Abstract

Pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs) są rzadkimi przetokowymi połączeniami między tętnicami płucnymi i żyłami, które, jak w naszym przypadku, są powszechnie związane z dziedziczną krwotoczną teleangiektazją (HHT). Emboloterapia, będąca podstawą leczenia PAVM, jest procedurą, w której tętnice zasilające malformację są zamykane wewnątrznaczyniowo pod kontrolą fluoroskopową. Wykazano, że emboloterapia jest skuteczna i dobrze tolerowana, zmniejsza przesunięcie prawo-lewe po leczeniu, zmniejsza ryzyko paradoksalnej embolizacji i krwotoku do płuc oraz poprawia wymianę gazową w płucach i czynność płuc. Pacjenci są wybierani do leczenia na podstawie klinicznego podejrzenia obecności PAVM i średnicy tętnicy zasilającej. Zaleca się okluzję PAVM z tętnicami, których średnica przekracza 2-3 mm.

Diagnostyczna angiografia płucna z kontrastem jest wykonywana poprzez wstrzyknięcie kontrastu przez cewnik przezskórny w celu scharakteryzowania i potwierdzenia PAVM nadających się do embolizacji. Zmiany są następnie leczone poprzez przezcewnikowe umieszczenie materiału embolizującego – w naszym przypadku korków naczyniowych – w tętnicy doprowadzającej, przerywając dopływ krwi do obszaru zmiany. Chociaż wiele PAVM może być embolizowanych podczas jednej sesji, u pacjentów z HHT, którzy mogą mieć dużą liczbę PAVM, leczenie jest ograniczone przez maksymalną dawkę kontrastu, a dodatkowe sesje mogą być wykonywane, jeśli PAVM pozostają perfundowane.

Przegląd przypadku

Tło

Płucne malformacje tętniczo-żylne (PAVMs) są rzadkimi przetokowymi połączeniami między tętnicami i żyłami płucnymi, które, jak w naszym przypadku, są powszechnie wrodzone i związane z dziedziczną krwotoczną teleangiektazją (HHT).1 Nabyte PAVM mogą pojawić się wtórnie do chorób wątroby, chorób ogólnoustrojowych lub po leczeniu paliatywnym złożonej siniczej wrodzonej wady serca. Zmiany mogą się rozwijać, przy czym uważa się, że znaczny wzrost następuje w dzieciństwie i we wczesnej dorosłości, a także w czasie ciąży, co prowadzi do zmian hemodynamicznych i przesunięcia wewnątrzpłucnego.2 Klinicznie może się to objawiać hipoksemią, prowadzącą do sinicy, plamicy, policytemii i upośledzenia tolerancji wysiłku. W przypadku nieleczonych zmian może również dojść do krwotoku płucnego i paradoksalnej embolizacji systemowej z udarem mózgu i ropniami mózgu.3,4

Przedstawiona historia choroby

Pacjentką w tym przypadku była 14-letnia kobieta ze sporadycznymi krwawieniami z nosa i wywiadem w kierunku HHT (rozpoznanej klinicznie i potwierdzonej badaniami genetycznymi). Pacjentka miała również obciążający wywiad rodzinny w kierunku HHT u biologicznej matki pacjentki. W przesiewowym badaniu TK klatki piersiowej stwierdzono liczne PAVM, z których 2 spełniały kryteria embolizacji terapeutycznej. Zmianę z 2,5 mm tętnicą doprowadzającą wykryto w prawym płacie górnym, a drugi PAVM z 2 mm tętnicą doprowadzającą uwidoczniono w lewym płacie dolnym.

