POGLĄD: Co każdy lekarz powinien wiedzieć

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma hiponatremię? Jakie są typowe objawy tej choroby?

Hyponatremia (stężenie sodu w surowicy <130 mEq/L) u dzieci najczęściej wynika z ciężkiego odwodnienia, niedoboru sodu lub nadmiernego podawania płynów hipotonicznych (zwłaszcza w okresie niemowlęcym). W przeciwieństwie do tego zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) jest rzadki u dzieci.

Określ stan objętości wewnątrznaczyniowej, dokładnie analizując wywiad, badanie przedmiotowe, zmiany masy ciała i parametry życiowe. W wywiadzie należy skupić się na identyfikacji ostatnich zmian w przyjmowaniu/wydawaniu płynów, stosowaniu leków, schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego lub nerek związanych z regulacją gospodarki wodnej lub schorzeniach wpływających na ciśnienie onkotyczne lub przesunięcia wewnątrznaczyniowych przedziałów płynowych (np, wentylacja dodatnim ciśnieniem).

Badanie przedmiotowe powinno ustalić, czy stan objętości wewnątrznaczyniowej jest zwiększony lub zmniejszony i czy obecny jest płyn pozanaczyniowy.

Określenie hiper- lub hipowolemii jest centralnym elementem oceny i może być poparte badaniami laboratoryjnymi.

Surowica: poziom elektrolitów, azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny, kwasu moczowego i osmolalność

Krew: poziom sodu, ciężar właściwy, osmolalność

Przyczyny hiponatremii

Zwężenie objętości

Odwodnienie ogólnoustrojowe (częsta przyczyna hiponatremii)

Bez względu na przyczynę, początkowym objawem odwodnienia ogólnoustrojowego jest zwykle hipernatremia i hiperosmolalność, co prowadzi do odpowiedniego pobudzenia wydzielania wazopresyny i zmniejszenia klirensu wolnej wody. Połączenie utrzymującego się nadmiernego poboru wolnej wody z utratą soli może prowadzić do hiponatremii. Aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron prowadzi do retencji sodu z niskim (<10 mEq/L) stężeniem sodu w moczu (przy założeniu braku choroby nerek lub leczenia diuretycznego).

Zmniejszona efektywna objętość osocza (zmniejszone ciśnienie onkotyczne) (skurcz objętościowy)

Stany związane ze zmniejszonym rzutem serca – takie jak zastoinowa niewydolność serca, ciężkie oparzenia, marskość wątroby, zespół nerczycowy, dysplazja oskrzelowo-płucna, wentylacja pod dodatnim ciśnieniem i obturacja płuc wynikająca z mukowiscydozy lub ciężkiej astmy – powodują zwiększone uwalnianie wazopresyny prowadzące do hiponatremii. Dodatkowo, stany związane ze zwiększoną objętością przedsionków prowadzą do zwiększonego uwalniania przedsionkowego peptydu natriuretycznego, co dodatkowo sprzyja hiponatremii poprzez natriurezę. Biorąc pod uwagę aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, pacjenci ci zazwyczaj przejawiają obrzęki obwodowe z powodu nadmiernego gromadzenia się sodu w organizmie.

Pierwotna utrata soli (nerkowa) (pozanerkowa) (skurcz objętości)

Stany powodujące utratę chlorku sodu przez nerki (choroba wielotorbielowata, śródmiąższowe zapalenie nerek, niewydolność nerek, uropatia obturacyjna i stosowanie diuretyków), przewód pokarmowy (zapalenie żołądka i jelit) lub gruczoły potowe (mukowiscydoza) powodują przede wszystkim hipowolemię z wtórnym zwiększeniem wydzielania wazopresyny prowadzącym do hiponatremii. Dodatkowe przyczyny utraty sodu obejmują hipoaldosteronizm i pseudohypoaldosteronizm (spowodowane wrodzonymi defektami nabłonkowego kanału sodowego lub receptora mineralokortykoidowego).

Mózgowe rozrzedzenie soli (CSW; skurcz objętościowy)

Stan ten jest ogólnie związany z ciężkim uszkodzeniem mózgu wynikającym z takich przyczyn, jak uraz, guz, udar lub wodogłowie i utrata soli z moczem. W przeciwieństwie do SIADH, CSW wiąże się z dużym wydalaniem moczu i zawartością sodu w moczu (>150 mEq/L), skurczem objętościowym i prawidłowym/podwyższonym stężeniem kwasu moczowego w surowicy. Mechanizm tego stanu nie jest znany, a jego istnienie jest przez niektórych uważane za kontrowersyjne. Rozpoznanie opiera się na wyraźnym udokumentowaniu zmniejszonego stanu objętościowego i ciężkiej utraty soli w moczu w kontekście ostrego urazu mózgu. Rozróżnienie między CSW a SIADH jest niezbędne, biorąc pod uwagę ich odmienne strategie leczenia: CSW wymaga substytucji normalną solą fizjologiczną, natomiast SIADH wymaga ograniczenia płynów.

Hiponatremia biegacza (skurcz objętościowy)

Długodystansowy bieg maratoński zwiększa ryzyko hiponatremii u osób z hipowolemią, które spożywają nadmierną ilość wolnej wody, biorąc pod uwagę odpowiednio podwyższone stężenie wazopresyny.

Hyperglycemia-associated hyponatremia (volume contraction)

W normalnych warunkach fizjologicznych glukoza w osoczu nie jest osmotycznie aktywna; jednakże w warunkach niedoboru insuliny duże stężenia glukozy stają się osmotycznie aktywne, prowadząc do odwodnienia, stymulacji uwalniania wazopresyny i zatrzymania wody. Stężenie sodu w surowicy zmniejszy się o 1,6 mEq/L na każde 100 mg/dl glukozy we krwi większe niż stężenie wyjściowe 100 mg/dl, stając się klinicznie widoczne przy stężeniu glukozy >500 mg/dl.

