Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses

W przygotowaniu do laktacji, ciąża jest czasem wyjątkowych zmian w tkance piersi. W związku z wyższym poziomem krążących hormonów dochodzi do większego rozrostu przewodowego i zrazikowego, zwiększenia unaczynienia i zmniejszenia zrębu. Zwykle skutkuje to znacznie zwiększoną gęstością piersi, co może powodować trudności w klinicznej i radiologicznej diagnostyce mas piersi związanych z ciążą i laktacją .

Zaburzenia piersi związane z ciążą definiuje się jako rozpoznanie postawione w czasie ciąży, w ciągu jednego roku po porodzie lub w czasie laktacji . Większość zaburzeń jest podobna do tych występujących u kobiet nieciężarnych, jednak istnieje szereg schorzeń unikalnych dla kobiet ciężarnych i karmiących. Choroby te prawie zawsze objawiają się wyczuwalną masą i często są źródłem dużego niepokoju dla kobiety i jej rodziny. Do głównych rozpoznań różnicowych wyczuwalnych palpacyjnie mas piersi u kobiet ciężarnych lub karmiących należą: włókniak, gruczolak laktacyjny, zapalenie gruczołu sutkowego z tworzeniem ropni lub bez, galaktocele i prawidłowa tkanka piersi ze zmianami laktacyjnymi.

Galactocele (ryc. 1) jest najczęstszą łagodną zmianą masową rozpoznawaną w okresie laktacji. Często rozwija się po zaprzestaniu karmienia piersią, kiedy dochodzi do zastoju mleka. Może to prowadzić do poszerzenia przewodu i jego niedrożności/pęknięcia, z wynaczynieniem mleka do otaczającego zrębu. Galaktocele mogą być związane z zapaleniem i martwicą. Klinicznie galaktocele pojawia się jako dobrze odgraniczona gładka masa, która często jest ruchoma .

Kliknij, aby powiększyć obraz

Rycina 1. Złożona masa torbielowata w badaniu ultrasonograficznym. Aspiracja cienkoigłowa potwierdziła galactocele.

Wyniki badania ultrasonograficznego są takie same jak w przypadku prostej lub skomplikowanej torbieli, z dobrze odgraniczoną, owalną, bezechową lub bezechową masą wykazującą wzmocnienie akustyczne w tylnej części. Wygląd w ultrasonografii i mammografii może być zmienny w zależności od zawartości tłuszczu i białka. Aspiracja galactocele jest zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna.

Włókniakomięsak (ryc. 2) jest najczęstszą łagodną litą zmianą w piersi i wynika z proliferacji zrębu śródtkankowego. Włókniaki są wrażliwe na hormony i dlatego oczekuje się, że będą rosły w czasie ciąży i karmienia piersią z powodu zwiększonego stężenia hormonów, co prowadzi do wykrycia wcześniej niezauważonego guzka .

Kliknij, aby powiększyć obraz

Ryc. 2. Hipoechogeniczna masa z dobrze odgraniczonymi brzegami. W badaniu histopatologicznym potwierdzony jako włókniak.

Wygląd ultrasonograficzny często nie różni się od włókniaka u kobiet nieciężarnych lub niemających laktacji (hipoechogeniczna, dobrze odgraniczona masa), ale może być mniej widoczny z powodu proliferacji otaczającej go izoechogenicznej tkanki gruczołowej. Niekiedy, z powodu szybkiego wzrostu, włókniaki mogą mieć złożone cechy, takie jak przestrzenie torbielowate i zwiększone unaczynienie. Zmiany te mogą również ulegać samoistnemu zawałowi. Może to skutkować bardziej podejrzanymi wynikami obrazowania, takimi jak niejednorodna echotekstura i cieniowanie w badaniu ultrasonograficznym.

Diagnostyka tkankowa jest wymagana w przypadku domniemanych włókniaków, które są samotne i wyczuwalne palpacyjnie lub wykazują nietypowe cechy w badaniu klinicznym lub obrazowaniu.

