Pytanie

Kiedy levalbuterol (Xopenex®) jest lepszy od albuterolu?

Odpowiedź Darrell Hulisz, PharmD Associate Professor, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol jest najczęściej przepisywanym wziewnym beta-2 agonistą i jest uważany za lek z wyboru do odwracania ostrego skurczu oskrzeli. Albuterol jest mieszaniną racemiczną 50:50 (R)-albuterolu (lewalbuterolu), farmakologicznie czynnego enancjomeru, i (S)-albuterolu, który ma niewielką lub żadną aktywność rozszerzającą oskrzela. (R)-albuterol wykazuje 100-krotnie silniejsze wiązanie z receptorami beta-2 niż (S)-albuterol.

Rozwój lewalbuterolu opierał się na następujących proponowanych zaletach w porównaniu z racemicznym albuterolem: mniejsza liczba epizodów przemijającej tachykardii, lepsza tolerancja i podobna lub większa skuteczność. W badaniach klinicznych u dorosłych i dzieci z astmą wykazano mniejszą średnią częstość akcji serca u pacjentów stosujących lewalbuterol w porównaniu z racemicznym albuterolem. Wielkość tej różnicy jest niewielka, ale może być istotna klinicznie u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca w wywiadzie, strukturalną chorobą serca lub stanami kardiologicznymi, które mogą się pogorszyć po wystąpieniu epizodu tachykardii (np. zdekompensowana niewydolność serca).

Inne badania nie wykazują różnicy w średniej częstości akcji serca, gdy te 2 leki są porównywane ze sobą. Ponieważ niekorzystne działanie zwiększonej częstości akcji serca jest wspólne dla wszystkich beta-agonistów, należałoby oczekiwać, że równe dawki lewalbuterolu i racemicznego albuterolu spowodują podobny stopień tachykardii. Innymi słowy, przemijająca tachykardia obserwowana zarówno w przypadku lewalbuterolu, jak i racemicznego albuterolu jest najprawdopodobniej zależna od dawki.

Czy lewalbuterol jest lepiej tolerowany, jest nieco kontrowersyjne. Działania niepożądane racemicznego albuterolu, zwłaszcza przy nadużywaniu, obejmują hipokaliemię, tachyfilaksję, a nawet zwiększoną śmiertelność. (S)-albuterol nie ma działania rozszerzającego oskrzela i jest metabolizowany 10-krotnie wolniej niż lewalbuterol, a niektórzy uważają, że może mieć również negatywne skutki, takie jak pogorszenie reaktywności dróg oddechowych lub działanie prozapalne. Może to powodować preferencyjne gromadzenie się izomeru (S)- w stosunku do (R)-albuterolu w płucach, potencjalnie prowadząc do paradoksalnego skurczu oskrzeli.

Nowak i współpracownicy porównali działanie nebulizowanego lewalbuterolu z działaniem racemicznego albuterolu u 627 dorosłych z ostrym zaostrzeniem astmy. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do otrzymywania albo levalbuterolu 1,25 mg albo albuterolu 2,5 mg co 20 minut przy przyjęciu w trybie nagłym, następnie co 40 minut przez 3 dodatkowe dawki, a następnie tak często, jak to klinicznie konieczne przez 24 godziny. Wszyscy pacjenci otrzymywali również prednizon w dawce 40 mg. Levalbuterol zwiększył natężoną objętość wydechową o prawie 40% w porównaniu z racemicznym albuterolem, co odpowiadało zmniejszeniu liczby wymaganych hospitalizacji o 40% w porównaniu z racemicznym albuterolem. Korzyści ze stosowania lewalbuterolu były szczególnie widoczne u pacjentów z ciężką astmą, u których występowało duże stężenie (S)-albuterolu (> 1095 mg/ml). Uważa się, że wysokie stężenia krążącego -albuterolu są wynikiem nadmiernego stosowania racemicznego albuterolu. Liczba nawrotów astmy, które wystąpiły 30 dni po ostrym zaostrzeniu, nie różniła się między 2 grupami.

W prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym, otwartym badaniu badano hospitalizowanych pacjentów z ostrą astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i porównywano leczenie nebulizowanym lewalbuterolem w dawce 1,25 mg co 6-8 godzin i leczenie racemicznym albuterolem w dawce 2,5 mg co 1-4 godziny. Znacząco mniej nebulizacji wymagał lewalbuterol i nie było zwiększonego zapotrzebowania na aerozole ratunkowe w ciągu 14 dni hospitalizacji. Większość innych wskaźników wyników była podobna między 2 grupami, w tym koszty i badania czynności płuc.

Truitt i współpracownicy przeprowadzili retrospektywny przegląd kart pacjentów hospitalizowanych z astmą lub POChP i doszli do podobnych wniosków. W przeglądzie piśmiennictwa Ameredes i Calhoun stwierdzili, że korzyść ze stosowania lewalbuterolu w porównaniu z albuterolem może być największa u pacjentów z umiarkowaną lub ciężką astmą, szczególnie u pacjentów nadużywających albuterolu.

Koszt jest najważniejszy przy porównywaniu tych dwóch środków. Przed styczniem 2009 r. generyczne preparaty albuterolu w inhalatorach ciśnieniowych (MDI) były szeroko dostępne i znacznie tańsze niż markowe wersje albuterolu (np. Proventil®, Ventolin®) i lewalbuterolu. Jednak wiele preparatów MDI zawierało chlorofluorowęglowodory i nie są one już dostępne w tym kraju, ponieważ zostały zakazane przez Food and Drug Administration ze względów środowiskowych. W związku z tym wieloźródłowy generyczny albuterol MDI nie jest już dostępny, a koszt markowego albuterolu jest prawie identyczny jak koszt lewalbuterolu. Nebulizacja lewalbuterolu jest nadal znacznie droższa niż dostępna nebulizacja generycznego albuterolu.

Z powodu wyższego kosztu lewalbuterolu i ograniczeń badań, takich jak mała wielkość próby i nieodpowiednia moc, niektórzy doszli do wniosku, że stosowanie lewalbuterolu zamiast albuterolu nie jest silnie wspierane przez literaturę. Jednak lewalbuterol może być preferowany w stosunku do racemicznego albuterolu w następujących sytuacjach:

• Pacjenci z cięższą astmą, którzy wymagają częstego podawania dawek agonisty beta-2 pomimo odpowiedniego stosowania terapii kontrolerów;

• Pacjenci z astmą lub POChP i współistniejącą chorobą serca, zwłaszcza jeśli te stany mogą się potencjalnie pogorszyć w przypadku tachykardii (np. źle kontrolowane zaburzenia rytmu serca, zdekompensowana niewydolność serca i zastawkowa choroba serca); oraz

• Pacjenci, u których często występuje uciążliwa tachykardia podczas stosowania albuterolu i nie lubią go stosować, co może potencjalnie prowadzić do słabego przestrzegania zaleceń.

Autor pragnie podziękować Amandzie Weaver, studentce farmacji, za zapewnienie pomocy technicznej.