7 Zmodyfikowana bonektomia McBride’a

John Campbell

Abstract

Modyfikowana bonektomia McBride’a jest użyteczną procedurą korekcji hallux valgus (bunion). Chociaż pierwotnie była opisana jako technika izolowana, we współczesnej praktyce jest znacznie częściej wykonywana w połączeniu z osteotomią śródstopia bliższego lub artrodezą stępowo-śródstopną. Kluczowym celem zabiegu jest korekcja nieprawidłowej anatomii i mechaniki przy jednoczesnym oszczędzeniu stawu śródstopno-paliczkowego i zachowaniu jego ruchomości. Zasady zabiegu obejmują dystalną korekcję tkanek miękkich i wyrównanie stawu śródstopno-paliczkowego haluksa wraz z resekcją eminencji przyśrodkowej. Wymaga to uwolnienia przykurczonych tkanek bocznych, w tym ścięgna przywodziciela halluksa, więzadła międzypalcowego i torebki stawowej bocznej. Usunięty zostaje wyniosłość przyśrodkowa, a imbrykacja torebki przyśrodkowej usuwa zbędne tkanki i pomaga w ustawieniu stawu. W celu zapewnienia dobrego wyniku konieczne jest zastosowanie starannej techniki operacyjnej. Obejmuje ona staranne wyważenie tkanek miękkich, unikanie nadmiernego usuwania eminencji przyśrodkowej, aby zapobiec jatrogennemu hallux varus, oraz zminimalizowanie rozcięcia torebki stawowej, aby zapobiec osteonekrozie. Dobrych wyników klinicznych można się spodziewać w przypadkach elastycznego hallux valgus z łagodną do umiarkowanej deformacją.

Słowa kluczowe: bunion, hallux valgus, bunionectomy, procedura McBride’a, dystalna korekcja tkanek miękkich

7.1 Wskazania

– Udoskonalenie oryginalnej procedury bunionectomy Silvera z 1923 roku,1 zmodyfikowanej później przez McBride’a.2-4

– Współczesna technika wywodzi się od Manna i Coughlina,5 którzy zmodernizowali metodę McBride’a i DuVriesa, włączając w to dwa nacięcia.

– Polega na korekcji nieprawidłowej anatomii i mechaniki bez niszczenia/ablacji stawu.13

– Może być stosowana samodzielnie w przypadku łagodnej do umiarkowanej koślawości haluksów i deformacji elastycznej.

– Może być stosowana w przypadku umiarkowanej do ciężkiej koślawości haluksów z deformacją elastyczną w połączeniu z osteotomią bliższej pierwszej kości śródstopia lub artrodezą pierwszej kości stępowo-śródstopnej (TMT)5-7 (rozdziały 9, 11 i 20).

7.1.1 Ocena kliniczna

– Określenie lokalizacji tkliwości.

– Ocena zakresu ruchu stawu śródstopno-paliczkowego haluksa (MTP).

– Określenie elastyczności/redukowalności stawu MTP haluksa.4

– Rozpoznanie hipermobilności pierwszego stawu TMT.

– Ocena deformacji mniejszego palca.

– Potwierdzenie nienaruszonego tętna i funkcji czuciowej stopy.

7.1.2 Ocena radiograficzna

– Zdjęcie radiologiczne obciążające stopę dotkniętą chorobą, obejmujące widok przednio-tylny, skośny i boczny.

– Określenie stopnia koślawości halluksów, w tym

deformacja zgodna versus niezgodna (podwichnięta) (ryc. 7.1).

Pomiar kąta koślawości halluksów (HVA), pierwszego/drugiego kąta śródstopia (IMA) i dystalnego kąta stawu śródstopia (DMAA).

Obecność zapalenia stawu MTP haluksów.

Ocena deformacji palucha mniejszego.

7.1.3 Opcje nieoperacyjne

– Buty na niskim obcasie, z szerokim noskiem.

– Podkładki lub wkładki z pianki lub żelu silikonowego.

Ryc. 7.1 (a) koślawość palucha koślawego i (b) koślawość palucha koślawego z podwichnięciem stawu.

– Wkładki ortopedyczne formowane na zamówienie.

– Niesteroidowe leki przeciwzapalne.

– Unikanie czynności lub obuwia, które nasilają objawy.

7.1.4 Przeciwwskazania

– Czynne zakażenie stopy.

– Ciężka choroba naczyń obwodowych.

– Choroba psychiczna, pacjent nieprzestrzegający zaleceń.

– Zgięciowa deformacja koślawości halluksów (spowodowałaby podwichnięcie lub niezgodność stawu).

– Ciężka deformacja koślawości halluksów: IMA > 14 do 15 stopni; HVA > 30 do 40 stopni.5-7

– Sztywna deformacja lub schyłkowe zapalenie stawu MTP (lepiej leczyć artrodezą).2

– Leżące u podłoża zapalne choroby stawów lub zaburzenia neurologiczne z dużym prawdopodobieństwem nawrotu deformacji, np, reumatoidalne zapalenie stawów, podagra, porażenie mózgowe, spastyczność (lepiej leczone artrodezą).

