Wprowadzenie

Dysartria odnosi się do kategorii neurogennych zaburzeń mowy wyróżnionych przez anomalię w sile, szybkości, dostępności, stabilności, tonu lub dokładności ruchów niezbędnych do oddychania, fonacyjnych, rezonacyjnych, artykulacyjnych lub prozodycznych cech tworzenia mowy.

Mechanizm urazu/proces patologiczny

Porażenie nerwu czaszkowego VII dzwonów

Uszkodzenie układu nerwowego powoduje hipotonię w mięśniach, które wytwarzają dźwięki mowy. Może to wpływać na mięśnie w jednym lub kilku z następujących obszarów:

• Twarz
• Usta
• Język
• Gardło
• Górne drogi oddechowe

Uszkodzenia neurologiczne, które mogą powodować dyzartrię, mogą pochodzić z:

• Wrodzone: porażenie mózgowe, malformacja Chiariego, wrodzone porażenie nadnamiotowe, syringomielia, syringobulbia.
• Choroby zwyrodnieniowe: stwardnienie zanikowe boczne (ALS), choroba Parkinsona, postępujące porażenie nadjądrowe, zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie korowo-podstawne, zanik wieloukładowy, ataksja Friedreicha, choroba Huntingtona, zanik olivopontocerebellar, ataksja spinocerebellar, ataksja ataksja telangiektazji.
• Choroby demielinizacyjne i zapalne: stwardnienie rozsiane, zapalenie mózgu, choroba Guillaina-Barrégo i towarzyszące choroby autoimmunologiczne, zapalenie opon mózgowych, wieloogniskowa leukoencefalopatia.
• Choroby zakaźne: zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), choroba Creutzfeldta-Jakoba, półpasiec, encefalopatia zakaźna, gruźlica ośrodkowego układu nerwowego, poliomyelitis.
• Choroby nowotworowe: guzy ośrodkowego układu nerwowego; guzy mózgu, móżdżku lub pnia mózgu; paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku.
• Inne schorzenia neurologiczne: wodogłowie, zespół Meige’a, padaczka miokloniczna, neuroakantocytoza, martwica popromienna, sarkoidoza, zaburzenia napadowe, zespół Tourette’a, Chorea gravidarum
• Choroby toksyczne/metaboliczne: alkohol, zatrucie jadem kiełbasianym, zatrucie tlenkiem węgla, mielinoliza przyśrodkowa, toksyczność metali ciężkich lub substancji chemicznych, zwyrodnienie wątrobowo-mózgowe, niedoczynność tarczycy, encefalopatia hipoksyjna, toksyczność litu, choroba Wilsona.
• Urazy: urazowe uszkodzenie mózgu, przewlekła encefalopatia pourazowa, uraz szyi, uraz neurochirurgiczny/pooperacyjny, złamanie czaszki.
• Choroby naczyniowe: udar mózgu (krwotoczny lub niekrwotoczny), choroba Moyamoya, encefalopatia niedotlenieniowa lub hipoksyjna, malformacje tętniczo-żylne.

Występowanie i częstość występowania

• Udar mózgu: Szacuje się, że u 8%-60% pacjentów z udarem występuje dyzartria.
• Urazowe uszkodzenie mózgu: Około 10%-65% pacjentów po urazowym uszkodzeniu mózgu ma dyzartrię.
• Choroba Parkinsona: Szacuje się, że dyzartria dotyczy około 70%-100% pacjentów po przebytej chorobie Parkinsona.
• Stwardnienie rozsiane: Od 25% do 50% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym wykazuje dyzartrię na pewnym etapie w trakcie trwania choroby.
• Stwardnienie zanikowe boczne: Dyzartria może być widoczna jako początkowy objaw u do 30% pacjentów z tym schorzeniem, przy czym stosunkowo wszyscy pacjenci rozwijają dyzartrię w późniejszych etapach.

Prezentacja kliniczna

W zależności od lokalizacji uszkodzenia neurologicznego opisano różne typy dyzartrii;

• Wiotka: związana z chorobami dolnego układu neuronów ruchowych i/lub mięśni, na przykład uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego (PNS). Charakteryzuje się trudnościami w wymawianiu spółgłosek.
• Spastyczny: związany z obustronnymi chorobami górnego układu neuronów ruchowych. Pacjenci mogą mieć problemy z mową, osłabienie mięśni i nieprawidłowe odruchy.
• Ataksja: związana z chorobami jednostki kontrolnej móżdżku. Objawy to niewyraźna mowa i brak koordynacji.
• Hipokinetyczny: związany z niedomaganiami jednostki kontrolnej zwojów podstawy, takimi jak obrażenia spowodowane przez choroby neurodegeneracyjne, takie jak choroba Parkinsona i Huntingtona. Objawia się cichym, zdyszanym lub monotonnym głosem, trudnościami w inicjowaniu zdań, jąkaniem się lub niewyraźną mową, trudnościami w wymawianiu spółgłosek, sztywnością lub brakiem ruchu na twarzy i szyi, trudnościami w połykaniu, które mogą powodować ślinienie się i drżeniem lub skurczami mięśni.
• Hiperkinetyczny: związany z dolegliwościami jednostki kontrolnej zwojów podstawy. Objawy obejmują niewyraźną lub powolną mowę, drżenie głosu, duszność lub zmęczenie podczas mówienia, skurcze i drżenie mięśni, mimowolne ruchy drgawkowe lub drgawki lub nietypowe napięcie mięśniowe.
• Jednostronny górny neuron ruchowy: związany z jednostronnymi zaburzeniami układu górnego neuronu ruchowego
• Mieszany: różnorodna mieszanka typów dyzartrii (na przykład spastyczno-ataksyczny; wiotki-spastyczny)
• Nieokreślony: obserwowane cechy są zgodne z dyzartrią, ale nie mieszczą się jednoznacznie w żadnym ze zidentyfikowanych typów dyzartrii.