Badanie fizykalne

Brak objawów nie wyklucza rozpoznania PAVM, ponieważ serie przypadków wykazały, że 13-55% dorosłych i dzieci pacjentów z PAVM jest klinicznie bezobjawowych. Najczęstszym objawem jest duszność przy wysiłku, wynikająca z hipoksemii spowodowanej przemieszczeniem prawej do lewej tętnicy.3 Często zgłaszane są również: krwawienie z nosa, bóle głowy, krwioplucie, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej i kaszel, a PAVM należy zawsze podejrzewać u pacjentów z udarem mózgu lub ropniem mózgu w wywiadzie. Występowanie objawów często koreluje z wielkością worka. Zmiany o średnicy mniejszej niż 2 cm w badaniu radiologicznym klatki piersiowej są zwykle bezobjawowe.3,5

Nieprawidłowe wyniki badań fizykalnych wynikające z malformacji naczyniowych występują nawet u 75% pacjentów z PAVM i najczęściej obejmują: sinicę, zaczerwienienie i szmery lub szmery w naczyniach płucnych nad obszarem, w którym znajduje się PAVM. Intensywność szmerów może być zwiększona przez wdech i gdy PAVM jest w pozycji zależnej, z powodu zwiększonego płucnego przepływu krwi. Wydech i manewr Valsalvy zmniejszają intensywność szmerów.5 Należy sprawdzić, czy na powierzchniach błon śluzowych, tułowiu i opuszkach palców nie występują teleangiektazje, ponieważ u około 66% pacjentów z HHT z PAVM występują również zmiany śluzówkowo-skórne.3,6 Odczyty pulsoksymetrii mogą wykazywać zmniejszone wysycenie tlenem w powietrzu atmosferycznym po wysiłku i w spoczynku z powodu shuntingu.6 Gazometria krwi również może być dowodem hipoksemii.

Zobrazowanie

CT ma czułość ponad 95% w badaniach przesiewowych w kierunku PAVM. Wielu pacjentów zgłasza się z nieprawidłowymi wynikami badania TK, ponieważ angiografia płucna z wzmocnieniem kontrastowym nie jest rutynowo stosowana do oceny diagnostycznej podejrzanych zmian, chyba że nadają się one do embolizacji. Klasyczne wyniki diagnostyczne TK obejmują okrągły lub owalny guzek (3 cm) o jednolitej gęstości, reprezentujący worek, zwykle o średnicy 0,5-5 cm, a czasami przekraczającej 10 cm, z widocznymi naczyniami doprowadzającymi i odprowadzającymi. Angiografia tętnic płucnych z kontrastem jest złotym standardem w określaniu anatomii wcześniej zidentyfikowanego PAVM w celu embolizacji lub ostatecznej diagnostyki. W przypadku worków większych niż 0,5 cm typowe są obszary wzmocnienia kontrastowego z tętnicą zasilającą, prowadzącą do nieprawidłowego połączenia tętniczo-żylnego i drenażu przez żyłę płucną. Trójwymiarowe obrazy złożonych malformacji ułatwiają planowanie embolizacji przeztętniczych i są szczególnie pomocne w przypadku zmian obejmujących więcej niż jedno naczynie zasilające.7,8

Historia naturalna

Historia naturalna PAVM i rzeczywiste szacunki zachorowalności i śmiertelności związanej z nieleczonymi zmianami są słabo poznane, ponieważ dane pochodzą głównie z retrospektywnych serii przypadków. W przypadku HHT, zachorowalność i śmiertelność są przypisywane wyniszczającym następstwom neurologicznym, udarowi mózgu i ropniowi mózgu, spowodowanym paradoksalnymi zatorami pochodzenia zakrzepowego lub septycznego. Może również wystąpić hipoksemiczna niewydolność oddechowa oraz zagrażające życiu krwioplucie i odma opłucnowa.9-12

W przypadku nieleczenia częstość powikłań sięga 50% i przekracza tę wartość w okresie ciąży.13 Postać rozsiana wiąże się z większymi powikłaniami, a zachorowalność z przyczyn neurologicznych sięga 70% w przypadku nieleczonych zmian.14 W związku z tym aktualne zalecenia obejmują regularne badania przesiewowe w rodzinach z HHT. W związku z tym pojawiły się pytania dotyczące protokołów odnoszących się do dzieci, ponieważ potrzeba minimalizacji dożywotniej ekspozycji na promieniowanie jonizujące musi być zrównoważona z potrzebą identyfikacji i łagodzenia ryzyka związanego z PAVM.15,16