7.2 Cele zabiegu chirurgicznego

– Uwolnienie przykurczonych struktur bocznych – ścięgna przywodziciela halluksa, więzadła poprzecznego śródstopia i torebki bocznej (Ryc. 7.2).

– Usunięcie eminencji przyśrodkowej.

– Imbrykacja przyśrodkowych tkanek miękkich.

– Redukcja HVA i IMA.

– Poprawa kongruencji stawu MTP.

Fig. 7.2 Skurczone struktury boczne przyczyniające się do koślawości halluksów; poślizg boczny mięśnia zginacza haluksa (flexor hallucis brevis) zakładający się na sesamoid kości strzałkowej (bocznej); więzadło poprzeczne śródstopia między pierwszą a drugą torebką MTP; poślizgi skośne i poprzeczne mięśnia przywodziciela haluksa (adductor hallucis) zakładające się na sesamoid kości strzałkowej i torebkę MTP boczną.

7.3 Zalety procedury chirurgicznej

– Ważna technika w armamentarium chirurga stopy.

– Technicznie łatwa i łatwa do nauczenia.

– Może być wykonywana samodzielnie lub w połączeniu z proksymalnymi procedurami kostnymi w zależności od stopnia deformacji.5,7

7.4 Kluczowe zasady

7.4.1 Dorsal First Web Space Incision

– Uwolnienie ścięgna przywodziciela hallucis (spojonego).17

– Uwolnienie więzadła śródstopno-paliczkowego.

– Nacięcie więzadła podwichnięcia (śródstopno-paliczkowego).

– Nacięcie torebki bocznej.4

– Zszycie kikuta ścięgna przywodziciela do torebki bocznej/okostnej na głowie kości śródstopia,2-7można również umieścić szwy pomiędzy pierwszą i drugą torebką MTP, aby zamknąć IMA.5,7

– Nie wykonuje się już oryginalnej techniki McBride’a polegającej na sesamoidektomii strzałkowej i agresywnym uwolnieniu poślizgu bocznego ścięgna zginacza haluksa krótkiego2-4 w celu uniknięcia jatrogennego hallux varus.8

7.4.2 Nacięcie w linii pośrodkowej5,7

– Bursektomia przyśrodkowa i kapsulotomia.1-5,7

– Resekcja eminencji przyśrodkowej.1-5,7

– Redukcja i naprawa torebki.1-5,7

7.5 Przygotowanie przedoperacyjne i ułożenie pacjenta

– Zastosowanie znieczulenia ogólnego lub blokady regionalnej z sedacją dożylną. Podawane są profilaktyczne antybiotyki.

– Pacjent jest układany w pozycji leżącej na stole sali operacyjnej z zastosowaniem opaski uciskowej na udo, łydkę lub kostkę. Kończyna operowana powinna być swobodnie ruchoma, aby umożliwić dostęp do grzbietowych i przyśrodkowych aspektów stopy.

7.6 Technika operacyjna (preferowana metoda autora)

– Na początku należy zbliżyć się do grzbietowej przestrzeni między pierwszym i drugim śródstopiem. Nacięcie skóry wykonuje się centralnie w przestrzeni międzypalcowej, a następnie nożyczkami rozciąga się tkanki podskórne. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia końcowych gałęzi głębokiego nerwu okoruchowego do palucha koślawego i drugiego palca. Pomiędzy pierwszą i drugą głową śródstopia może pojawić się gruba tkanka podskórna, którą należy rozciąć na tępo. Rozwieracz laminarny jest przydatny do odwrócenia uwagi od pierwszego i drugiego śródstopia, aby zapewnić dobrą wizualizację głębokich struktur przestrzeni międzykostnej.

– Ścięgno przywodziciela haluksa jest widoczne w bocznym aspekcie torebki stawowej pierwszego MTP i ścięgna mięśnia strzałkowego. Ścięgno oprócz komponentu poprzecznego posiada również poślizg skośny. Ostre ostrze skalpela #11 jest przydatne do dokładnego uwolnienia przyczepu ścięgna do torebki stawowej bez nadmiernego uszkodzenia głębiej położonych struktur (ryc. 7.3). Po uwolnieniu przyczepu ścięgna można użyć nożyczek w kierunku proksymalnym, aby zapewnić całkowite uwolnienie ścięgna pochewki. Na zakończenie zabiegu kikut uwolnionego ścięgna przywodziciela haluksa przyszywa się do pochewki bocznej i okostnej głowy kości śródstopia jednym lub dwoma szwami wchłanialnymi 2-0, aby pomóc w korekcji varus pierwszej kości śródstopia.

