W tym raporcie chirurdzy ortopedzi z San Antonio Orthopaedic Group w San Antonio w Teksasie dokonują przeglądu najnowszych badań dotyczących naderwania ścięgna mięśnia podłopatkowego. Przedstawiają podstawy anatomii, etiologii (przyczyny), diagnostyki i leczenia tego schorzenia. Uwzględniono zarówno leczenie zachowawcze (nieoperacyjne), jak i chirurgiczne.

Mięsień podłopatkowy jest jednym z czterech mięśni i ścięgien otaczających ramię, zwanych mankietem rotatorów. Naderwania mankietu rotatorów (RCT) zwykle dotyczą ścięgien podspinacza lub nadgrzebieniowego. Jednak chirurdzy zaczynają dostrzegać więcej przypadków naderwania mięśnia podłopatkowego u aktywnych seniorów.

Mięsień podłopatkowy obraca ramię do wewnątrz (rotacja wewnętrzna). Stabilizuje on bark i pomaga zapobiegać zwichnięciom przednim (do przodu). Ostatnie badania wykazały, że mięsień podłopatkowy współpracuje z mięśniem podłopatkowym w celu uzyskania płynnej artrokinetyki (ruchu stawu).

Opublikowano pierwsze badanie EMG dotyczące dynamicznej funkcji mięśnia podłopatkowego. Poza działaniem jako rotator wewnętrzny, okazuje się, że mięsień podłopatkowy pomaga również w abdukcji ramienia (odsuwaniu go od ciała). Funkcjonuje on jako stabilizator barku podczas tego ruchu, jak również podczas rotacji wewnętrznej.

Dzięki dzisiejszej nowej technologii naukowcy odkryli również koncepcję zwaną śladem ścięgna. Odnosi się to do kształtu ścięgna, które wstawia się lub łączy z kością. Kształt, szerokość i rozmiar ścięgna mięśnia podłopatkowego zostały teraz zmapowane.

Ślad ścięgna mięśnia podłopatkowego ma kształt zbliżony do zarysu stanu Nevada. Ma on kształt trapezu z szerszym obszarem na szczycie. Wiedza na temat umiejscowienia łzy w obrębie śladu pomaga ukierunkować leczenie.

Ale łzy mięśnia podłopatkowego mogą występować samodzielnie, zwykle rozwijają się, gdy uszkodzone są inne ścięgna w mankiecie rotatorów. Urazy i procesy zwyrodnieniowe to dwie najczęstsze przyczyny naderwania mięśnia podłopatkowego. W przypadku urazu bardziej prawdopodobne jest wystąpienie izolowanego naderwania mięśnia podłopatkowego. Młodsi pacjenci, a zwłaszcza mężczyźni są narażeni na ten rodzaj urazu mięśnia podłopatkowego.

Procesy zwyrodnieniowe są bardziej powszechne u starszych dorosłych. Na przykład, wraz z wiekiem wzrasta prawdopodobieństwo naprężenia ścięgna podłopatkowego (miejsca, w którym znajduje się ścięgno podłopatkowe) w wyniku niewydolności innych ścięgien mankietu rotatorów.

W związku z zaburzeniami zwyrodnieniowymi ścięgna podłopatkowego związanymi z wiekiem opisano efekt wyżymaczki. Odnosi się to do efektu impingement (szczypania), który może spowodować rozerwanie włókien podłopatkowych. Stan ten nazywany jest traumatycznym uszkodzeniem włókien podłopatkowych (TUFF). Ponieważ mięsień podłopatkowy przechodzi pod wyrostkiem rylcowatym, zostaje uciśnięty lub ściśnięty.

Wyrostek rylcowaty jest małą, palczastą strukturą na górnej, zewnętrznej części łopatki. Kieruje się do przodu po przekątnej i współpracuje z wyrostkiem barkowym (zakrzywiona kość na szczycie łopatki) w celu stabilizacji stawu barkowego. Ze względu na kształt wyrostka rylcowatego i sposób, w jaki przebiega pod nim ścięgno mięśnia podłopatkowego, może ono zostać zwinięte i wykręcone jak mokry ręcznik. To właśnie oznacza efekt wyżymaczki.

W celu postawienia dokładnej diagnozy, chirurg musi dokładnie zbadać bark. Wzorce bólu i utraty ruchu pomagają ukierunkować proces diagnostyczny. Opracowywane i testowane są nowe testy kliniczne. Stare testy (lift off, Napoleon, belly press) nie są tak dokładne jak kiedyś sądziliśmy. W rzeczywistości, dla małych lub częściowych grubości łez podłopatkowych, testy te są bardzo niedokładne.

