Uraz jest częstą przyczyną rozerwania błony maziowej. Zwykle dotyczy to mechanizmu, który powoduje opór siły przy zginaniu biodra (np. uderzenie podczas kopania lub biegu).

Dysplazja stawu biodrowego i wiotkość torebki stawowej są związane z rozerwaniem warg sromowych, prawdopodobnie poprzez narażenie błony maziowej na działanie nieprawidłowych sił.

Zaburzenia w obrębie stawu pęcinowego są również związane z rozerwaniem warg sromowych. Ważne jest, aby odróżnić „anatomię uszkodzenia stawu udowo-pachwinowego” – czyli anatomiczne morfologiczne odchylenie od normy – od klinicznego zespołu uszkodzenia stawu udowo-pachwinowego, który jest połączeniem charakterystycznej anatomii i objawów klinicznych. Wiele osób ma anatomię impingement femoroacetabular bez objawów.

Anatomia impingement femoroacetabular jest szeroko definiowana przez kostny przerost kości udowej w miejscu połączenia głowy kości udowej z szyjką, określany jako „Cam impingement” (rysunek 3), lub przerost obręczy panewki, określany jako „Pincer impingement” (rysunek 4). Zarówno Cam, jak i Pincer impingement mogą występować jednocześnie.

Cam impingement charakteryzuje się niesferyczną głową kości udowej i zmniejszonym przesunięciem głowy w stosunku do szyjki. Podczas zgięcia stawu biodrowego, asferyczna głowa kości udowej może wejść w kontakt, który powoduje przecięcie chrząstki panewki i błony maziowej. Uszkodzenie błony maziowej w deformacji Cam występuje najczęściej przednio-tylnie, w strefie przejściowej, gdzie błona maziowa łączy się z chrząstką hialinową.

Pincer impingement jest spowodowany przerostem panewki i „nadmiernym pokryciem” kości udowej. Nieprawidłowy kontakt pomiędzy przerośniętym brzegiem panewki a połączeniem głowa-szyja kości udowej prowadzi do rozerwania błony maziowej. Rozdarcia błony maziowej związane z pincerem występują najczęściej w przednio-górnym kwadrancie błony maziowej, choć można również znaleźć tzw. zmianę chrzęstną contrecoup w tylno-dolnej części panewki.

Patient Presentation

Pacjenci z rozdarciem błony maziowej mogą zgłaszać się z bólem biodra i mogą również zauważać klikanie, blokowanie i przeskakiwanie. U prawie wszystkich pacjentów ból jest zlokalizowany w przedniej części biodra lub w pachwinie.

Pacjenci mogą wykonać „znak C” – chwytając ręką chore biodro, wskazując na ból zarówno przedniej, jak i tylnej części biodra (Rycina 5).

W badaniu fizykalnym zgięcie, przywodzenie i rotacja wewnętrzna (rysunek 6) mogą wywołać objawy rozerwania przednio-tylnego, podczas gdy przywodzenie i rotacja zewnętrzna (rysunek 7) mają tendencję do wywoływania bólu u osób z tylnym rozerwaniem warg sromowych.

Testy te wykonuje się, gdy pacjent leży na wznak, a biodro i kolano są zgięte do 90 stopni.

Zakres ruchu biodra może być ograniczony, szczególnie w rotacji, ale nie jest to wynik specyficzny.

Dowody obiektywne

MRI jest najczulszą metodą obrazowania i badaniem z wyboru w celu oceny uszkodzeń chrzęstnych lub labralnych (Rycina 8).

Niemniej jednak, MRI może przeoczyć klinicznie istotne wyniki. MRI arthrogram (MRI z materiałem kontrastowym wstrzykiwanym do stawu) jest badaniem z wyboru w celu identyfikacji rozerwania warg sromowych.

CT skanowanie pomaga lepiej scharakteryzować deformacje kostne w impingement femoroacetabular i pomaga w planowaniu chirurgicznym.

