Każdy zaangażowany w praktykę psychoterapeutyczną rozumie znaczenie dobrze napisanej notatki. Podczas gdy proces dokumentacji może okazać się żmudny i nudny, notatki te stają się kręgosłupem każdego planu leczenia. Pomagają one również chronić terapeutów przed prawnym lub etycznym atakiem zwrotnym i wykazać zgodność z przepisami federalnymi, stanowymi i ubezpieczeniowymi. Nie trzeba dodawać, że nie ma tu miejsca na pójście na skróty.

Pokryj podstawy

Dobra notatka z postępu psychoterapii musi zacząć się od bardzo szczegółowego zarysu „kto, co i kiedy”. Oto kilka dobrych przykładów dla każdego z nich:

• Kto – Jaki jest wiek, rasa, płeć, status związku i historia pracy twojego klienta? Solidne tło tutaj może zapewnić wgląd podczas fazy oceny.
• Co – Jaka jest główna skarga klienta? Jakie są objawy, które on lub ty kojarzysz z tą skargą? Zapisując te notatki, pozwól, aby słowa klienta miały tu pierwszeństwo. Z pewnością możesz stworzyć ich efektywne streszczenie, ale wiele można się nauczyć z późniejszej analizy ich doboru słów. Może on zawierać cenne wskazówki.
• Kiedy – W którym momencie zaczęła się ta skarga i kiedy różne objawy zaczęły się pojawiać? Jeśli lek został przepisany w celu rozwiązania objawów, w którym momencie lek stał się elementem leczenia? Ta sekcja będzie również obejmować bieżącą oś czasu spotkań z klientem, zalecenia kliniki dotyczące terapii i dokładne czasy, w których interwencja była zalecana. Nie tylko sprawi to, że niezwykle dokładne przypomnienie dla późniejszej oceny, ale będzie służyć do ochrony w przypadku jakichkolwiek kwestii prawnych powstają.

Zawieraj Essentials

Oprócz podstaw, upewnij się, że twoje notatki psychoterapii są kompleksowe, obejmujące wszystkie aspekty leczenia. To, co tu podajesz, nie musi być bardzo szczegółowe, ponieważ twoje osobiste notatki mogą zawierać większość twoich przemyśleń, ale muszą być wystarczająco jasne, aby każdy inny mógł łatwo zrozumieć status i postępy w leczeniu twojego klienta. Najważniejsze z nich będą zawierać:

• Wszelkie przepisane leki i monitorowanie
• Wyniki wszystkich testów klinicznych
• Typy wykorzystanego leczenia, jak również ich częstotliwość
• Podsumowanie diagnozy, objawów, Rokowanie, stan funkcjonalny i postępy w leczeniu

Jasność jest najważniejsza

Unikanie dwuznaczności lub jakiegokolwiek niepotrzebnego roztrząsania leczenia jest konieczne, zwłaszcza jeśli dzielisz się tymi notatkami. Zapisuj szczegóły leczenia i swoje oceny, aby chronić siebie poprzez uzasadnianie każdej decyzji, którą podejmujesz w sprawie klienta. Dobrze zaokrąglony opis problemu jest o wiele bardziej wartościowy niż sam problem – zamiast mówić, że klient jest zły, wyjaśnij, określając, że ma skłonność do wybuchów, płaczu lub czuje się bezradny z powodu pewnej sytuacji.

Upewnij się również, że unikasz języka, który mógłby być brany pod uwagę jako osądzający. Twoje notatki z psychoterapii nie powinny być postrzegane jako stronnicze w stosunku do jakiegokolwiek klienta i powinny zawierać jedynie twoją profesjonalną, dogłębną analizę jego obaw.

Dobre sporządzanie notatek w każdej praktyce psychoterapeutycznej zapewnia środki komunikacji, wiarygodny zapis dla przyszłych odniesień i może służyć jako tarcza, jeśli pojawią się kwestie prawne. Każda z tych rzeczy jest nieoceniona dla podtrzymania praktyki, więc jeśli chodzi o notatki, nie ma drogi na skróty.

Tworzenie notatek psychoterapeutycznych z ICANotes Behavioral Health EHR

Używanie oprogramowania EHR może pomóc w pisaniu notatek psychoterapeutycznych bez wysiłku i skutecznie. ICANotes Behavioral Health EHR zawiera szczegółowe szablony treści, aby wyeliminować konieczność ręcznego wpisywania tych notatek przez klinicystów. Zobacz naszą stronę z przykładowymi notatkami z terapii, aby zobaczyć przykłady ocen wstępnych, notatek z postępów, planów leczenia i podsumowań wypisu lub skontaktuj się z naszym zespołem pod numerem 866-847-3590, aby dowiedzieć się więcej.