Gruczolak laktacyjny (ryc. 3) jest łagodnym guzem stromalnym, który często występuje jako wyczuwalna palpacyjnie ruchoma masa o szybkim wzroście w czasie ciąży. Ultrasonografia jest metodą obrazowania z wyboru. Wygląd gruczolaka mlecznego może być niemal identyczny jak włókniaka. W badaniu ultrasonograficznym często pojawia się jako hipoechogeniczna zmiana z dobrze odgraniczonymi lub łagodnie zrazikowanymi brzegami, równolegle do skóry (szersza niż wysoka). Jednakże, mogą być obecne cechy obrazowania sugerujące złośliwość. W takiej sytuacji należy również pobrać próbkę tkanki w celu postawienia ostatecznej diagnozy.

Kliknij, aby powiększyć obraz

Rycina 3. Lobulowana hipoechogeniczna zmiana wykazująca hiperwaskularność w kolorowym Dopplerze przepływu. Histopatologia potwierdziła gruczolaka laktacyjnego.

Połogowe zapalenie gruczołu sutkowego jest zapaleniem (ryc. 4a, b) piersi występującym w czasie ciąży, laktacji lub odstawienia dziecka od piersi. Jest ono rzadkie w czasie ciąży, ale stosunkowo częste w czasie laktacji. Ropień piersi to miejscowe nagromadzenie ropy w obrębie piersi. Często powstaje jako powikłanie zapalenia sutka, jednak szacuje się, że tylko u około 5-11% karmiących kobiet z zakaźnym zapaleniem sutka rozwinie się ropień piersi .

Kliknij, aby powiększyć obraz

Ryc. 4. (a i b). Pacjentka była 3 miesiące po porodzie i zgłosiła się z zapaleniem piersi. W badaniu ultrasonograficznym uwidoczniono gromadzenie się płynu w okolicy zaotrzewnowej z nadmiernym unaczynieniem otaczającej tkanki. Wyniki badań obrazowych potwierdziły obecność ropnia zaotoczkowego z zapaleniem wyrostka sutkowego w sąsiadującej tkance.

Kliniczna prezentacja ropnia piersi jest podobna do zapalenia wyrostka sutkowego. Objawia się on gorączką i złym samopoczuciem, ogniskowym bolesnym zapaleniem piersi oraz tkliwą palpacyjnie zmienną masą .

Pierwotnymi organizmami odpowiedzialnymi za zakażenie są gronkowce złociste, a następnie paciorkowce. Organizmy te pochodzą z nosa/gardła karmiącego niemowlęcia i dostają się przez uszkodzenie nabłonka brodawki sutkowej lub otaczającej ją otoczki. Obecność zastoju mleka jest istotna, ponieważ stanowi podłoże hodowlane dla tych bakterii .

Ultrasonografia jest wykorzystywana do badania, czy doszło do powstania ropnia, oraz do obrazowego drenażu ropnia. Złośliwość musi być wykluczona z pobieraniem próbek tkanki, jeśli stan pacjenta nie poprawia się z antybiotykoterapią .

Rak piersi związany z ciążą (PABC) odnosi się do raka piersi rozpoznanego w czasie ciąży, rok po porodzie lub w dowolnym czasie w okresie laktacji. Występuje on w około 0,3/1000 ciąż. Większość kobiet, u których zdiagnozowano PABC, ma wyczuwalny palpacyjnie guzek. Zauważono, że gdy wiek i stadium prezentacji są dopasowane do kobiet nieciężarnych, nie ma różnicy w rokowaniu dla wczesnej choroby. Kobiety w ciąży z bardziej zaawansowaną chorobą mają gorsze rokowanie w porównaniu z rakiem piersi niezwiązanym z ciążą .