Opcje leczenia

Aby zminimalizować ryzyko powikłań neurologicznych i innych związanych z PAVM, u większości pacjentów preferowaną metodą leczenia jest obecnie emboloterapia. Alternatywnymi metodami leczenia są wycięcie chirurgiczne i przeszczep płuc. Możliwość wycięcia istnieje w przypadku pacjentów, u których powtarzały się nieudane próby embolizacji, jak również u pacjentów z zagrażającym życiu ostrym krwotokiem w ośrodku bez dostępu do emboloterapii. W zależności od lokalizacji i rozległości PAVM, chirurgiczne leczenie PAVM obejmuje podwiązanie naczyń, miejscowe wycięcie, lobektomię i pneumonektomię za pomocą torakoskopii wspomaganej wideo lub otwartej torakotomii, przy czym zachorowalność i śmiertelność w przypadku interwencji chirurgicznej jest porównywalna z innymi formami operacji torakochirurgicznych. Przeszczep płuc jest zarezerwowany dla pacjentów z oporną, często obustronną i rozsianą chorobą oraz tych, u których istnieje zwiększone ryzyko zgonu z powodu powikłań.9,17

Przesłanki do leczenia

Ale optymalne wytyczne dotyczące badań przesiewowych i postępowania z PAVM u dzieci i młodzieży pozostają kontrowersyjne, embolizacja wewnątrznaczyniowa jest wykonalną i bezpieczną metodą leczenia dziecięcych PAVM. Pierwsza duża seria przypadków pacjentów pediatrycznych poddanych embolizacji z powodu PAVM w 2004 roku przez Faughnan i wsp. wykazała, że embolizacja była bezpieczna u dzieci i młodych dorosłych, a częstość powikłań była podobna jak u pacjentów dorosłych.14 Odsetek reperfuzji wynosił 15% po 7 latach.14 Mimo że odsetek reperfuzji pozostaje stosunkowo wysoki u pacjentów pediatrycznych poddawanych terapii embolizacyjnej, w porównaniu z interwencją chirurgiczną, korzyści płynące z leczenia embolizacyjnego oszczędzającego narząd miąższowy, jak również mniejsza zachorowalność i krótszy pobyt w szpitalu sprawiają, że jest to leczenie z wyboru.2,14,18

Wskazania szczególne

Obecnie terapia embolizacyjna jest preferowanym sposobem leczenia PAVM i jest wykonywana w przypadku braku przeciwwskazań, takich jak ciężkie nadciśnienie płucne, niewydolność nerek i wczesna ciąża.19

Dyskusja

Wprowadzenie

W 1988 roku White i wsp. udokumentowali techniki i długoterminowe wyniki embolizacji u pacjentów z PAVM, z których większość miała HHT, oraz podkreślili konieczność prowadzenia badań przesiewowych w tych rodzinach ze względu na duże ryzyko katastrofalnych następstw neurologicznych.20 W ciągu następnych 3 dekad, mimo że rozwój sprzętu i obrazowania poprawił wyniki leczenia interwencyjnego i umożliwił embolizację licznych i obustronnych PAVM podczas jednej sesji, główne zasady leczenia pozostały w dużej mierze niezmienne.1,15 Okluzja tętnicy doprowadzającej ma na celu wyeliminowanie przepływu do zmiany, umożliwiając zakrzepicę i retrakcję worka.15

Przegląd procedury

Pierwszym elementem procedury jest diagnostyka. Angiografia płucna z kontrastem jest wykorzystywana do potwierdzenia i scharakteryzowania obecności PAVM, w tym zmian, które zostały pominięte w poprzednim obrazowaniu TK, nadających się do embolizacji. Wizualizację zmian uzyskuje się poprzez wprowadzenie przezskórnego cewnika przez żyły transfemalne lub transjugularne i wstrzyknięcie kontrastu do prawej i lewej głównej tętnicy płucnej.15