Procedury diagnostyczne

Fizjoterapeuci leczący pacjentów ze schorzeniami typu neurogennego, mogą pomóc w badaniach przesiewowych w kierunku dyzartrii. Badanie to nie jest wymagane do postawienia diagnozy lub specyficznego opisu ciężkości i cech deficytów mowy związanych z dyzartrią, ale raczej podkreśla potrzebę dodatkowej oceny. Ocena pacjentów z podejrzeniem dyzartrii powinna być przeprowadzona przez terapeutę mowy i języka.

Przedmiotowe środki, które fizjoterapeuta mógłby ocenić, a które są włączone jako komponent do badania nie związanego z mową;

• Wykonanie badania nerwów czaszkowych (CN V, VII, IX, X, XI, XII) – w celu zbadania funkcji i symetrii twarzy, jamy ustnej, krtani i gardła
• Obserwacja napięcia mięśni twarzy i szyi, zarówno w spoczynku, jak i podczas czynności nie związanych z mową.

Pomiary wyników

• Testy PATA i PATAKA: Pacjenci proszeni o wypowiedzenie bisylabicznej frazy „PATA” lub „PATAKA” jak najwięcej razy w określonym czasie, na przykład PATA przez 10 sekund i PATAKA przez 15 sekund.
• Badanie motoryki jamy ustnej: Część Bostońskiego Badania Diagnostycznego Afazji obejmuje powtarzane artykulacje określonych słów i powtarzane ruchy motoryczne oznaczone jako suma określonych orzeczeń kategorycznych.
• Test Oceny Inteligencji Mowy Dysartrycznej (AIDS): Obejmuje standaryzowany słownik próbek mowy od pacjentów jest nagrywany, a następnie oceniany pod kątem zrozumiałości.
• Zadanie opisu obrazków kradzieży ciasteczek w badaniu afazji w Bostonie: Pacjent jest proszony o wyszczególnienie sceny na obrazku przedstawiającym dziecko zabierające ciasteczko. Wynik jest podawany jako suma zrozumiałych słów w ciągu 2 minut.

Zarządzanie / Interwencje

Terapeuci mowy i języka (SLTs) wykorzystują szereg interwencji w leczeniu dyzartrii, włączając w to metody behawioralne i kompensacyjne, szkolenie partnerów konwersacyjnych, doradztwo i uzupełnianie mowy. Ćwiczenia języka i warg są powszechnie stosowane w terapii dyzartrii, w celu podniesienia poziomu napięcia, wytrzymałości i siły słabych mięśni. Ćwiczenia te, nazywane ćwiczeniami mechanizmu mowy lub ćwiczeniami niewymagającymi mowy (NSOMExs), mają długą tradycję w leczeniu dyzartrii. Pomimo częstego stosowania NSOMExs, ich dalsze stosowanie nie jest poparte żadnymi mocnymi dowodami na poprawę mowy i często jest rozbieżne z aktualnymi przypuszczeniami ekspertów.

Dodatkowe zabiegi, które są bezpośrednio ukierunkowane na podsystemy produkcji mowy, obejmują te, które mają wpływ na oddychanie i w których fizjoterapeuci mogą pomóc w rehabilitacji dyzartrii;

• Korekty postawy, takie jak siedzenie w pozycji wyprostowanej, aby zwiększyć wsparcie oddechu dla mowy.
• Głęboki wdech przed rozpoczęciem wokalizacji mowy, nazywany wdechami przygotowawczymi.
• Stosowanie optymalnych grup oddechowych podczas mówienia, a więc dla każdego oddechu wypowiadanie wyłącznie takiej liczby słów, jaką można z łatwością utworzyć.
• Stosowanie treningu siły mięśni wydechowych w celu rozwinięcia siły mięśni wydechowych. Pacjent dmucha w urządzenie pod ciśnieniem z wystarczającym wysiłkiem, aby przekroczyć ustawiony próg.
• Zastosowanie treningu siły mięśni wdechowych w celu rozwinięcia siły mięśni wdechowych, aby umożliwić lepszy długotrwały lub powtarzany wdech. Pacjent używa podręcznego przyrządu, który jest ustawiony tak, aby wymagał minimalnego ciśnienia wdechowego do kontynuowania wdechu.
• Stosować ćwiczenia maksymalnego wydłużania samogłosek w celu zwiększenia długości i głośności mowy.
• Stosować ćwiczenia kontrolowanego wydechu, w których powietrze jest wydychane powoli przez pewien okres czasu w celu poprawy kontroli wydechu przy mówieniu.
• Stosować ćwiczenia nie związane z mową w celu poprawy ciśnienia powietrza podgłośniowego i wsparcia oddechowego, na przykład dmuchanie w manometr ze szkła wodnego.