Opóźnienie w rozpoznaniu można przypisać przerostowi tkanki piersi w czasie ciąży i laktacji, który może maskować objawy . Mammografia u kobiet ciężarnych i karmiących często pokazuje gęstą tkankę piersi. Z tego powodu USG jest najwłaściwszą metodą obrazowania pierwszej linii oceny i nie wiąże się z ryzykiem napromieniowania płodu .

Mimo że mammografia u kobiet w ciąży lub karmiących nie jest zalecana jako badanie pierwszej linii, jej czułość w czasie ciąży i laktacji wynosi 78-90%, a przy odpowiedniej osłonie jamy brzusznej udowodniono, że jest bezpieczna dla płodu. Radiologiczne cechy raka piersi związanego z ciążą (ryc. 5) w badaniu ultrasonograficznym są podobne do cech raka piersi niezwiązanego z ciążą i obejmują hipoechogeniczność, cieniowanie akustyczne, kanciaste brzegi, przerwanie normalnych płaszczyzn tkanki piersi i kształt „wyższy niż szeroki”. Uzyskanie próbki tkanki jest istotnym elementem diagnostyki i jest wymagane w przypadku guzków utrzymujących się w czasie ciąży i laktacji .

Kliknij, aby powiększyć obraz

Ryc. 5. Zmiana masowa z niewyraźnymi brzegami. W badaniu histopatologicznym zmiana była inwazyjnym rakiem zrazikowym w stopniu 2.

Wyczuwalna palpacyjnie masa piersi jest zawsze powodem do niepokoju i powoduje duży niepokój u pacjentek w ciąży lub karmiących. Znajomość potencjalnych rozpoznań różnicowych, a także odpowiednich dróg dochodzenia i postępowania są zatem niezbędnymi umiejętnościami dla lekarzy zajmujących się masą piersi w tej grupie kobiet.

1. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de lasHeras P, Lerma E. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics. 2007;27(Suppl 1):S101-124.
   doi pubmed
2. Robbins J, Jeffries D, Roubidoux M, Helvie M. Accuracy of diagnostic mammography and breast ultrasound during pregnancy and lactation. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(3):716-722.
   doi pubmed
3. Taylor D, Lazberger J, Ives A, Wylie E, Saunders C. Reducing delay in the diagnosis of pregnancy-associated breast cancer: how imaging can help us. J Med Imaging RadiatOncol. 2011;55(1):33-42.
   doi pubmed
4. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diagnostic dilemmas. Yonsei Med J. 2006;47(1):34-42.
   doi pubmed
5. Whang IY, Lee J, Kim KT. Galactocele as a changing axillary lump in a pregnant woman. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(4):379-382.
   doi pubmed
6. Hicks DH, Lester SC. Diagnostic Pathology: Breast. Volume 9. Salt Lake City: Amirsys, 2012.
   pubmed
7. Oh YJ, Choi SH, Chung SY, Yang I, Woo JY, Lee MJ. Spontaneously infarcted fibroadenoma mimicking breast cancer. J Ultrasound Med. 2009;28(10):1421-1423.
   pubmed
8. Brennan M, Houssami N, French J. Management of benign breast conditions. Part 2-breast lumps and lesions. AustFam Physician. 2005;34(4):253-255.
   pubmed
9. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, Hunt KK. Lactating adenoma: a diagnosis of exclusion. Breast J. 2001;7(5):354-357.
   doi pubmed
10. Dixon JM. Breast Abscess. In: UpTo Date, Basow DS, UpTo Date, Waltham, MA, 2012.
11. Ayyappan AP, Kulkarni S, Crystal P. Pregnancy-associated breast cancer: spectrum of imaging appearances. Br J Radiol. 2010;83(990):529-534.
    doi pubmed
12. Litton JK, Theriault RL, Gonzalez-Angulo AM. Breast cancer diagnosis during pregnancy. Womens Health (LondEngl). 2009;5(3):243-249.
    doi pubmed
13. Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer: a literature review. SurgClin North Am. 2007;87(2):417-430, x.
    doi pubmed

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Journal of Clinical Gynecology and Obstetrics is published by Elmer Press Inc.

.