Drugim elementem procedury, ograniczonym maksymalną dawką kontrastu na pacjenta, jest embolizacja terapeutyczna. Heparyna jest zwykle podawana podczas zabiegu, aby zminimalizować ryzyko tworzenia się skrzeplin na cewniku, które mogą powodować powstawanie zatorów paradoksalnych, szacowane na mniej niż 1%.15 Aby jeszcze bardziej zmniejszyć ryzyko powstawania zatorów paradoksalnych poprzez przedostawanie się powietrza do krążenia, zaleca się stosowanie filtrów powietrza na wszystkich liniach infuzyjnych oraz wykonywanie wymiany przewodów i cewników w zanurzeniu w soli fizjologicznej.21

Proces embolizacji rozpoczyna się od zlokalizowania zmian w miąższu płucnym poprzez selektywne wstrzyknięcia kontrastu. Kontrast jest używany do wprowadzenia materiału embolizacyjnego, najczęściej nieżelaznych zwojów lub zatyczek naczyniowych, do tętnicy zasilającej malformację, aż do ustania przepływu przez połączenie. W przypadku stosowania cewek początkowa powinna być o 20-30% szersza niż tętnica doprowadzająca.22 Zatyczki naczyniowe, choć droższe i bardziej czasochłonne, ponieważ ich założenie wymaga więcej czasu, pozwalają na precyzyjne umieszczenie w pobliżu worka i wiążą się z mniejszym ryzykiem migracji urządzenia.15 Ponadto zwykle potrzebna jest tylko jedna zatyczka w porównaniu z wieloma cewkami, co często równoważy ich większy koszt.

Po zabiegu pacjenci są zwykle przetrzymywani przez 2-3 godziny w sali pooperacyjnej i wypisywani tego samego dnia. Obecność dodatkowych PAVM nieleczonych w pierwszej sesji może uzasadniać dodatkową interwencję w ciągu tygodni lub miesięcy po zakończeniu pierwotnego zabiegu.

Powikłania i obserwacja

Najczęstszym powikłaniem po zabiegu, występującym u około 10% pacjentów, jest samoograniczający się opłucnowy ból w klatce piersiowej spowodowany zakrzepicą tętnicy doprowadzającej i worka i/lub zawałem płuc.21 Częstość występowania opłucnej jest często większa u pacjentów z naczyniami doprowadzającymi o wymiarach większych niż 8 mm. Powikłania po zabiegu związane z ogólnoustrojową embolizacją tętniczą skrzepu, powietrza lub urządzenia embolizującego występują w mniej niż 2,3% przypadków i mogą objawiać się jako TIA, dławica piersiowa lub bradykardia.22

W odniesieniu do obserwacji po zabiegu pacjenci są obserwowani długoterminowo, zwykle za pośrednictwem ośrodka, w którym są leczeni z powodu HHT. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym oczekiwane zmiany fizjologiczne i objawowe są oceniane za pomocą pulsoksymetrii i obserwacji klinicznej.23 U większości pacjentów zgłaszane natychmiastowe kliniczne i radiograficzne wyniki po embolizacji obejmują zmniejszenie przepływu przez zmianę w obrazie radiologicznym oraz poprawę utlenowania i objawów, takich jak duszność. Długoterminowe korzyści obejmują zmniejszenie ryzyka udaru niedokrwiennego i tworzenia ropnia mózgu.15,24

Optymalny schemat obserwacji nie jest obecnie znany, ponieważ częstsze kontrole budzą obawy związane z ekspozycją na promieniowanie. Pacjenci są początkowo widziani w klinice po 3-12 miesiącach w celu monitorowania poprawy klinicznej, w tym objawów i utlenowania, oraz oceny stanu cewek i naczyń doprowadzających za pomocą wielodetektorowej tomografii komputerowej klatki piersiowej z wzmocnieniem kontrastowym i formatowaniem cienkich skrawków 1-2 mm. Wyniki badań obrazowych świadczące o powodzeniu leczenia to zmniejszenie średnicy żyły odprowadzającej, zmniejszenie wielkości worka o co najmniej 70% i brak wzmocnienia kontrastowego. Obrazowanie TK bez kontrastu wykonuje się następnie co 3-5 lat od pierwszej wizyty, chyba że objawy pacjenta ulegną zmianie i będą uzasadniały dodatkowy nadzór.23