Większość pacjentów z rozerwaniem warg sromowych (85% lub więcej) ma pewne nieprawidłowości radiograficzne. Oznacza to, że łzy wargowe rzadko występują w biodrach o prawidłowej anatomii kostnej. Tak więc, chociaż normalność nie wyklucza diagnozy, czyni ją mniej prawdopodobną.

(Należy zauważyć, że stwierdzenie, iż większość pacjentów z rozerwaniem błony maziowej ma jakieś nieprawidłowości radiograficzne nie oznacza, że te nieprawidłowości są przyczyną rozerwania. Z jednej strony, może być wiele osób z tymi nieprawidłowościami, które nie mają rozerwania. Inna możliwość jest taka, że to nieprawidłowość radiograficzna, np. przerost kości, jest spowodowana rozerwaniem błony maziowej, a nie odwrotnie.)

Wstępna ocena radiograficzna pacjentów z objawami wskazującymi na impingement udowo-pachwinowy lub patologię błony maziowej powinna obejmować przednie tylne zdjęcie miednicy i boczne zdjęcie biodra. Frog leg lub cross table lateral mogą być również użyte. Jednakże, 45-stopniowe zdjęcie boczne Dunn (biodro zgięte do 45 stopni i odchylone o 20 stopni) zapewnia najbardziej odkrywczy widok potencjalnego zniekształcenia impingementu udowo-panewkowego.

Wielokrotne badania koncentrujące się na danych dotyczących częstości występowania impingementu udowo-panewkowego wykazały, że 24-50% bezobjawowych pacjentów ma radiograficzne objawy impingementu udowo-panewkowego. Dane te podkreślają znaczenie klinicznej korelacji badań obrazowych podczas oceny pacjenta, który może mieć impingement udowo-panewkowy.

W Cam impingement, kąt alfa jest powszechnie stosowaną ilościową miarą deformacji. Kąt ten określa się poprzez umieszczenie okręgu nad głową kości udowej z linią biegnącą od środka okręgu do środka szyjki kości udowej i kolejną linią biegnącą od środka okręgu do pierwszego punktu połączenia głowy z szyjką (ryc. 9 i 10).

Im większy kąt między tymi dwiema liniami, tym większa i bardziej dotkliwa zmiana cam. Nie ma jednak dokładnej wartości kryterialnej dla kąta alfa, która definiuje patologiczną nieprawidłowość i (co ciekawe) oryginalna praca w Clinical Orthopaedics and Related Research opisująca impingement femoroacetabular nie wspomina o kącie alfa.

Kąty alfa są najdokładniejsze, gdy uzyskuje się je na specjalnych skanach MRI, które kontrolują rotację biodra.

Radiogramy w przypadku impingementu typu Pincera ujawniają nadmierne objęcie panewki na filmie AP miednicy. Może również występować retrowersja szyjki kości udowej.

Klasycznym objawem uszkodzenia typu Pincera spowodowanego retrowersją panewki jest objaw krzyżowy, w którym przedni brzeg panewki przecina linię tylnego aspektu brzegu przed bocznym aspektem panewki

Kąt krawędzi środkowej jest innym pomiarem stosowanym do oceny nadmiernego pokrycia panewki prowadzącego do uszkodzenia typu Pincera.

Epidemiologia

Rozerwania panewki występują najczęściej u pacjentów z dysplazją panewki.

Zmiany anatomiczne typu Pincer impingement są częściej obserwowane u młodych mężczyzn. Zmiany typu Pincer są częściej obserwowane u kobiet w średnim wieku.

Najczęstszym podtypem impingement femoroacetabular jest kombinowany, lub komponent zarówno Cam i Pincer impingement.

Nie trzeba dodawać, że wszystkie miary anatomiczne, w tym okrągłość bliższego końca kości udowej i ilość przedniego pokrycia panewki leżą na kontinuum, bez idealnego kryterium oddzielającego normę od nieprawidłowości. Przy wystarczająco luźnej definicji, prawie wszyscy ludzie mają pewien stopień anatomii impingementu udowo-pachwinowego.

