Chociaż selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są często przepisywane1 i lepiej tolerowane niż starsze leki przeciwdepresyjne, działania niepożądane, takie jak dysfunkcja seksualna, ograniczają akceptację tych leków przez pacjentów. DSM-IV-TR kategoryzuje dysfunkcje seksualne wywołane lekami jako rodzaj dysfunkcji seksualnych wywołanych substancjami.2 Dysfunkcje te charakteryzują się upośledzeniem różnych faz reakcji seksualnych (tab. 1).2,3
Oszacowanie rzeczywistej częstości występowania i rozpowszechnienia dysfunkcji seksualnych związanych z SSRI może być trudne. Zimmerman i wsp.4 porównali kliniczne oceny psychiatrów dotyczące pacjentów z depresją otrzymujących stałe leczenie z wynikami standaryzowanego kwestionariusza działań niepożądanych i stwierdzili, że mimo iż psychiatrzy regularnie pytali o seksualne działania niepożądane, w kwestionariuszu pacjenci zgłaszali wyższe wskaźniki prawie wszystkich dysfunkcji seksualnych. Częstość występowania dysfunkcji seksualnych wywołanych przez SSRI może być również trudna do ustalenia, ponieważ niektóre dysfunkcje seksualne często towarzyszą pierwotnemu zaburzeniu psychicznemu5 lub chorobie fizycznej. Balon6 zasugerował, że częstość występowania dysfunkcji seksualnych związanych z SSRI wynosi od 30% do 50%, chociaż inni donosili o większej częstości występowania.
Niewiele badań o wysokiej jakości skupiło się na dokładnym określeniu natury i przyczyn dysfunkcji seksualnych wywołanych leczeniem SSRI. W niniejszym artykule opisano mechanizmy, które mogą mieć zasadnicze znaczenie dla dysfunkcji seksualnej związanej z leczeniem SSRI.
Tabela 1
Dysfunkcja seksualna i cykl reakcji seksualnej
| Faza | Opis | Dysfunkcja/zaburzenie | |
|---|---|---|---|
| Pragnienie | Charakteryzowane przez fantazje seksualne i pragnienie posiadania dziecka | . fantazjami seksualnymi i chęcią uprawiania seksu | Hypoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego |
| Zaburzenie awersji seksualnej | |||
| Hypoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego spowodowane ogólnym stanem chorobowym | |||
| Dysfunkcja seksualna spowodowana używkami | |||
| Podniecenie | Subiektywne poczucie przyjemności seksualnej i towarzyszące mu zmiany fizjologiczne | Zaburzenia podniecenia seksualnego u kobiet | |
| Zaburzenia erekcji | |||
| Zaburzenia erekcji spowodowane stanem ogólnomedycznym | |||
| Dyspareunia spowodowana stanem ogólnomedycznym | |||
| Zaburzenia seksualne wywołane używkamidysfunkcja seksualna z upośledzonym pobudzeniem | |||
| Orgazm | Powstanie przyjemności seksualnej z uwolnieniem napięcia seksualnego | Zaburzenia orgazmu u kobiet | |
| Męskie zaburzenia orgazmu | |||
| Przedwczesny wytrysk | |||
| Inna dysfunkcja seksualna spowodowana ogólnym stanem chorobowym | |||
| Dysfunkcja seksualna spowodowana używkamidysfunkcja seksualna spowodowana używkami z upośledzeniem orgazmu | |||
| Rozwiązanie | Poczucie ogólnego odprężenia, dobrego samopoczucia i rozluźnienia mięśni | Dysforia postkoitalna | |
| Postkoitalny ból głowy | |||
| Źródło: References 2,3 | |||
Nie tylko serotonina
Chociaż SSRI są stosunkowo selektywne dla układu serotoninergicznego, wpływają również na inne układy neuroprzekaźników (tab. 2).7 Na przykład uważa się, że w dużych dawkach paroksetyna blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i ma istotne klinicznie działanie antycholinergiczne. Również sertralina jest silnym inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy.8 Dlatego w naszej dyskusji uwzględnimy te neuroprzekaźniki.
W swoim modelu podwójnej kontroli męskiej odpowiedzi seksualnej Bancroft i wsp.9 omawiają wzajemne oddziaływanie mechanizmów pobudzających i hamujących na poziomie ośrodkowym i obwodowym. Na przykład, opisują rolę pośrednictwa noradrenaliny w centralnym systemie pobudzenia poprzez dezynhibicję mechanizmów dopaminergicznych i możliwy mechanizm testosteronu. Wskazują również na możliwe hamowanie centralnego pobudzenia seksualnego przez mechanizmy neuropeptydergiczne i serotoninergiczne.
Dowody łączące serotoninę z dysfunkcją seksualną są niejednoznaczne, ponieważ nie ma środków wyłącznie serotoninergicznych. Leki często używane do testowania tych hipotez często wpływają na inne neuroprzekaźniki, co oznacza, że wnioski nie są specyficzne dla serotoniny. W badaniach na zwierzętach nad wpływem agonistów i antagonistów serotoniny na szczytowanie i ejakulację uzyskano niespójne wyniki.10 Różnice w roli aktywacji receptorów 5-HT1 i 5-HT2 w zachowaniach seksualnych mogą wyjaśniać niektóre z tych niespójności.8 W jednym z badań stwierdzono jednak, że farmakologiczne środki antyserotoninergiczne zwiększają pobudzenie seksualne u zwierząt laboratoryjnych,11 a odrębne badanie wykazało, że przerwanie aksonów serotoninergicznych w pęczku przyśrodkowym przodomózgowia u samców szczurów ułatwiało ejakulację.12
Monteiro i wsp.13 stwierdzili dużą częstość występowania anorgazmii u pacjentów, u których wcześniej występował orgazm, po podaniu klomipraminy, co można częściowo przypisać działaniu serotoninergicznemu leku. Skłoniło to badaczy do wysunięcia hipotezy, że ośrodkowy ton serotoninergiczny hamuje zachowania seksualne. Jednakże, w oparciu o obecne dowody, najlepiej byłoby rozważyć serotoninę jako mającą efekt modulujący10- w przeciwieństwie do całkowitego efektu hamującego na ludzkie zachowania seksualne.
W odniesieniu do układu przywspółczulnego, długo uważano, że unerwienie cholinergiczne pośredniczy we wzwodzie prącia. Jednakże, bardziej wiarygodną hipotezą może być to, że przywspółczulne przekaźnictwo cholinergiczne w najlepszym przypadku ma efekt modulujący, gdy inne neuroprzekaźniki – głównie układ adrenergiczny – są naruszone przez równoczesne interwencje farmakologiczne. Segraves10 zaproponował, że cholinergiczne nasilenie aktywności adrenergicznej może być głównie odpowiedzialne za odwrócenie wywołanej przez betanechol dysfunkcji seksualnej wywołanej przez SSRI.
Uważa się, że układ adrenergiczny odgrywa rolę we wzwodzie prącia i ejakulacji.10 Włókna adrenergiczne unerwiają nasieniowody, pęcherzyki nasienne, trójdzielny pęcherz moczowy i proksymalną cewkę moczową.14 Tkanka kurczliwa i erekcyjna prącia jest bogato unerwiona przez adrenergiczne włókna nerwowe.10 W ejakulacji pośredniczą receptory α1-adrenergiczne.10
Tabela 2
Neuroprzekaźniki, na które wpływają SSRI
.