Wykazano, że trening siły mięśni oddechowych jest skuteczny w leczeniu dyzartrii. Ostatnie prospektywne badanie RCT, którego celem było zbadanie skuteczności połączonego treningu mięśni oddechowych wdechowych i wydechowych (RMT) w odniesieniu do funkcji połykania, funkcji płucnych, sprawności funkcjonalnej i dyzartrii u pacjentów po udarze wykazało. W badaniu tym stwierdzono, że 6-tygodniowy łączony wdechowy i wydechowy RMT jest skutecznym uzupełnieniem terapii dla pacjentów po udarze mózgu w celu zwiększenia poziomu zmęczenia, siły mięśni oddechowych, objętości płuc, przepływu oddechowego i dyzartrii. Dla porównania, w mniej aktualnym badaniu sprawdzano wpływ treningu siły mięśni wydechowych (EMST) na produkcję głosu, dyzartrię i związane z głosem problemy jakości życia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (PwMS). W badaniu tym stwierdzono, że EMST poprawia siłę mięśni wydechowych, ale nie zmienia statystycznie obiektywnych i subiektywnych elementów produkcji głosu/mowy w PwMS. Jednakże w tym późniejszym badaniu badano wpływ treningu mięśni wydechowych wyłącznie na wyniki, podczas gdy w nowszym RCT badano połączony trening mięśni wdechowych i wydechowych.

Diagnoza różnicowa

Różne typy dyzartrii, na przykład ataktyczna, hiperkinetyczna i jednostronny górny neuron ruchowy mogą przypisywać pewne cechy apraksji mowy i mogą być trudne do zróżnicowania. Jednym z elementów porównania jest obecność lub brak osłabienia mięśni lub spastyczności. Apraksja mowy nie współwystępuje z osłabieniem mięśni lub spastycznością, chyba że jednocześnie występuje dyzartria.

Afazja wpływa na rozeznanie i ekspresję języka zarówno w formie mówionej jak i pisanej; dyzartria wpływa tylko na tworzenie mowy. Dlatego ocena ekspresji języka pisanego w połączeniu z oceną rozumienia języka pisanego może być uzasadniona w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

Źródła

American Speech-Language-Hearing Association

1. 1.0 1.1 1.2 Duffy JR. Motoryczne Zaburzenia Mowy: Substrates, Differential Diagnosis, and Management, 3rd edn. St. Louis, MO: Elsevier, Mosby. 2013.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 American Speech-Language-Hearing Association. Dysartria u dorosłych. Dostępne od: https://www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx?folderid=8589943481&section=Overview .
3. Medical News Today. Co należy wiedzieć o dyzartrii. Dostępne od: https://www.medicalnewstoday.com/articles/327362 .
4. Clark HM, Solomon NP. Napięcie mięśniowe i patolog mowy: Definicje, neurofizjologia, ocena i interwencje. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders (Dysphagia). 2012 Mar;21(1):9-14.
5. University of Leicester. Examination of the Cranial Nerves – Demonstration. Dostępne od: https://www.youtube.com/watch?v=jdaq-Ecz7Co
6. Singh A, Epstein E, Myers LM, Farmer JM, Lynch DR. Clinical measures of dysarthria in Friedreich Ataxia. Movement disorders. 2010 Jan 15;25(1):108-11.
7. 7.0 7.1 7.2 MacKenzie C, Muir M, Allen C, Jensen A. Non-speech oro-motor exercises in post-stroke dysarthria intervention: a randomized feasibility trial. International journal of language & communication disorders. 2014 Sep;49(5):602-17.
8. Hustad KC, Weismer G. Interwencje w celu poprawy zrozumiałości i sukcesu komunikacyjnego dla mówców z dyzartrią. Motoryczne zaburzenia mowy. 2007:217-28.
9. . Model wideo: ćwiczenia motoryki ustnej w terapii logopedycznej. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=WgXwVlEi2JY
10. 10.0 10.1 Liaw MY, Hsu CH, Leong CP, Liao CY, Wang LY, Lu CH, Lin MC. The respiratory muscle training in stroke patients with respiratory muscle weakness, dysphagia, and dysarthria-a prospective randomized trial. Medicine. 2020 Mar 1;99(10):e19337.
11. Chiara T, Martin D, Sapienza C. Expiratory muscle strength training: speech production outcomes in patients with multiple sclerosis. Neurorehabilitacja i neuronalna naprawa. 2007 maj;21(3):239-49.
12. Bislick L, McNeil M, Spencer KA, Yorkston K, Kendall DL. The nature of error consistency in individuals with acquired apraxia of speech and aphasia. American Journal of Speech-Language Pathology. 2017 Jun 22;26(2S):611-30.