Diagnoza różnicowa

Istnieją liczne patologie, które mogą prowadzić do bólu w biodrze lub pachwinie. Pozastawowe uszkodzenia mięśni i ścięgien są najczęstszym źródłem bólu biodra i pachwiny u młodych, aktywnych dorosłych. Dlatego też należy brać pod uwagę naciągnięcia mięśni i tendinopatie.

Złamanie biodra może dawać objawy przypominające mechaniczny ból biodra obserwowany w przypadku impingementu udowo-pachwinowego lub łzawienia wargowego. Bursitis, szczególnie iliopectineal bursitis, produkuje ból pachwiny i zwiększony ból przy zginaniu biodra.

Neuropatie powinny być również włączone do diagnostyki różnicowej bólu biodra/ pachwiny. While obturator or ilioinguinal nerve entrapments may cause discomfort in the groin, these conditions often are associated with paresthesias or neurologic symptoms.

Stress fractures of the femoral neck and pubic rami must also be considered in patients presenting with hip/groin pain especially in thin long-distance runners.

Osteitis pubis (zapalenie spojenia łonowego) i naciągnięcia mięśni pachwiny (znane również jako atletyczna pubalgia lub „przepuklina sportowa”) mogą powodować ból biodra podobny do tego, który występuje w przypadku rozerwania błony maziowej.

Zmiana zwyrodnieniowa stawu biodrowego może powodować ból pachwiny, szczególnie u starszych pacjentów.

Czerwone flagi

Złamanie szyjki kości udowej może być źródłem zgłaszanych dolegliwości i nie należy go przeoczyć. Ból, który jest związany z aktywnością i nie zmienia się pod wpływem pozycji stawu biodrowego, powinien zwiększyć podejrzenie tego rozpoznania, szczególnie u pacjentów z grupy ryzyka złamań naprężeniowych.

Opcje leczenia i wyniki

Leczenie nieoperacyjne, koncentrujące się na odpoczynku, przeciwzapalnych lekach przeciwbólowych i fizykoterapii, powinno być początkowym postępowaniem u większości pacjentów z rozerwaniem błony maziowej. Chociaż nie zdefiniowano uniwersalnego schematu fizykoterapii, plany rehabilitacji skupiające się na sile i mobilności biodra w połączeniu z postawą i siłą rdzenia są intuicyjnie atrakcyjne.

Można rozważyć śródstawowe wstrzyknięcia do stawu biodrowego, ale ich skuteczność nie została udowodniona. Brak odpowiedzi na zastrzyk przedoperacyjny jest czynnikiem prognostycznym złych krótkoterminowych wyników chirurgicznych.

Operacyjne leczenie rozerwania błony maziowej może obejmować resekcję błony maziowej, refiksację lub rekonstrukcję tkanek miękkich. Jednakże badania wykazały, że ponowna fiksacja labralu daje lepsze wyniki i zmniejsza degenerację chrząstki w porównaniu z resekcją.

Ze względu na dużą częstość występowania morfologii impingementu udowo-pachwinowego u pacjentów bezobjawowych, sugerowanie, że jakiekolwiek leczenie powinno być stosowane w imię zmiany ryzyka zapalenia stawów w późniejszym okresie życia jest w najlepszym razie spekulacją. Bardziej rozsądne może być zajęcie się deformacjami kostnymi w przebiegu impingement femoroacetabular impingement, gdy podejmowane jest leczenie operacyjne w celu naprawy błony maziowej: można wybrać osteoplastykę deformacji Cam lub resekcję zmiany Pincera.

Faktory ryzyka i zapobieganie

Dysplazja stawu biodrowego jest najczęstszą przyczyną/czynnikiem ryzyka rozwoju rozerwania błony maziowej.

Według klasycznego raportu na temat impingement femoroacetabular, „pacjenci z prawidłową lub prawie prawidłową budową anatomiczną biodra doświadczają impingement w wyniku poddawania biodra nadmiernemu i ponadfizjologicznemu ROM.”

Historia ześlizgnięcia się nasady może prowadzić do retrowersji szyjki kości udowej i stawiać pacjentów w grupie ryzyka dla Cam impingement. Podobnie, protruzja panewki i coxa profunda predysponują pacjentów do Pincer impingement.

.