moczowo-płciowego, które obejmują utratę libido lub problemy z miesiączkowaniem, lub mogą wykazywać objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak brak łaknienia, nudności lub nieregularne wypróżnienia.11,12

Hemoglobina

Anemia jest często objawem innego problemu.2,14 Członkowie panelu National Comprehensive Cancer Network anemiaguideline zgodzili się w swoich zaleceniach, że spadek stężenia Hb poniżej 11 g/dl powinien skłonić do dalszej oceny;2 jednakże zdolność pacjenta do tolerowania spadku stężenia Hb jest względna w stosunku do normalnego stężenia Hb u każdego pacjenta.2,7

Według National Cancer Institute i National Institutesof Health niedokrwistość można podzielić na pięć stopni. Stopień 1, uważany za łagodną niedokrwistość, to stężenie Hb od 10 g/dl do dolnej granicy normy; stopień 2 niedokrwistości, czyli umiarkowana niedokrwistość, to stężenie Hb od 8 do mniej niż 10 g/dl; stopień 3, czyli ciężka niedokrwistość, to stężenie poniżej 8 g/dl; stopień 4, to niedokrwistość zagrażająca życiu; stopień 5 to zgon (tabela).13 Ponadto stężenie Hb może się różnić w zależności od płci pacjenta oraz rasy/pochodzenia etnicznego, przy czym u kobiet stężenie Hb jest o 1 do 2 g/dl niższe.15

Gdy hematolog lub onkolog ma do czynienia z pacjentem, u którego może występować niedokrwistość, dobry wywiad, badanie przedmiotowe i badania laboratoryjne są ważne, aby nie tylko potwierdzić niedokrwistość, ale również zidentyfikować jej rodzaj.2

Badania laboratoryjne

Aby pomóc w określeniu rodzaju niedokrwistości, można wykonać wiele badań laboratoryjnych. Poziomy Hb i hematokrytu (Hct) można sprawdzić przeprowadzając częste pełne morfologie krwi, które badają również średnią objętość krwinki czerwonej (MCV).9

MCV mierzy średnią objętość krwinki czerwonej. Pomiar MCV jest podzielony na trzy kategorie: mikrocytarna (< 80 fL), normocytarna (80-100 fL) i makrocytarna (> 100 fL).2

Anemia mikrocytarna jest często wynikiem niedoboru żelaza, ale może być również spowodowana talasemią. Normocytarny pomiar MCV może wskazywać na niedokrwistość spowodowaną krwotokiem, niewydolnością szpiku kostnego, niedokrwistością w przebiegu przewlekłego zapalenia lub niewydolnością nerek.2 Wreszcie, makrocytarna MCV zwykle wskazuje na niedokrwistość z powodu niedoboru witaminy B12 lub folianów,2 ale może również wskazywać na pierwotną nieprawidłowość syntezy szpiku, jak to ma miejsce w mielodysplazji.15

Dodatkowo, przyczynę niedokrwistości można zawęzić, badając rozmaz krwi obwodowej pacjenta. Nauka i zapoznanie się z różnymi typami i morfologią uszkodzonych krwinek czerwonych może pomóc w rozpoznaniu niedokrwistości.2 Na przykład, jeśli rozmaz wykazuje obecność sferocytów i zwiększoną liczbę retikulocytów, pacjent może mieć niedokrwistość hemolityczną.16

Na koniec, podstawową przyczynę niedokrwistości można zawęzić poprzez wykonanie testu na obecność guaiac w stolcu, który pomaga wykluczyć utratę krwi, lub wykonanie biopsji szpiku kostnego, która pomaga zidentyfikować chorobę przerzutową i nowotwory hematologiczne.2,9

1. Spivak JL. The blood in systemic disorders. Lancet. 2000;355:1707-1712.
2. he NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer- and Chemotherapy-Induced Anemia. Wersja 2.2012. Strona internetowa National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Dostęp 5 sierpnia 2012.
3. National Cancer Institute. Słownik terminów dotyczących raka. Strona internetowa National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/dictionary. Dostęp 20 czerwca 2011.
4. Klap PC, Hemphill RR. Acquired hemolytic anemia. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinallis Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. http://accessmedicine.com/content.aspx?aid=6386652. Dostęp 21 luty, 2011.
5. Schwartz RN. Anemia in patients with cancer: incidence, causes, impact, management, and use of treatment guidelines and protocols. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(suppl 2):S5-S13.
6. Shelton BK. Therapeutic options for patients with cancer and treatment-related anemia. Adv Stud Nurs. 2006;4:109-114.
7. Hurter B, Bush NJ. Cancer-related anemia: clinical review and management update. Clin J Oncol Nurs. 2007;11:349-359.
8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004;104:2263-2268.
9. Adamson JW, Longo DL. Anemia and polycythemia. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2008:353-363.
10. Guyton AC, Hall JE. Red blood cells, anemia, and polycythemia. In: Guyton AC, Hall JE, eds. Textbook of Medical Physiology. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2006:419-428.
11. Ludwig H, Fritz E. Anemia in cancer patients. Semin Oncol. 1998;25(suppl 7):2-6.
12. Ludwig H, Strasser K. Symptomatologia niedokrwistości. Semin Oncol. 2001;28(suppl 8):7-14.
13. US Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer Institute. Common terminology criteria for adverse events (CTCAE). Wersja 4.0. Strona internetowa National Cancer Institute. http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf. Opublikowano 28 maja 2009 r. Dostęp 9 czerwca 2011.
14. Hinkel JM, Li EC, Sherman SL. Insights and perspectives in the clinical and operational management of cancer-related anemia. J Natl Compr Canc Netw. 2010;8(suppl 7):S38-S55.
15. Tefferi A, Hanson CA, Inwards DJ. How to interpret and pursue an abnormal complete blood cell count in adults. Mayo Clin Proc. 2005;80:923-936.
16. Marks PW, Rosenthal DS. Hematologic manifestacje choroby ogólnoustrojowej: zakażenia, przewlekłe zapalenie i nowotwory. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al, eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier; 2009; 2309-2319.