– Następnie używa się nożyczek do uwolnienia zarówno powyżej, jak i głęboko więzadła poprzecznego śródstopia pomiędzy pierwszą i drugą głową kości śródstopia. Należy uważać, aby nie uszkodzić głębiej położonych struktur nerwowo-naczyniowych. Więzadło jest następnie nacinane nożyczkami w kierunku podłużnym, co zapewnia jego całkowite uwolnienie (ryc. 7.3). Ostrze skalpela #11 może być użyte do wykonania podłużnego nacięcia więzadła podkolanowego, łączącego torebkę MTP z nasadą kości strzałkowej. Należy uważać, aby nie uszkodzić powierzchni chrzęstnej kości ramiennej. Użycie podnośnika Freera w celu delikatnego otwarcia przegubu ścięgna może pozwolić na odsłonięcie i ułatwić całkowite uwolnienie skalpelem zarówno proksymalnie jak i dystalnie.

– Uwolnienie obkurczonej torebki bocznej jest następnie przeprowadzane za pomocą skalpela. W większości przypadków, w celu uwolnienia torebki, można wykonać wiele pionowych nacięć w sposób „pie crust”. Delikatna manipulacja palcem w pozycji varus może rozciągnąć włókna torebki bocznej. Pomocne jest uzyskanie co najmniej 10-15 stopni koślawości palucha, aby zapewnić dobre uwolnienie. W przypadkach z ciężkim przykurczem bocznym może być konieczne bardziej formalne pionowe nacięcie torebki bocznej w celu zminimalizowania ryzyka nawrotu.

– Przyśrodkowe środkowe podłużne nacięcie jest wykonane nad stawem MTP haluksa. Płaty grzbietowy i podporowy są ostrożnie podnoszone, aby umożliwić pełny dostęp i odsłonięcie torebki stawowej, z zachowaniem ostrożności w celu uniknięcia uszkodzenia nerwu skórnego grzbietowego halluksa. Usunięcie bursy przyśrodkowej jest wykonywane za pomocą nożyczek. Opisano kilka różnych nacięć kapsulotomii (ryc. 7.4). Autor preferuje kapsulotomię w kształcie litery L, z pionowym końcem na poziomie linii stawowej i poziomym końcem wzdłuż grzbietowego brzegu głowy kości śródstopia (ryc. 7.4a). Pozostawia to proksymalne włókna kapsulotomii przymocowane w pobliżu szyjki i trzonu pierwszej kości śródstopia. Płat ten jest ostrożnie podnoszony z eminencji przyśrodkowej na całej grubości. Ważne jest, aby przedłużyć kończynę pionową do nasady kości piszczelowej, aby zapewnić odpowiednie uwolnienie i późniejszą korekcję, unikając jednocześnie uszkodzenia nerwu podkolanowego do haluksów w płacie podkolanowym.

Jedna z alternatywnych metod nacięcia kapsuli polega na wykonaniu podłużnej kapsulotomii przyśrodkowej w linii środkowej (Ryc. 7.4b). Płaty grzbietowy i podporowy są ostrożnie unoszone z eminencji przyśrodkowej; po zakończeniu zabiegu z płata podporowego można usunąć mały klin lub fragment torebki w kształcie litery V, co pozwala na zamknięcie z boku na bok. Inną alternatywą jest nacięcie pochewki w kształcie litery V, Y lub szewronu (ryc. 7.4c), co pozwala na przesunięcie i zrośnięcie w czasie zamykania w celu skorygowania pozycji palca.

– Resekcja eminencji przyśrodkowej może być wykonana przy użyciu piły elektrycznej lub dłuta, w zależności od preferencji chirurga. Zazwyczaj wykonuje się ją po wykonaniu osteotomii śródstopia bliższego lub pierwszej artrodezy TMT. Resekcja eminencji przyśrodkowej jest ustawiana równolegle do przyśrodkowej granicy stopy. Aby uniknąć nadmiernej resekcji kości i możliwości wystąpienia jatrogennego hallux varus, autor preferuje rozpoczęcie cięcia piłą lub dłutem 1 mm przyśrodkowo do rowka strzałkowego na głowie śródstopia z punktem wyjścia na szyjce śródstopia równo z kością diaphysealną (ryc. 7.5). Powierzchnia kostna może być wygładzona z wszelkich ostrych krawędzi za pomocą gąbki synowialnej lub małego tarnika kostnego.

– Haluks może być zredukowany do zgodnej pozycji na głowie śródstopia i sprawdzony pod fluoroskopią. Zbędna tkanka przyśrodkowej kapsulotomii może zostać wycięta ostrym ostrzem skalpela. Kapsulotomia jest następnie zamykana w sposób boczny z wieloma szwami typu ósemka przy użyciu szwu wchłanialnego 2-0 w celu zrównoważenia tkanek miękkich i utrzymania redukcji stawu (ryc. 7.6).

.