Oszacowano, że rekanalizacja występuje w 10-25% przypadków, przy czym u pacjentów pediatrycznych częstość ta jest rzekomo wyższa, a świadczą o niej stwierdzone żyły odprowadzające o stałym rozmiarze w porównaniu z pomiarami sprzed zabiegu oraz niezmienne masy tkanek miękkich związane z cewkami w badaniach obrazowych.2,6,14-15,25-28 Ryzyko reperfuzji poprzez rekanalizację embolizowanej zmiany jest zależne od angioarchitektury, odległości cewka-śluzówka, liczby cewek i średnicy tętnicy doprowadzającej.1,21,27-28 W badaniu przeprowadzonym przez Kawai i wsp. stwierdzono, że rezonans magnetyczny z rozdzielczością czasową jest bardziej czuły i swoisty niż tomografia komputerowa bez wzmocnienia w ocenie przepływu resztkowego i może zapewnić dokładniejsze rozpoznanie reperfuzji podczas obserwacji niż obecne metody obrazowania.29

Dalsza ocena za pomocą angiografii płucnej jest zalecana u pacjentów z pogarszającym się obrazem klinicznym i radiologicznym, ponieważ mogą to być objawy rekanalizacji lub rozwoju nowych zmian.15,28

Wyniki u dzieci

Ale u większości pacjentów poddawanych terapii embolizacyjnej odnotowano odsetek trwałych okluzji, zwiększone wskaźniki drożności, rekanalizacji i rozwoju nowych zmian stanowiły przeszkodę w skutecznym leczeniu PAVM w populacji dziecięcej. Z tego powodu opracowanie wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia HHT u dzieci stało się trudne, a dowody na prowadzenie badań przesiewowych u dzieci zostały uznane przez panele ekspertów za niewystarczające.23 Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów pediatrycznych odnotowano znacznie niższy odsetek powikłań neurologicznych spowodowanych przez PAVM w porównaniu z dorosłymi, zwłaszcza u tych bez klinicznych objawów choroby.2,12,25,30 Ponieważ uważa się, że zmiany powiększają się w okresie dojrzewania, a wskaźnik reperfuzji spowodowanej rozwojem wtórnych tętnic doprowadzających może być w tym czasie wyższy, istnieją zalecenia, aby opóźnić badania przesiewowe i leczenie PAVM do czasu po pierwotnym okresie wzrostu w dzieciństwie.2 Jednak, chociaż takie podejście może pozwolić na zastosowanie mniejszej liczby powtarzanych angiogramów i interwencji, ogólnie rzecz biorąc, potrzeba więcej badań, aby ocenić krwotoczne i neurologiczne wyniki opóźnionej interwencji u bezobjawowych i objawowych pacjentów pediatrycznych z HHT.2

Sprzęt

Amplatzer Vascular Plug (St. Jude Medical, St. Paul, MN)

Ujawnienia

Autorzy nie mają żadnych potencjalnych konfliktów interesów w odniesieniu do badań, autorstwa i/lub publikacji.

Oświadczenie o zgodzie

Pacjent i rodzina, o których mowa w tym artykule wideo, wyrazili świadomą zgodę na filmowanie i są świadomi, że informacje i obrazy zostaną opublikowane online.

Podziękowania specjalne

Chcielibyśmy podziękować naszej pacjentce za jej wkład w edukację medyczną. Chcielibyśmy podziękować wydziałowi i personelowi Yale New Haven Health za ich uprzejmość i wiedzę podczas procesu filmowania.

Cytaty

.