Oznaczenie „brzuch-off” jest bardzo czułe dla wszystkich rozmiarów łez podłopatkowych. Przy wewnętrznie zrotowanym ramieniu i dłoni opartej o brzuch, pacjent próbuje podnieść dłoń z dala od brzucha, podczas gdy badający opiera się temu ruchowi. Niezdolność do odsunięcia ręki od brzucha jest oznaką, że mięsień podłopatkowy nie funkcjonuje prawidłowo. Test wymaga jednak, aby pacjent używał mięśni rotatorów zewnętrznych. Jeśli są one rozerwane w masywnym mankiecie rotatorów, test nie może być stosowany.

Nowy test zwany testem uścisku niedźwiedzia może być odpowiedzią. W tym teście pacjent kładzie dłoń z uszkodzonym barkiem na swoim przeciwległym barku. Palce są wyprostowane i skierowane do tyłu. Przedramię i łokieć są uniesione do góry (czubek łokcia jest skierowany do przodu).

Badacz próbuje odciągnąć rękę pacjenta w górę i od barku. Pacjent stara się utrzymać rękę na ramieniu. Przy normalnym, silnym mięśniu łopatkowym pacjent powinien być w stanie utrzymać rękę w dole. W przypadku naderwania mięśnia podłopatkowego, badający będzie w stanie z łatwością podnieść rękę pacjenta z barku. W porównaniu z innymi testami na naderwanie mięśnia podłopatkowego, uścisk niedźwiedzia jest najbardziej dokładny. Ale potrzeba więcej badań, aby potwierdzić zastosowanie tego testu w przypadku łez częściowych i pełnych.

W międzyczasie podjęto wysiłki badawcze w celu przyjrzenia się przedoperacyjnym badaniom obrazowym jako narzędziom diagnostycznym. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie okazały się zbyt skuteczne w identyfikacji rozerwania mięśnia podłopatkowego. Badanie artroskopowe nadal pozostaje najbardziej czułym i wiarygodnym testem. Jest ono bardziej inwazyjne, zwłaszcza w przypadku pacjentów, u których nie doszło do rozerwania mankietu rotatorów. Jest to jednak pierwszy krok w leczeniu rozerwania mankietu rotatorów. Tak więc, jeśli wywiad i badanie kliniczne pacjenta wskazują na rozerwanie mięśnia podłopatkowego, zaleca się wykonanie badania artroskopowego.

Jeśli zostanie potwierdzona diagnoza, że doszło do rozerwania mięśnia podłopatkowego, należy podjąć decyzję o najskuteczniejszym leczeniu. Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) jest możliwe, ale tylko w przypadku kilku, wybranych pacjentów. Zazwyczaj pacjenci ci albo nie chcą operacji, albo są zbyt niestabilni medycznie, aby poddać się jakiemukolwiek zabiegowi.

Większość osób z naderwanym ścięgnem mięśnia podłopatkowego wymaga operacji, aby uzyskać dobry wynik. Procedura może być wykonana z otwartym nacięciem lub artroskopowo przez kilka portali (małe otwory do nakłuwania).

Chirurg może stwierdzić, że rozdarcie jest niemożliwe do naprawy. Zazwyczaj jednak ścięgno jest zaszywane z powrotem na swoim miejscu. W miarę możliwości przywracany jest naturalny ślad stopy. Stosując metodę artroskopową, chirurg może sprawdzić, czy nie doszło do rozerwania ścięgna pod powierzchnią (traumatic undersurface fiber failure lub TUFF). Bez tego badania artroskopowego wiele łez podpowierzchniowych zostałoby przeoczonych.

Szczegółowo opisano i omówiono specyficzne rodzaje i zastosowanie artroskopów oraz lokalizację portali. Autorzy dostarczają zarówno rysunki liniowe, jak i zdjęcia artroskopowe, aby pomóc chirurgowi w zrozumieniu artroskopowego leczenia tego schorzenia. Specyficzne techniki chirurgiczne (np. przygotowanie łożyska kostnego, umieszczenie kotwicy, przejście szwów, wiązanie węzłów) są przedstawione krok po kroku.

Po operacji następuje program rehabilitacyjny z prawidłowym ustawieniem ramienia i ograniczoną rotacją zewnętrzną przez pierwsze sześć tygodni. Gdy temblak nie jest już potrzebny, dozwolony jest aktywny ruch i ograniczone rozciąganie. Fizykoterapeuta prowadzi pacjenta przez proces rehabilitacji, przechodząc w odpowiednim czasie do programu wzmacniającego i agresywnego rozciągania.

Stephen S. Burkhart, and Eloy Ochoa, Jr. Subscapularis Tendon Tears: Diagnostyka i strategie leczenia. W Current Orthopaedic Practice. September/October 2008. Vol. 19. No. 5. Pp. 542-547.