Written by: Richard E. Kinard, M.D.
Złamania miednicy, znane również jako złamania niewydolności, są powszechnymi złamaniami osteoporotycznymi miednicy i są często przeoczone lub źle zdiagnozowane. Najczęstsze z tych złamań miednicy dotyczy kości krzyżowej, znane jako złamanie niewydolności kości krzyżowej. Chociaż inne części miednicy mogą cierpieć z powodu podobnych złamań, ten artykuł opisuje objawy, diagnozę i dostępne metody leczenia złamań niewydolności kości krzyżowej.
Problem
W złamaniu niewydolności kości krzyżowej, kość jest osłabiona, zwykle z powodu osteoporozy, do tego stopnia, że ustępuje tylko przy ciężarze ciała lub minimalnym urazie. Złamania niewydolności kości krzyżowej istnieją od tak dawna jak osteoporoza, ale poświęca się im mniej uwagi niż złamaniom kręgosłupa i biodra. W rzeczywistości, stan ten został po raz pierwszy opisany w literaturze w 1982 roku.(1) Jednym z powodów, dla których nie rozpoznano tego schorzenia są niespecyficzne, ale czasami ciężkie objawy. Objawy pokrywają się z objawami innych schorzeń dolnego odcinka kręgosłupa, takich jak przepuklina dysku, zapalenie stawu twarzoczaszki i złamania kompresyjne.Na przykład: Kiedy starszy pacjent zgłasza się na izbę przyjęć, pierwszym badaniem zlecanym zwykle przez lekarza izby przyjęć jest zdjęcie rentgenowskie. Podczas badania w kierunku złamania kości krzyżowej, zdjęcie rentgenowskie prawie zawsze będzie w normie. Ponieważ wynik badania RTG jest „negatywny”, pacjent jest często odsyłany do domu lub nawet zatrzymywany w szpitalu z ciągłym bólem i bez diagnozy.
Innym powodem niedawnego uznania złamań niewydolności kości krzyżowej za rozpoznanie jest fakt, że zaawansowane badania obrazowe, takie jak MRI, CT i skanowanie kości nie zostały wprowadzone do lat 70-tych i 80-tych. Jedno z tych trzech zaawansowanych badań obrazowych jest potrzebne do dokładnego postawienia diagnozy.
Diagnostyka
Złamania niewydolności kości krzyżowej są trudne do zdiagnozowania. W przypadku, gdy wcześniej aktywny pacjent w podeszłym wieku, częściej kobieta, zgłasza się z nowym, silnym bólem w jednym lub obu pośladkach i nie jest w stanie się poruszać, należy uznać, że pacjent ma złamanie niewydolności krzyżowej, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej. Objawy często pojawiają się podstępnie, bez znanego zdarzenia. W innych przypadkach objawy pojawiają się po niewielkim upadku na pośladek, po zejściu z krawężnika lub po zbyt ciężkim siedzeniu. Ból może promieniować do pachwiny lub w dół tylnej części nogi.
Najlepszym badaniem pozwalającym zdiagnozować złamanie niewydolności krzyżowej jest rezonans magnetyczny. Często jednak zleca się rutynowe badanie MRI odcinka lędźwiowego, które obejmuje tylko niewielką górną część kości krzyżowej. Jeśli pacjent nie może mieć wykonanego rezonansu magnetycznego, drugim najlepszym badaniem pozwalającym na rozpoznanie złamania jest tomografia komputerowa. Nawet w przypadku badania CT, złamanie kości krzyżowej może być bardzo subtelne i często przeoczone, chyba że radiolog ma wysoki wskaźnik podejrzeń. Innym badaniem pozwalającym na rozpoznanie złamania kości krzyżowej jest radionuklidowe badanie kości. Radionuklidowe obrazowanie kości jest czułe w przypadku tych złamań, ale niestety nie pokazuje rzeczywistego złamania, a jedynie nieprawidłową aktywność kości lub „gorący punkt”.”
Leczenie zachowawcze
Leczenie zachowawcze, które zwykle rozpoczyna się w momencie postawienia wstępnej diagnozy, było jedynym sposobem leczenia jeszcze 10 lat temu. Nie jest ono jednak pozbawione ryzyka. Ponieważ wiąże się ono z odpoczynkiem w łóżku, częściowym dźwiganiem ciężarów i przyjmowaniem leków przeciwbólowych, istnieje ryzyko zakrzepicy żył głębokich (tworzenie się skrzepu krwi w żyle głębokiej), zatorowości płucnej (zablokowanie jednej lub więcej tętnic w płucach), zmniejszenia siły mięśni, zapalenia płuc i depresji. Leki przeciwbólowe mogą powodować znaczne zaparcia w tej populacji pacjentów. Starsi pacjenci tracą 10 procent masy mięśniowej na każdy tydzień odpoczynku w łóżku. Depresja psychiczna może być znaczna, jeśli unieruchomienie przedłuża się u wcześniej niezależnej osoby.