Rozszerzenie objętości

SIADH (rzadka przyczyna hiponatremii) (rozszerzenie objętości)

Większość przypadków jest jatrogenna lub związana z leczeniem cukrzycy typu insipidus i wynika z nadmiernego podawania wolnej wody w połączeniu z wazopresyną (lub jej analogiem DDAVP).

Dodatkowe przyczyny obejmują zapalenie mózgu, guzy ośrodkowego układu nerwowego, uraz głowy, zapalenie płuc, chorobę psychiczną, przedłużające się nudności, AIDS, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i fazę postictal po napadach uogólnionych.

Pierwotna polidypsja (rozszerzenie objętości)

Osoby z prawidłową czynnością nerek i zdolnością do rozcieńczania moczu do poziomu 50 mOsm/kg H2O mogą spożywać nawet 10 L/m2 w celu wydalenia średniego dobowego ładunku solutu wynoszącego 500 mOsm/kg/d. Spożycie większej ilości wody spowoduje zatrucie wodne. Niemowlęta nie mają jednak zdolności do rozcieńczania moczu w takim stopniu i są narażone na zwiększone ryzyko zatrucia wodnego i napadów hiponatremicznych po podaniu wolnej wody.

Zmniejszony klirens wolnej wody (rozszerzenie objętości)

Klirens wolnej wody zależy od prawidłowej czynności nadnerczy i tarczycy. Pacjenci z niewyjaśnioną hiponatremią powinni być badani pod kątem niedoboru kortyzolu, aldosteronu i hormonów tarczycy. Co ważne, pacjenci z niewydolnością nadnerczy i cukrzycą mogą nie wykazywać objawów tej drugiej, dopóki nie zostaną one zdemaskowane przez dodanie glikokortykoidu. Ponadto niektóre leki mogą również blokować klirens wolnej wody z nerek, w tym karbamazepina, okskarbazepina, winblastyna, cisplatyna i cyklofosfamid w dużych dawkach.

Nephrogenic syndrome of inappropriate antidiuresis (volume expansion)

Activating mutations in the vasopressin (V2) receptor (on the X chromosome) results in hyponatremia and undetectable vasopressin levels in newborn boys.

Jaka inna choroba/stan dzieli niektóre z tych objawów?

Pseudohyponatremia

Przed opracowaniem metod bezpośredniego pomiaru elektrolitów, fałszywie niskie wartości sodu można było uzyskać w warunkach hipertriglicerydemii, która powoduje wypieranie fazy wodnej z danej objętości surowicy.

Faktyczna hiponatremia

Nieumyślne pobranie próbki krwi żylnej z miejsca proksymalnego do infuzji płynu hipotonicznego może skutkować fałszywie niskimi wartościami sodu.

Hyperglycemia-Associated Hyponatremia (patrz wyżej)

W warunkach niedoboru insuliny, hiperglikemia powoduje obniżenie poziomu sodu z powodu osmotycznego działania na wodę, jak również stymulacji uwalniania wazopresyny wynikającej z odwodnienia ogólnoustrojowego.

Co spowodowało rozwój tej choroby w tym czasie?

Przyczyny hiponatremii można podzielić na dwie główne kategorie w oparciu o ich związek z ogólnoustrojowym kurczeniem się lub rozszerzaniem objętości. Przyczyny związane ze zmniejszeniem objętości to odwodnienie ogólnoustrojowe, zmniejszenie efektywnej objętości osocza, pierwotna utrata soli, mózgowe marnotrawstwo soli i hiponatremia biegacza. Przyczyny związane z rozszerzeniem objętości obejmują SIADH, pierwotną polidypsję i nefrogenny zespół niewłaściwej antydiurezy.

(Więcej szczegółów podano powyżej.)

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić w celu potwierdzenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Jeśli potwierdzono hiponatremię, konieczna jest dodatkowa analiza czynników z surowicy i moczu w celu ustalenia rozpoznania. W badaniach surowicy należy oznaczyć osmolalność, stężenie elektrolitów, kwasu moczowego, azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi. Jednoczesne badania moczu powinny określać osmolalność, ciężar właściwy i stężenie sodu.

Surowica: stężenie elektrolitów, azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny i kwasu moczowego; osmolalność

Mocz: stężenie sodu, ciężar właściwy, osmolalność

W przypadku pacjentów ze skurczem objętościowym wynikającym z odwodnienia ogólnoustrojowego, początkową reakcją jest często hipernatremia i hiperosmolalność, po których następuje aktywacja wydzielania wazopresyny skutkująca zmniejszonym wydalaniem wody i hiponatremią. Stan skurczonej objętości będzie również odzwierciedlony przez zwiększone stężenie w surowicy krwi azotu mocznikowego (BUN), kreatyniny i kwasu moczowego. Utrzymująca się hipowolemia powoduje również aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, co prowadzi do zwiększonej retencji sodu. Analiza moczu wykaże zagęszczoną próbkę o małym stężeniu sodu.

U pacjentów z rozszerzeniem objętości wynikającym z SIADH hiponatremia wiąże się ze zmniejszonym stężeniem BUN, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy. Analiza moczu wykaże zagęszczoną próbkę o wysokim stężeniu sodu (zwykle 40-80 mEq/L).

Potwierdzenie rozpoznania

Tabela I. Parametry wyróżniające przyczyny hiponatremii

.