Sakroplastyka
Sakroplastyka jako metoda leczenia złamań niewydolności kości krzyżowej została po raz pierwszy opisana w 2002 roku.(2) Procedura ta jest rozszerzeniem wertebroplastyki i kyfoplastyki, które zyskały akceptację jako metody leczenia złamań kompresyjnych kręgów. Wstrzykiwanie cementu kostnego do złamań kompresyjnych kręgów powstało we Francji w 1987 roku(3,4), ale w Stanach Zjednoczonych zostało spopularyzowane dopiero w latach 90.(5) Sacroplastyka pozostawała w tyle pod względem popularności z kilku powodów. Jednym z nich jest fakt, że złamania niewydolności krzyżowej były rzadziej rozpoznawane i uważano je za złamania ścinające w przeciwieństwie do kompresyjnych. Drugim powodem jest fakt, że technika sakroplastyki jest bardziej wymagająca technicznie ze względu na skomplikowany kształt kości krzyżowej.
Sakroplastyka jest wykonywana jako procedura ambulatoryjna z minimalną lub żadną sedacją. Przy użyciu znieczulenia miejscowego, igła jest umieszczana w największej części kości krzyżowej zwanej sacral ala. Zabieg ten może być wykonywany pod kontrolą fluoroskopii lub tomografii komputerowej; obie metody mają swoje zalety. Po umieszczeniu igły w odpowiednim miejscu, miesza się polimetakrylan metylu (PMMA – cement kostny) i powoli wstrzykuje się go w złamane miejsce. Cement twardnieje w ciągu godziny. Przez godzinę po zabiegu pacjent leży w pozycji leżącej lub leżącej na boku. Po upływie godziny pacjent może chodzić, zwykle z dużo mniejszym bólem niż przed zabiegiem.
Powikłania, które są bardzo mało prawdopodobne, obejmują możliwość krwawienia lub infekcji, jak w przypadku każdej innej procedury inwazyjnej. Istnieje również bardzo mała szansa, że cement może wyciec z właściwego, złamanego obszaru do żyły lub kanału nerwowego.
Opieka po zabiegu jest minimalna. Prowadzenie samochodu w dniu zabiegu nie jest dozwolone ze względu na możliwe użycie środków uspokajających. Normalna aktywność z zachowaniem rutynowych środków ostrożności związanych z osteoporozą może być wznowiona następnego dnia. Jeśli leczenie lub diagnoza zostały opóźnione o więcej niż kilka tygodni, lub jeśli pacjent jest osłabiony, może być konieczna fizykoterapia i/lub rehabilitacja w celu nabrania sił i odzyskania mobilności.
Richard E. Kinard jest certyfikowany w dziedzinie radiologii diagnostycznej. Dr Kinard specjalizuje się w Sacroplastyce, Kyphoplastyce oraz diagnostycznych i terapeutycznych zabiegach iniekcyjnych kręgosłupa i stawów. Uczęszczał do szkoły medycznej na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Chapel Hill i ukończył szkolenie w zakresie rezydentury w David Grant USAF Medical Center w Travis Air Force Base w Kalifornii. Dr Kinard jest aktywnym członkiem American College of Radiology, Radiological Society of North America, North American Spine Society i International Spinal Intervention Society.
1. Lourie H. Spontaniczne osteoporotyczne złamanie kości krzyżowej: An unrecognized syndrome of the elderly. JAMA. 1982;1982(248(6)):715-7.
2. Garant M. Sacroplastyka: nowa metoda leczenia złamania kości krzyżowej. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2002;13(12):1265-
3. Galibert PD, H.; Rosat, P.; Le Gars, D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie. 1987;1987(33(2)):166-8.
4. Peters KR, Guiot BH, Martin PA, Fessler RG. Vertebroplasty for osteoporotic compression fractures: current practice and evolving techniques. Neurosurgery. 2002;51(5 Suppl):S96-103. Epub 2002/09/18. PubMed PMID: 12234436.
5. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects. AJNR American journal of neuroradiology. 1997;18(10):1897-904. Epub 1997/12/24. PubMed PMID: 9403451.
.